1、LOGO 上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房 消化科消化科张灿张灿 20152015-1212-1515 LOGO 治疗及护治疗及护理理 查房病例查房病例简介简介 知识拓展知识拓展 目录目录 LOGO 病例简介病例简介 患者张杰，男，39岁，因“间断解黑便四天、量约1000g，间断呕血半天，量约300ml”于2015-12-15 15:04由平车推入我科，患者四天前无明显诱因下开始解黑便，每天2-3次，为柏油样稀便，伴头晕、乏力，昨日黑便次数增多，达7-8次，头晕、乏力较前加重，有心慌。今日上午呕血两次，为咖啡色液体，未见血凝块，伴晕厥两次，历时数十秒后自行苏醒。LOGO 病例简介病例简
2、介 神志清，精神萎，重度贫血貌，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音4-5次每分。查体:T：36.8、P：120次/分、R：18次/分、BP：90/60mmHg，跌倒评分4分，压疮评分17分，日常生活评定60分，辅检:血常规:Hb 69 g/L、WBC28.5*109/L、PLT 345*109/L；心电图示：窦性心动过速、ST段改变；腹部B超示：胆囊多发结石。遵医嘱予一级、禁食、病重，治疗予消炎、抑酸、护胃、止血、补液、补血等对症治疗。LOGO 病例简介病例简介 2015-12-15 患者入院后解黑便一次，量100g，未见呕血，少许头晕、乏力，无心慌，血常规示：血红蛋白62g/L，
3、查体：BP 108/65 mmHg、P85次/分。遵医嘱予浓红3u静滴、继续予消炎、抑酸、护胃、止血、补液等对症治疗。2015-12-17 患者未见呕血、黑便现象，查体：BP 110/70 mmHg、P87次/分。神清，精神一般，胃镜示：十二指肠溃疡，胃窦多发浅溃疡。遵医嘱予止血、护胃、补液、消炎治疗，流质饮食。2015-12-20 复查血红蛋白 73 g/L，大便转黄，未诉头晕乏力，跌倒评分2分，对症治疗后目前症状明显好转，继续巩固治疗。于12-23好转出院。LOGO 四史四史 现病史 既往史 过敏史 家族史 LOGO 现病史现病史 患者四天前无明显诱因下开始出现解黑便，每天2-3次，为柏油
4、样稀便，伴头晕、乏力，昨日黑便次数增多，达7-8次，头晕、乏力较前加重，有心慌。今日上午呕血两次，为咖啡色液体，未见血凝块，伴晕厥两次，历时数十秒后自行苏醒。神志清，精神萎，重度贫血貌，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音4-5次每分。LOGO 既往史既往史 既往有“中耳炎”、“尿路结石”病史。否认“冠心病”、“糖尿病”、“高血压”病史。LOGO 过敏史过敏史 无食物、药物过敏史 LOGO 家族史家族史 家族中无遗传性及传染性疾病病史 LOGO 五方面五方面 饮食：平日以米面为主，入院后进少量流质，食欲欠佳 休息与睡眠：睡眠欠佳 间断入睡 排便：小便5-6次/天，色淡黄 嗜好：无抽烟
5、饮酒史 自理能力与保健：生活部分自理，缺乏保健意识 LOGO 心理社会心理社会 焦虑 家属陪伴 LOGO 护 理 诊 断 与 措 施 LOGO 护护 理理 诊诊 断断(12(12-15)15)组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关 恐惧 与健康或生命受到威胁有关 知识缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知识 自理能力下降 与出血致身体虚弱，绝对卧床休息有关 舒适度下降 与绝对卧床休息，医源性限制、使用心电监护仪、持续输液等有关 睡眠形态紊乱 与疾病、医源性限制有关 有受伤的危险：跌倒 与疾病致身体虚弱有关 潜在并发症 消化道再出血、穿孔 LOGO 护护 理理 诊诊 断断(12(12-17)17)知
6、识缺乏：缺乏胃镜检查的相关知识 LOGO 组织灌注量改变组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关 目标：患者住院期间血容量有所改善 措施：1、嘱病人绝对卧床休息，取平卧位，双腿抬高 2、建立有效的静脉通道，必要时予两条静脉通 路补充血容量 3、遵医嘱予以止血补液补血等治疗 4、监测病人生命体征的变化，准确记录出入量 5、备齐抢救药品，必要时配合医生抢救 评价：06-15患者住院期间血容量有所改变 LOGO 恐惧恐惧 与健康或生命受到威胁有关与健康或生命受到威胁有关 目标:患者三天内恐惧有所减轻，积极配合治疗 措施：1、评估病人恐惧的原因及程度 2、有针对性对病人进行心理
7、疏导，使其减轻恐惧心理 3、鼓励病人提出有关疾病的问题，向病人讲解疾病的原因，临床表现及防治措施 4、及时清理血渍，避免恶性刺激，并更换污染衣物，呕吐后及时漱口，便后保持肛门清洁，使病人舒适 5、医护人员避免在床边讨论病情 评价:12-17患者恐惧心理有所减轻，能积极配合治疗 LOGO 知识缺乏知识缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知识缺乏消化道出血病因及防治知识 目标：患者三天内能说出有关消化道出血的知识 措施：1、评估患者知识缺乏的程度、内容及接受能力 2、向患者讲解疾病的原因、诱发因素、临床表现及防治措施 3、指导患者合理饮食及正确用药 评价：12-16患者能够说出消化道出血的相关知识 LO
8、GO 自理能力下降自理能力下降 与出血致身体虚弱、绝对卧床休与出血致身体虚弱、绝对卧床休息有关息有关 目标：病人住院期间日常生活需要得到满足 措施：1、将呼叫器放在病人可及之处，并教会病人如 何使用 2、加强巡视，及时满足病人的各种生活需要 3、保持床单元的整洁平整，保持病人的舒适 4、嘱家属24小时陪护，使用床栏 5、病情好转后鼓励病人适量增加活动逐步能够自理 评价：12-17患者住院期间日常生活需要得到满足 LOGO 舒适度下降舒适度下降 与绝对卧床休息、医源性限制、与绝对卧床休息、医源性限制、使用心电监护仪、持续输液等有关使用心电监护仪、持续输液等有关 目标：住院期间，通过医护人员和家属
9、的帮助，病人输液无药液外渗，能适当翻身，舒适度逐渐增加 措施：1、保持床单元清洁干燥，保持病室环境安静、整洁，减少不良刺激 2、在病情允许的情况下，指导患者定时翻身，并着宽松衣物 3、加强巡视，观察输液滴数，有无液体外渗 4、定时松解袖带及更换指脉氧夹子位置，按摩上肢，观察局部皮肤情况，及时调整报警数值 5、使用静脉留置针输液，妥善固定 评价12-17患者住院期间舒适度有所提高 LOGO 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与疾病、医源性限制有关与疾病、医源性限制有关 目标：患者3天后入睡快且睡眠状态得到改善 措施：1、评估病人的睡眠状态 2、保持病室安静，夜间睡眠时避免大声喧华 3、在不影响治疗原则的
10、前提下，将治疗和护理措施集中进行 4、帮助病人达到较舒适的睡眠姿势 5、制定减少白天睡眠的计划 6、定时巡视病房，及时调整心电监护仪报警范围，减少报警声音所带来的困扰 评价：12-18患者睡眠得到改善 LOGO 有受伤的危险：跌倒有受伤的危险：跌倒 与疾病致身体虚弱有关与疾病致身体虚弱有关 目标：患者住院期间未发生跌倒 措施：1、出血活动期嘱病人绝对卧床休息，家属24小时陪护 2、评估受伤的危险因素，贴警示牌，并给予患者和家属安全指导 3、首次下床活动时，嘱病人坐起，站立时动作 宜慢 4、指导病人穿防滑鞋，并保持病室地面清洁干燥 评价：12-23患者住院期间未发生跌倒 LOGO 潜在并发症潜在
11、并发症 消化道再出血、穿孔消化道再出血、穿孔 目标：患者住院期间未发生出血穿孔或者发生出血穿孔能得到及时的处理 措施：1、出血活动期嘱病人绝对卧床休息，床上大小便 2、指导病人合理饮食，避免进食刺激性饮食 3、加强巡视，及时发现病情变化 4、遵医嘱用药 评价：12-16患者发生再出血并得到及时处理 12-23患者未发生再出血穿孔 LOGO 知识缺乏知识缺乏 缺乏胃镜检查的相关知识缺乏胃镜检查的相关知识 目标：患者两天内能够知道胃镜检查的相关知识 措施：1、向病人讲解胃镜检查的目的、注意事项等 2、指导病人卧床休息，暂禁食，待麻醉清醒后可给予少量温开水，如无不适，可给予流质饮食 3、告知病人如有
12、腹痛，发热，大便变黑，及时 汇报医生 评价：12-16患者能够知道胃镜检查的相关知识 LOGO 补充发言补充发言 实习同学：我觉得老师讲得都挺全面的，就是应该再提一个护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与消化道出血有关。钱宝娟：我觉得护理诊断列的顺序应该改变一下，应该把潜在并发症放在第二位，组织灌注量改变应该改为组织灌注量不足。陆萍：我觉得在汇报“五方面”中睡眠的时候，应该具体点，不应该是睡眠欠佳。王锦：潜在并发症中目标提得不恰当，我觉得应该是护理人员能及时发现患者再出血的症状并及时处理。并且在护理措施中应该具体体现，而张灿写的措施过于简单，我觉得应该更详细点。LOGO 王倩：护理诊断睡眠形态
13、紊乱中的目标也不恰当，应该写三天内睡眠达几个小时，而不是三天后，这样时间不对。另外，知识缺乏中护理措施要写得多些，要把健康教育的内容也写上，另外在汇报病史的时候我们不知道该患者胃镜做得是无痛的还是有痛的，应该具体汇报，这样在护理措施中也好写。郁蕾：大家该补充的也都补充了，就是汇报病史的时候，我想知道患者重度贫血貌的根据是什么，不能照抄医生的病程录。顾巧华护士长：大家说的都挺全面的，可以说本次查房准备得也挺充分，不过我要提几点要求：大家在提护理目标的时候要具体可行，就是通过我们护理人员的干预可以完成的目标，而不是医疗目标。LOGO 上消化道出血上消化道出血 LOGO 概概 述述 上消化道出血：上
14、消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血：上消化道大量出血：一般指在数小时内失血量超过一般指在数小时内失血量超过1000ml1000ml或血环血容量的或血环血容量的20%20%，主要临床表现为呕血和，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。LOGO
15、 病因及发病机制病因及发病机制 食管胃底静脉食管胃底静脉 曲张破裂曲张破裂 胃癌胃癌 病因病因 急性糜烂急性糜烂 出血性胃炎出血性胃炎 消化性溃疡消化性溃疡 LOGO 临临 床床 表表 现现 呕血与黑便呕血与黑便 1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表现性表现 2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块 4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别 LOGO
16、 呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色 血红素血红素 正铁血红素正铁血红素 胃酸胃酸 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁 肠内硫化物肠内硫化物 LOGO 临临 床床 表表 现现 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 1 1、是上消化道大出血最重要、是上消化道大出血最重要的临床表现的临床表现 2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异 3 3、表现：头晕、心悸、乏力、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在速、血压下降，收缩压在80mmHg80mmHg以下，严重者呈休克以下，严重者呈休克状态状态 4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高 LOGO 临临 床床 表表 现现 氮质血症氮质血症 1 1、可分肠源性、肾前性、肾性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症氮质血症 2 2、出血后数小时血尿素氮开始、出血后数小时血尿素氮开始上升，上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，如、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高
