1、4期妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发生或发现的糖耐量异常，是妊娠期最常见的并发症之一1，其发生率达17.5%18.9%2-3。GDM 会对母亲和新生儿健康产生严重危害4-5。巨大儿是 GDM 患者最常见的不良新生儿结局之一6-8，国外发生率高达12.9%16.1%9-11，国内巨大儿的发生率为 8.7%12。巨大儿不仅会增加产妇发生肩难产、产后出血的风险，还可能导致新生儿低血糖，增加新生儿远期发生肥胖和糖尿病的风险，与此同时，还会给新生儿家庭带来巨大的心理及经济负担13-15。Vinter 等16研究显示，对巨大儿发生的危险因素
2、进行产前预测可有效降低不良妊娠结局的发生。因此，早期预测巨大儿的发生风险具有重要的临床意义。目前临床上通过产前超声以及双顶径和股骨干长度预测 GDM 患者新生儿出生体质量准确性较低，存在较大误差，特别是对巨大儿的预测误差更大，应用价值较低，不能真实反映新生儿出生体质量17-18。列线图作为一种能将 Logistic回归进行可视化、图形化、量化，实现对不良妊娠结局发生风险的个体化预测方法19。因此，应结合临床常用方法，构建一种辅助临床预测 GDM 患者分娩巨大儿风险的可视化评估工具。因此，本研究通过回顾性队列研究，分析 GDM 患者分娩巨大儿的危险因素，构建列线图预测模型，以期为 GDM 患者分
3、娩巨大儿的预防、评估和护理提供依据。1资料与方法1.1一般资料通过医院电子病例信息系统，回顾性收集2020 年 1 月至 2021 年 12 月在北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院住院分娩的 752 例 GDM 患者的病历资料。1）诊断标准：GDM 诊断均符合中华医学会 妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）标准20，妊娠妇女于 2428 周行口服葡萄糖耐量（OGTT）试验，空腹、口服葡萄糖后 1、2 h 的血糖阈值分别为 5.1、10.0、8.5 mmol L-1，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。收稿日期：2023-02-01基金项目：宁夏回族自治区科技惠民计划专项（2022
4、CMG03014）；宁夏回族自治区卫生健康系统科研课题（2021-NW-043）作者简介：张燕（1997），女，在读硕士研究生，研究方向：临床护理。通信作者：米光丽（1963），女，硕士研究生导师，研究方向：临床护理。E-mail:妊娠期糖尿病患者分娩巨大儿列线图预测模型的构建张燕1，张广意2，马嫔1，苏桂花3，米光丽1，3（1.宁夏医科大学护理学院，银川750004；2.北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院，银川750002；3.宁夏医科大学总医院，银川750004）摘要：目的构建妊娠期糖尿病患者分娩巨大儿列线图预测模型。方法收集 2020 年 1 月至 2021 年 12 月在北京大学第一医院
5、宁夏妇女儿童医院住院分娩的 752 例妊娠期糖尿病患者的病历资料。根据新生儿出生体质量是否4 000 g 分为巨大儿组（95 例）和非巨大儿组（657 例）。应用单因素及 Logistic 回归分析妊娠期糖尿病患者分娩巨大儿的风险预测因子，根据风险预测因子应用 R 软件构建列线图预测模型。采用受试者工作特征（ROC）曲线和 Hosmer-Lemeshow 检验验证模型预测效果。结果妊娠期糖尿病患者巨大儿的发生率为12.6%，多因素 Logistic 回归分析结果显示，孕前肥胖 OR=5.706，95%CI（1.69，19.27）、孕期体质量增长14 kg OR=3.135，95%CI（1.14
6、，8.65）、分娩孕周 OR=1.311，95%CI（1.09，1.58）、羊水量 OR=1.002，95%CI（1.00，1.21）是分娩巨大儿的独立风险预测因子（P 均0.05）。构建的列线图预测模型预测妊娠期糖尿病患者分娩巨大儿的 ROC 曲线下面积为 0.756 95%CI（0.691，0.801），P0.001，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示，该模型具有良好的区分度和校准度（2=12.303，P=0.138）。结论本研究基于孕前肥胖、孕期体质量增长、分娩孕周、羊水量 4 项独立风险预测因子构建出妊娠期糖尿病患者巨大儿的列线图预测模型，预测能力较好，有助于临床早期
7、筛查及预防巨大儿。关键词：妊娠期糖尿病；巨大儿；危险因素；列线图；预测模型中图分类号：R714.25文献标识码：ADOI：10.16050/ki.issn1674-6309.2023.04.011文章编号：1674-6309（2023）04-0393-07论著第 45 卷4 期2023 年 4 月宁夏医科大学学报Journal of Ningxia Medical University393宁夏医科大学学报45卷2）纳入标准：年龄18 岁者；病历资料完整者；住院分娩者；孕前无其他疾病（糖尿病等）者；单胎妊娠者。3）排除标准：因其他原因流产者；合并其他心、肾、肝功能障碍如冠心病、肾功能衰竭者。本
8、研究已通过北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院伦理委员会审批（KJ-LL-2022-29）。1.2研究方法采用回顾性队列研究，收集 GDM 患者的病历资料。1）孕妇一般资料：年龄、民族、职业、婚姻状况、身高、体质量、既往史、血型等。2）产科相关资料：孕次、产次、孕前身体质量指数（BMI）、妊娠间隔、分娩孕周、孕期体质量增长、新生儿性别、新生儿出生体质量、羊水量等。1.3分组方法根据巨大儿诊断标准（新生儿出生体质量4 000 g21）将患者分为巨大儿组（95 例）和非巨大儿组（657 例）。参照2021 年 9 月于我国首次发布的中国营养学会 中国妇女妊娠期体质量监测与 评 价（T/CNSS-009
9、-2021）22，将孕前BMI 分为 4 类：低体质量（18.5 kgm-2）、正常体质量（18.524.0 kg m-2）、超重（24.028.0 kg m-2）、肥胖（28.0 kg m-2）；参照 妊娠期高血糖诊治指南（2022）（第一部分）23，将孕期体质量增长分为 3 组：孕期体质量增长不足（8.0 kg）、孕期体质量增长适宜（8.014.0 kg）、孕期体质量增长过度（14 kg）。1.4统计学方法数据采用 SPSS 25.0、R 语言 3.6.3 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数标准差（xs）表示，两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用频数和百分比描述，组
10、间比较采用 2检验或 Fisher 确切概率法。采用单因素分析、Logistic 回归分析筛选分娩巨大儿的影响因素，通过 R 软件的“rms”包构建列线图预测模型。利用 R 软件的“pROC”包生成风险预测模型的受试者工作特征（ROC）曲线下面积验证评估区分度；Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验模型的评估校准度。检验水准=0.05。2结果2.1研究对象的一般资料本研究共收集 GDM 患者 752 例，年龄 1845岁，平均年龄（30.04.2）岁；初产妇 407 例（54.1%），经产妇 345 例（45.9%）；汉族 599 例（79.7%）、其他民族 153 例（20.3%）；已
11、婚 749 例（99.6%）。752 例 GDM 患者中，分娩巨大儿 95 例，发生率为 12.6%，其他资料见表 1。2.2GDM 患者分娩巨大儿的单因素分析单因素分析结果显示，两组分别在孕前BMI、孕期体质量增长、分娩孕周及羊水量方面差异均有统计学意义（P 均0.05），见表 1。2.3GDM 患者分娩巨大儿的 Logistic 回归分析以 GDM 患者是否分娩巨大儿作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行 Logistic 回归分析，变量赋值见表 2。结果显示，孕前 BMI28 kg m-2、孕期体质量增长14 kg、分娩孕周及羊水量为 GDM 患者分娩巨大儿的独立影响
12、因素，见表 3。初步建立 GDM 患者巨大儿发生的预测模型：Logit（P）-15.2051.742孕前 BMI 赋值1.143孕期体质量增长赋值0.271分娩孕周0.002羊水量。2.4GDM 患者巨大儿列线图预测效果分析以多因素 Logistic 回归分析中有统计学意义的孕前 BMI、孕期体质量增长、分娩孕周、羊水量4 个变量绘制列线图，列线图总体预测值范围为0.010.80，如图 1 所示，分娩孕周=37 周、羊水量=1 600 mL、孕前 BMI28.0 kg m-2、孕期体质量增长14.0 kg，分别对应列线图上特征值 62分、72 分、34 分、25 分，累计总分为 193 分，该
13、总分通过垂直线向下在风险值线上对应的巨大儿发生概率约为 80%，则说明该 GDM 患者分娩巨大儿的风险高，反之，则发生风险较低。列线图预测 GDM 患者分娩巨大儿 ROC 曲线下面积为 0.75695%CI（0.691，0.801），P0.001。同时 Hosmer-Lemeshow 检验结果显示，2=12.303，P=0.138，表明该模型具有良好的区分度和校准度，预测能力较好，见图 2。3讨论本研究共纳入 752 例 GDM 患者，分娩巨大儿的例数为 95 例，发生率为 12.6%，与 Zou 等24研究结果一致，低于徐冬梅等25研究结果。从主观角度分析，GDM 本身属于糖代谢紊乱性疾病，
14、可影响胎儿的生长发育，在 GDM 胎儿中脂肪经胎盘转运更加容易，易发生胎儿体内的脂肪沉积。客观原因可能与研究纳入样本量的差异及不同地区研究对象饮食生活习惯有关。此外，调查26发现，孕妇主要的体能活动为职业活动和家庭照顾，较少进行运动，甚至部分有运动习惯的女性在怀孕后停止运动。这可能与孕妇及家属对妊娠期运动缺乏正确的认知和专业指导及传统观念3944期项目巨大儿组（n=95）非巨大儿组（n=657）2/t 值P 值年龄/例（%）0.0070.93435 岁86（90.5）593（90.3）35 岁9（9.5）64（9.7）职业/例（%）2.6240.623工人1（1.1）8（1.2）农民1（1.1
15、）1（0.2）职员45（47.4）323（49.2）个体14（14.7）94（14.3）其他34（35.8）231（35.2）民族/例（%）0.5310.466汉族73（76.8）526（80.1）其他22（23.2）131（19.9）婚姻状况/例（%）0.0440.833已婚94（98.9）655（99.7）未婚1（1.1）2（0.3）血型/例（%）3.8370.280A 型27（28.4）210（32.0）B 型22（23.2）196（29.8）AB 型9（9.5）52（7.9）O 型37（38.9）199（30.3）孕次/例（%）0.7950.6723 次39（41.1）256（39.0
16、）35 次48（50.5）129（19.6）产次/例（%）0.5660.452初产妇48（50.5）359（54.6）经产妇47（49.5）298（45.4）GDM 史/例（%）0.605无95（100.0）650（98.9）有0（0.0）7（1.1）糖尿病家族史/例（%）0.0010.972无72（75.8）499（76.0）有23（24.2）158（24.0）吸烟史/例（%）0.2780.598无94（98.9）656（99.8）有1（1.1）1（0.2）妊娠间隔/时间/例（%）1.4390.48718 个月51（53.7）326（49.6）1860 个月28（29.5）185（28.2）60 个月16（16.8）146（22.2）孕前 BMI/例（%）7.3810.05018.5 kg m-248（50.5）348（53.0）18.524.0 kg m-24（4.2）46（7.0）24.028 kg m-224（25.3）192（29.2）28.0 kg m-219（20.0）71（10.8）孕期体质量增长/例（%）8.0 kg32（33.7）292（44.4）9.4670.00
