1、 年 月第 卷第 期成都中医药大学学报，.，.青苓汤加减论治慢性支气管炎寒性咳嗽杨静，杨周赟（四川省中医药高等专科学校，四川 绵阳）【摘 要】慢性支气管炎寒性咳嗽与肺脏的关系最为密切，但五脏六腑皆令人咳嗽，非独肺也。笔者从中医整体观角度出发，探讨慢性支气管炎寒性咳嗽的发病机理，认为慢性支气管炎寒性咳嗽的病因病机为风寒外束，肺脾肾失调，三焦气化失常，痰浊内停。本文通过解析青苓汤的药物组成，探讨具备解表散寒、温中化痰、温肾化饮及通利三焦功效的青苓汤治疗慢性支气管炎寒性咳嗽的理论依据，例举青苓汤加减治疗慢性支气管炎寒性咳嗽的临床病案，以期为中医药治疗慢性支气管炎寒性咳嗽提供一定的参考。【关键词】青苓
2、汤；慢性支气管炎；咳嗽；脏腑；三焦【中图分类号】；.；.【文献标识码】【文章编号】（）【编码】.【引文格式】杨静，杨周赟.青苓汤加减论治慢性支气管炎寒性咳嗽.成都中医药大学学报，（）：.【开放科学（资源服务）标识码（）】【基金项目】四川中医药文化传承与研究中心项目（）【第一作者】杨静，女，年生；硕士，副教授；：.【通信作者】杨周赟，女，年生；学士，讲师；：.慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咯痰为主要症状或伴有喘息及反复发作性的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、慢性肺源性心脏病。慢性支气管炎是我国十分常见、严重危害人
3、民健康的疾病。现代医学认为慢性支气管炎的发病原因较为复杂，与吸烟、感染以及环境因素有关，临床主要采取控制感染、镇咳、祛痰、平喘等方法进行治疗。中医并无慢性支气管炎的病名，多在咳嗽、喘病、哮病以及痰饮病等范围内加以讨论。临床分型论治繁多，但总以寒热为纲。慢性支气管炎寒性咳嗽患者表现为经年喘咳、气紧、胸闷、咳吐清稀的泡沫痰；苔白水滑、舌质淡胖尖边齿痕；其病机为寒饮壅肺，脾肾亏虚，三焦气滞津郁；病程较长，治疗较为困难。小青龙汤选自 伤寒论，是主治外感风寒，兼体内宿有寒饮，停蓄于肺的代表方剂。五苓散选自 伤寒论，是治疗膀胱气化失司，水蓄三焦致口渴的代表方剂。成都中医药大学陈潮祖教授运用整体观，创造性地
4、将小青龙和五苓散合而为青苓汤，用于治疗风寒外束以及肺脾肾功能失调，水蓄三焦，泛溢于人体的五脏六腑，停蓄于肺形成虚寒性咳喘的代表方剂，极大地拓宽了两方的适应症。本文分析青苓汤的组成，探讨其治疗慢性支气管炎寒性咳嗽理论依据，为中医药治疗慢性支气管炎寒性咳嗽提供一定参考。慢性支气管炎寒性咳嗽的病因病机慢性支气管炎寒性咳嗽病程漫长、迁延难愈。肺气闭郁，三焦气化失司，痰浊内停，久而影响脾肾是其主要的病机特点。.三焦气滞津郁灵枢卫气 云“其浮气之不循经者，为卫气；其精气之行于经者，为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无端。”脉内之地为血液之所，营气运行其间；脉外为津液之地，卫气运行其间。素问灵兰秘典论 曰：
5、“三焦者，决渎之官，水道出焉”，可见脉外三焦是津液和卫气运行之所。脉管所至，三焦与之并行，皮肤之中，分肉之间，肓膜、胸腹以及五脏六腑都是三焦的组成部分，三焦无处不在，无处不到。素问经脉别论“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经 并 行，合 于 四 时 五 脏 阴 阳，揆 度 以 为 常也。”津液由脾系摄入，经三焦水道上输于肺，随肺气宣发输布于表，肃降下行三焦水道归肾，再由肾阳的蒸腾气化，令其水津四布，五经并行，成都中医药大学学报 年第 卷运行于五脏六腑而成其用，水津四布，五经并行之地即是以三焦为通道，故三焦是卫气和津液升降出入的场所。一旦肺脾肾三
6、脏其中一脏对津液的生成、输布、代谢出现障碍，则会出现三焦水液停留，影响卫气的升降出入，形成津气阻滞，痰浊内停，痰浊随三焦里卫气和津液输布于肺，导致肺失宣降，无力输布气和津液，加重肺部的气郁津停，日久则发为喘咳、胸闷、气紧、咯痰量多清稀色白等慢性支气管炎寒性咳嗽的症状，加之肺失宣降，卫外不固，则更易感六淫。外邪束表，引动停饮，肺气更加郁闭，失于宣降，终无宁日。.肺脾肾失调，气津不布肺一切的生理功能皆以宣降为常，故宣降失常就成为肺的基本病理。肺位最高而司呼吸，经口鼻直接与大气相通，且肺主一身皮毛，风寒外邪从皮毛侵入，导致肺失宣降，不能正常输布气血津液，尤其不能输布气和津液。气不能宣发和肃降则见咳嗽
7、、喘息、胸闷；津液不能宣发和肃降则会聚而为痰为饮。临床上早中期慢性支气管炎患者会呈现出长期、反复、逐渐加重的咳嗽或喘息，咯血相对较少。但是随着痰浊的排除，咳嗽和喘息减轻，可见本病早中期主要涉及气和津液的病变，气津阻滞、痰浊内停是其重要发病机制。气津宣降失调日久，逐渐由表入里，导致肺生理功能衰退，肺气亏虚，宣降气血津液润泽五脏六腑之功能不足。疾病进一步进展累及脾肾，形成多脏器的病变，疾病往虚证、寒证方向发展，造成肺失宣降、不能输布气和津液；脾虚不能运脾化痰；肾虚不能化气行水，最终形成寒饮内停的宿根。慢性支气管炎寒性咳嗽可能是肺脏本脏的病变，如外感风寒或风寒由表入里，导致肺失宣降，不能输布津液和气
8、，患者出现喘咳、气紧、痰多色白等症状；也可能是肺脾病变，脾失运化，不能运化水谷，痰湿中阻，痰湿随着正常的津液和卫气经三焦上输于肺，导致肺失宣降，气津交阻而出现喘咳、咯痰清稀色白等症状，故曰“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；也可能是肾阳衰退，不能主水气化津液，水饮内停，经三焦水道上犯于肺，导致肺失宣降，不能通调水道而出现喘咳、气紧、胸闷、咯痰量多色白，古人谓之“水泛高原”，五脏六腑皆令人咳，非独肺也。肺脾肾失调，三焦气化失司，痰浊内停是慢支炎寒性咳嗽中晚期基本发病机制，这是中医整体观在认识疾病中的具体应用，展示中医学独特优势。因此，针对慢性支气管炎寒性咳嗽，治疗重点在于肺脾肾三脏同调，恢复三焦气液
9、流通之功能。青苓汤治疗慢性支气管炎咳嗽病的机理青苓汤由小青龙合五苓散而成，系成都中医药大学方剂学教授陈潮祖基于数十年临床经验加减而成。全方共十二味药：麻黄 ，桂枝 ，白芍 ，干姜 ，细辛 ，半夏 ，五味子 ，甘草 ，白术 ，茯苓 ，猪苓，泽泻 。此方能治慢性支气管炎寒性咳嗽，绝非偶然，实有理论依据。伤寒论 指出小青龙汤所治证候，是“伤寒表不解，心下有水气”，其诸多或然症也是水蓄三焦引起。金匮要略 更将此方治疗溢饮、痰饮、吐涎等水饮内停病变。五苓散出自 伤寒论，是用于治疗小便不利、渴欲饮水、水入即吐之水逆证，关乎脾不运水，肾不化水，脾肾不能输布津液，致水湿内停泛溢三焦的经典名方。两方合为青苓汤用
10、以治疗咳嗽、气喘、痰多色白清稀易咯、舌质淡胖、苔水滑的表里俱寒之慢性支气管炎寒性咳嗽。方中麻黄有发汗解表，开宣肺气，利尿行水三大功能；桂枝有解肌发汗，温通血脉，温肾化气三大作用，两药相伍宣上温下，有发汗解表，祛除病因，开宣肺气之功，擅治外感风寒类咳嗽，又因桂枝能温肾化饮，而不致水犯高原，兼治肺肾同病之功。痰湿内停责之于肺失宣降，但脾虚失运，痰浊中生亦为常见，方中干姜温脾散寒，温肺化饮，白术运脾燥湿，干姜和白术同用已成理中丸之意，半夏燥湿化痰，三药合而使脾能输津而不致停痰上犯于肺。细辛既能解表散寒，又能温肺化饮，助麻黄、桂枝、干姜、半夏一臂之功，肺能布津，脾能运津，肾能化津，则津行无阻而痰饮可除
11、。五味子、白芍收敛肺气，降逆下气，与麻黄达成恢复肺之宣降气机之功。津液停为痰饮，停蓄于三焦水道，又宜淡渗利水，通调三焦水道，故用茯苓、猪苓、泽泻通调三焦，利其已停痰饮。此方在上有麻黄、桂枝、细辛、五味子、白芍解表散寒，宣肺化痰，在中有干姜、半夏、白术温中化痰，在下有桂枝、茯苓、猪苓、泽泻温肾化饮，利水渗湿，可谓构思巧妙，统筹全局，不失为治疗以风寒外束、肺脾肾失调、寒饮内停为主要病机的慢性支气管炎寒性咳嗽的极佳方剂，也是陈潮祖教授留给后世中医工作者的宝贵财富。若患者易感冒、乏力、便溏，加入人参、白术合方中的干姜成理中丸之方，增强温脾化饮的力量；若兼见腰膝酸软、小便清长加入附子合成真武汤加强温肾化
12、饮的力量；若痰多、色白、清稀、易咯寒痰壅盛者，加入苏子、白芥子、莱菔子三子养亲汤加强燥湿化痰之功；若肺气郁闭，气紧、呼吸困难加入苦降的杏仁、厚朴以加强泻肺平喘之功；若气郁日久化热，痰质变稠、难咯，加入石膏或黄芩而成小青龙加石膏汤以豁痰热；若病程日久出现痰中带血，气津阻滞日久，影响血行，加入桃仁、红花气血津液并调。灵活变化，存乎于心，总之应时时不忘慢性支气管炎寒性咳嗽属第 期杨静 等 青苓汤加减论治慢性支气管炎寒性咳嗽肺失宣降，气津阻滞；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的基本病变机理。病案举例张某，女，岁，初诊。患者自述平素易患感冒，倦怠乏力，便溏，口淡，咳吐清稀少量的蛋清样痰涎，多方医治，其效不
13、显，困扰多时，情绪受阻，苦不堪言。一周前外出避暑受凉后出现：头痛、咳嗽、气紧、咳吐大量的清稀的涎沫，经胸片提示双下肺肺炎，西医诊断为：慢性支气管炎急性发作。经抗生素治疗无缓减，前来就诊。症见：患者面色萎黄，咳嗽，喘息，咯痰，便溏、口淡、纳呆，舌质淡胖尖边有齿痕，舌苔白厚满布舌面，脉象沉微，辨为风寒外束，引动停饮证。治宜解表散寒，温肺化饮，健脾化痰，通利三焦，予青苓汤合三子养亲汤加减：麻黄 ，桂枝 ，干姜 ，细辛 ，法半夏 ，五味子 ，白芍 ，炙甘草，白术，茯苓，猪苓，泽泻，苏子 ，白芥子 ，莱菔子 ，厚朴 ，苦杏仁 。剂，水煎，分早中晚 次服用，共 剂。二诊，自述服上方 剂后咳嗽、喘息、咳痰大
14、减，也无头痛，观其舌苔已变为薄白，舌质仍淡胖，脉象沉微，外感风寒已愈，虑其宿有脾虚饮停，病程较久，将上方麻黄减为，嘱其再进 剂，以免复发。煎服方法同前。三诊，自述服上方 剂已无咳嗽、气紧，但是仍乏力，便溏，偶尔咳吐清稀涎沫，希望做进一步调整。嘱其坚持晨起服用补中益气丸，中午服用附子理中丸，晚上服用香砂六君子以培补肺脾肾，坚持六月，禁食生冷。按语：此案患者平时易患感冒、便溏、口淡、舌质淡胖，可知属脾虚寒饮内盛型体质，寒饮随三焦水道泛溢于肺，致肺失宣降，气津郁闭，故患者平时咳、吐清稀的泡沫痰，又因不慎外感风寒，风寒引动内饮上迫于肺，形成肺失宣降，气津阻滞证，故见咳嗽、胸闷、气紧、咳吐清稀色白的泡沫
15、痰、舌质淡胖、苔水滑、脉象沉微等属慢性支气管炎寒性咳嗽的临床表现。综合上述，能解表散寒、宣降肺气、温肺化痰、温脾化饮、通利三焦的代表方惟有青苓汤加减。临证之时，可根据主证的变化，加减化裁，灵活运用，做到胸有丘壑，以不变应万变。讨论慢性支气管炎寒性咳嗽的病机错综复杂，可能是表证，也可能表里同病，病位本在肺，随着疾病的进展，累及脾肾和三焦，患者病程可达几十年，迁延难愈，患者苦不堪言。治疗上唯有明辨病位是肺脏自病还是肺脾肾三脏同病，三焦气津阻滞的病变状态，才能析理入微地分析其病因病机。青苓汤集散寒解表，宣降肺气，温肺化饮，健脾化痰，温肾化气行水诸法于一方中，合理化裁用于治疗慢性支气管炎寒性咳嗽疗效显著，尤其是新冠肺炎肆虐时期，为中西医结合治疗肺系疾病提供一定的参考。参考文献 葛均波，徐永健，王辰 内科学 北京：人民卫生出版社，：陈潮祖 中医治法与方剂学 北京：人民卫生出版社，：宋兴 陈潮祖临证精华 北京：人民卫生出版社，：陈潮祖 中医病机治法学 北京：人民卫生出版社，：刘渡舟 伤寒论讲稿 北京：人民卫生出版社，：贾波，沈涛 陈潮祖医案精解 北京：人民卫生出版社，：方芳，叶龙，周怡 小青龙汤合三子养亲汤加减治疗咳嗽变异性哮喘临床研究 新中医，（）：（收稿日期：编辑：杨露），（，）【】，【】；
