1、餐后高血糖的影响餐后高血糖的影响 及其防治及其防治 WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示 糖尿病糖尿病 IGRIGR 空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)(mg/dl)7575g OGTT2g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mg/dl)(mg/dl)126126 110110 140140 200200 正常糖耐量正常糖耐量 IFGIFG IGTIGT IGR=IFG+IGTIGR=IFG+IGT 空腹血糖与餐后血糖空腹血糖与餐后血糖 决定空腹血糖的主要因素决定空腹血糖的主要因素 肝脏胰岛素敏感性肝脏胰岛素敏感性 肝脏葡萄糖输出肝脏葡萄糖输出 影响餐后血糖的主要因素影响餐后血糖的主要因素 早期
2、胰岛素分泌早期胰岛素分泌相相 胰升糖素分泌胰升糖素分泌 肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性 肝糖输出肝糖输出 餐前血糖水平餐前血糖水平 饮食成分饮食成分(碳水化合物，脂肪，酒精碳水化合物，脂肪，酒精)进餐进餐持续持续时间时间 胃肠消化吸收功能胃肠消化吸收功能 餐后血糖餐后血糖 餐后血糖进餐餐后血糖进餐10分钟，随着碳水化合物的吸收，分钟，随着碳水化合物的吸收，血糖开始升高血糖开始升高 正常人正常人,进餐后进餐后0.5-1小时血糖达峰小时血糖达峰,140mg/dl，23小时回复至餐前水平。虽血糖已恢复，碳水化合物小时回复至餐前水平。虽血糖已恢复，碳水化合物在餐后
3、在餐后56小时内继续被吸收小时内继续被吸收 2型糖尿病餐后胰岛素分泌峰值延迟；胰升糖素不下型糖尿病餐后胰岛素分泌峰值延迟；胰升糖素不下降；肝糖产生及周围组织糖利用异常，致餐后血糖持降；肝糖产生及周围组织糖利用异常，致餐后血糖持续升高，续升高，2小时仍明显增高或达峰小时仍明显增高或达峰 OGTTOGTT试验后的血糖波动试验后的血糖波动 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病 患者患者每日处于餐后状态，吸收后每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间状态和空腹状态的时间 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 0.00am 4.00am 早餐早餐 Monnier L.Eur J Clin Invest 200;3
4、0(suppl.2):311 餐后状态餐后状态 吸收后状态吸收后状态 空腹空腹 健康健康人人与与2 2型糖尿病型糖尿病 2424小时血糖小时血糖谱谱 2型糖尿病型糖尿病 正常人群正常人群 时间时间(小时小时)血血浆浆葡葡萄萄糖糖 正常人和糖尿病患者正常人和糖尿病患者 2424小时血糖小时血糖谱谱 Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:676686 300 200 100 0 血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度(mg/dl)0600 1200 1800 2400 0600 时间时间 (小时小时)餐时血糖峰值餐时血糖峰值 空腹高血糖空腹高血糖 正常正常 空腹血糖、餐后血糖及空腹
5、血糖、餐后血糖及HbA1cHbA1c之间的关系之间的关系 HbA1c反映反映 23个月平均的血糖水平个月平均的血糖水平 HbA1c=餐后血糖餐后血糖+空腹血糖空腹血糖 HbA1c不反映短期血糖波动不反映短期血糖波动 空腹和餐后血糖对空腹和餐后血糖对HbA1c哪个更重要，研究结果不同：哪个更重要，研究结果不同：FBG与与HbA1c关系更密切关系更密切x Bonora et al.,Diabetes Care 24:2023 PPG与与HbA1c关系更密切关系更密切xx Avignon et al.,Diabetes Care 20:1822-1826,1997 Bouma et al.,Diab
6、etes Care 22:904-907,1999 Verges et al.,Diabetes Metab 25(Suppl.7):22-25,2 2型糖尿病不同的时间点血糖型糖尿病不同的时间点血糖 与与HbA1c(8.5%)HbA1c(8.5%)的相关性的相关性 血浆葡萄糖血浆葡萄糖 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性预测值阳性预测值 早餐前早餐前 6969 8585 6262 午餐前午餐前 6565 8686 6363 午餐后午餐后2 2h h 7373 9292 7676 午餐后午餐后5 5h h 85 9085 90 7676 Avignon A et al,Diabetes Care
7、 1997,20(12):822Avignon A et al,Diabetes Care 1997,20(12):822-18261826 OGTT OGTT 血糖血糖 糖化糖化 空腹空腹 2 2h h 血红蛋白血红蛋白 各种冠心病各种冠心病 3131 4545 4040 主要冠心病主要冠心病 1818 5353 2222 Jackson CA et al.Diabetes Resarch and Clinical Practice 1992;17:111Jackson CA et al.Diabetes Resarch and Clinical Practice 1992;17:111-1
8、23123 口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白 与冠心病关系的比较与冠心病关系的比较 2 2型糖尿病的特征型糖尿病的特征 R.M.Bergenstal,International Diabetes Center 葡萄糖葡萄糖 与正常相比与正常相比 100100 200200 150150 300300 250250 350350 -1010 -5 5 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 0 0 100100 200200 5050 150150 PPGPPG FPGFPG 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素水平胰岛素水平 高胰岛素血症高胰岛
9、素血症 细胞功能细胞功能减退减退 YearsYears 糖尿病的危险性糖尿病的危险性 细胞功能受损细胞功能受损 250250 mg/dlmg/dl (%)(%)IGTIGT 胰腺胰腺 细胞细胞 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血糖高血糖 胰岛细胞脱颗粒胰岛细胞脱颗粒 胰岛素含量减少胰岛素含量减少 脂肪组织脂肪组织 葡萄糖转运葡萄糖转运减减少少 GLUT4下降下降 脂肪分解脂肪分解 增加增加 血浆胰岛素血浆胰岛素 降低降低 肝糖产生肝糖产生 增加增加 TNFTNF 水平升高水平升高 血浆血浆FFAFFA 水平升高水平升高 2 2型糖尿病型糖尿病-胰岛素抵抗与胰岛素抵抗与 细胞功能失调细胞功能失调 受体+
10、受体后缺陷 2 2型糖尿病型糖尿病：受体和受体后缺陷导致受体和受体后缺陷导致肌肉肌肉胰岛素抵抗胰岛素抵抗；肝糖输出增加肝糖输出增加；胰岛素分泌少胰岛素分泌少；餐后高血糖对血管内皮细胞的损害餐后高血糖对血管内皮细胞的损害 内皮细胞层通透性增高，蛋白质漏出，间质水肿，基质增多；内皮细胞层通透性增高，蛋白质漏出，间质水肿，基质增多；血管舒缩不平衡：血管收缩；血管舒缩不平衡：血管收缩；舒血管的一氧化氮舒血管的一氧化氮NONO生成减少；生成减少；缩血管的内皮素增多；缩血管的内皮素增多；纤溶作用减弱，抗血栓形成能力减弱纤溶作用减弱，抗血栓形成能力减弱 内皮细胞外表黏附分子内皮细胞外表黏附分子ICAMICA
11、M-1 1 上升，单核细胞粘附于血管壁上升，单核细胞粘附于血管壁 血中脂肪向血管壁内流入增加血中脂肪向血管壁内流入增加,加重动脉粥样硬化加重动脉粥样硬化 Haller H:Diabet Med,1997Haller H:Diabet Med,1997；Ceriello A:Diabet Med,Ceriello A:Diabet Med,19981998 餐后高血糖血管损害的细胞内机制餐后高血糖血管损害的细胞内机制 餐后高血糖餐后高血糖 细胞内高糖细胞内高糖 蛋白激酶蛋白激酶C CPKCPKC活性增强活性增强 转化生长因子转化生长因子 血管内皮生长因子血管内皮生长因子 血管紧张素血管紧张素 内
12、皮素内皮素 TGF VEGF AT NONO 心血管病变心血管病变 肾脏病变肾脏病变 视网膜病变视网膜病变 二酰甘油二酰甘油DAG ，Ga+内皮细胞通透性内皮细胞通透性 血管收缩血管收缩 系膜细胞增殖系膜细胞增殖 基质蛋白表达增强基质蛋白表达增强 高高血糖对血管血糖对血管内皮内皮的影响的影响 Meal 高血糖高血糖 高脂血症高脂血症 Adapted from Haller H.Diab Res Clin Pract 1998;40:S43S49 氧化氧化应激应激 不稳定糖聚不稳定糖聚 蛋白激酶蛋白激酶C的活的活力力 血管壁损害过程血管壁损害过程 动脉硬化症动脉硬化症 UKPDSUKPDS血糖与
13、并发症血糖与并发症 任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点 21%(相对危险度相对危险度)微血管病变终点微血管病变终点 37%糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 21%所有原因死亡所有原因死亡 14%心肌堵塞心肌堵塞 14%卒中卒中 12%周围血管病变周围血管病变 43%心衰心衰 16%P均均0 05 相对危险度以相对危险度以HbA1c6%为为1，HbA1c每下降每下降1%的下的下降值。降值。卒中及心衰在血压及并发症的研卒中及心衰在血压及并发症的研究中下降更明显究中下降更明显.降低降低HbAHbA1c1c能减少并发症风险能减少并发症风险 英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS(UKPDS
14、)0-10-20-30-40-50 P=0.0099P=0.0099 P=0.015P=0.015 P=0.052P=0.052 P=0.000054P=0.000054 P=0.029P=0.029 风险的风险的 降低降低%x%x xPercent risk reduction per 0.9%decrease in HbA1cxPercent risk reduction per 0.9%decrease in HbA1c UKPDS.Lancet 1998;352:837UKPDS.Lancet 1998;352:837-53.53.任何糖尿病相关结局任何糖尿病相关结局 微血管病变微血管
15、病变 心肌堵塞心肌堵塞 视网膜病变视网膜病变 1212年的蛋白尿年的蛋白尿 -1212 -2525 -1616 -2121 -3434 UKPDS(35)UKPDS(35)心梗及微血管病变发生率心梗及微血管病变发生率 与与HbAHbA1 1c c浓度浓度 80 60 40 20 0 校正后的校正后的 发病率发病率 每每10001000人年人年%5 6 7 8 9 10 115 6 7 8 9 10 11 心肌堵塞心肌堵塞 微血管病变微血管病变 注注:UKPDSUKPDS，英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究 HbAHbA1 1c c%Stratton IM et al.BMJ 2000;3
16、21:405Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405-1212 The DECODE Study:Diabetes Epidemiology:Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe DECODEDECODE研究研究 欧洲欧洲 13 13 个中心个中心，前瞻性研究前瞻性研究 25,364 25,364 名受试者名受试者 入选时不了解葡萄糖耐量情况入选时不了解葡萄糖耐量情况 1,275 1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病名患者入选前已被诊断为糖尿病 最长随访最长随访2020年年(平均平均7.3 7.3 年年)男性男性132,785 132,785 个患者年个患者年 女性女性 48,900 48,900 个患者年个患者年 DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621 DECODEDECODE研究研究：各种原因的各种原因的 死亡率与血糖关系死亡率与血糖关系 Adjusted for age,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,
