1、痛风基本诊疗路径痛风基本诊疗路径 江西省人民医院江西省人民医院 风湿免疫科风湿免疫科 王友莲王友莲 0791-86895639 13970891592 一、痛风概念一、痛风概念 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 三、临床表现三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断 五、治疗五、治疗 痛风概念痛风概念 1、晶体性疾病的概念：不含有晶体的组织中出现晶体物质并导致了相关疾病。2晶体性关节炎：一种或一种以上晶体沉积于关节内或关节周围组织，导致局部炎性损害为主要表现的疾病。如尿酸钠、焦磷酸钙、碱性磷酸钙等的沉积。痛风概念痛风概念 3、痛风、痛风 是一种单钠尿酸盐（是一种单钠尿酸盐（MSU）
2、沉积所致的）沉积所致的 晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿或尿 酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属 于于代谢性风湿病代谢性风湿病范畴。范畴。痛风概念痛风概念 4、是个古老的病:早在300多年及（1679年）就在痛风结节 里发现单水尿酸钠（MSUM），1961年有学者 用偏振光显微镜在关节滑液中鉴定出了MSUM 结晶，后来也成为诊断痛风的“金标准”；痛风概念痛风概念 5、从发病机制上看从发病机制上看:痛风是全身性的嘌呤代谢紊乱及（或）痛风是全身性的嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少，使致使血清尿酸浓度长期持尿酸排泄减
3、少，使致使血清尿酸浓度长期持 续升高所致，与代谢综合征有关；常伴腹型续升高所致，与代谢综合征有关；常伴腹型 肥胖、高脂血症、高血压、肥胖、高脂血症、高血压、2 2型糖尿病以及心型糖尿病以及心 血管疾病。血管疾病。痛风概念痛风概念 6、这种晶体性关节炎表现为急性反复发作 性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节 炎或尿酸盐肾病等。导致关节破坏、肾功能 不全。7、须与其他晶体沉积引起的关节炎鉴别，如焦磷酸钙沉积引起急性滑膜炎（假性痛风）区别。痛风流行病学痛风流行病学 痛风的发生与年龄、性别有关，多见于 中年男性，女性仅占5%，痛风性关节炎约占 关节炎中的5%，北美和欧洲患病率分别为 0.3%与0.7
4、%。我国男性患病率为0.77%，男女 性别合计为0.34%,且有年轻化趋势。一、痛风概念一、痛风概念 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 三、临床表现三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断 五、治疗五、治疗 病因及发病机制病因及发病机制 1、高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，约5%-12%的高尿酸血症最终可发展为痛风，血尿酸的升高不仅与痛风发病率密切相关，而且可能增加心血管疾病的危险性。引起高尿酸血症的病因主要有：高嘌呤饮食 核酸分解增加 ATP降解增加 尿酸生成增加 尿酸排泄减少 病因及发病机制病因及发病机制 2、原发性原发性 ：原发性病因不明：原发性病因不明 痛风可以分为痛风
5、可以分为 继发性：继发者可由于肾脏病、血继发性：继发者可由于肾脏病、血 液病及药物等多种原因引起。液病及药物等多种原因引起。，病因及发病机制病因及发病机制 3、嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍 人体内的尿酸有两个来源，外源性外源性：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 来的属外源性，约占体内尿酸的20%内源性内源性：约占体内总尿酸的80%，高尿酸血症的发生，内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。大量吸收嘌呤，是痛风关节炎急性发作的诱因。病因及发病机制病因及发病机制 4、遗传因素的影响遗传因素的影响 原发性痛风由原发性痛风由遗传因素遗传因素和和环境因素环境因素共同共同致病，具有一定的致病，具有一定的家族易感
6、性家族易感性，但除，但除1%左左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。多数病因未明。10%-20%有痛风的阳性家族史 病因及发病机制病因及发病机制 5、尿酸在血液中的饱和度约为7.0mg/dl,超过此值呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官，引起急性和慢性损伤 病因及发病机制病因及发病机制 6、急性痛风性关节炎 血尿酸浓度超过了尿酸的容解度而成过饱和状态，尿酸钠微晶体沉积在关节软骨、滑膜及周围组织中，白细胞吞噬晶体后释放多种炎症介质造成关节损伤。病因及发病机制病因及发病机制 7、痛风石及慢性关节炎 痛风石的形成是长期高尿酸血症
7、引起组织损伤的结果，为痛风的特征性改变。8、痛风的肾脏病变 尿酸盐结晶沉积在肾髓质和肾乳头间质 尿酸盐肾病 9、急性梗阻性肾病是由于大量尿酸结晶沉积在肾间质和肾小管内，肾小管腔被堵塞引起少尿型肾衰竭。一、痛风概念一、痛风概念 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 三、临床表现三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断 五、治疗五、治疗 临床表现临床表现 痛风的自然病程可分为四期，无症状高尿酸血症期 急性期 间歇期 慢性期 临床表现临床表现 （一）、急性痛风性关节炎 1发病季节与诱因 春秋季最多，穿鞋紧，饱餐饮酒，过度疲劳，受湿冷，感染，可诱发急性发作。2起病方式 常用于夜间 清晨突然发
8、病 数小时内发展至高峰。急性发作期 典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒，典型发作常于深夜被关节疼痛惊醒，进行性加剧进行性加剧，12h左右达到高峰，左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。忍受。首次发作多侵犯单关节，首次发作多侵犯单关节，50%以上以上的患者发生在的患者发生在第一跖趾关节第一跖趾关节，局部，局部出现红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明出现红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显和活动受限。以后病程中，显和活动受限。以后病程中，90%累及此关节，足背、足跟、踝、膝累及此关节，足背、足跟、踝、膝等关节亦可受累。等关节亦可受累。部分患者可有发热、寒战、头痛、部分患者可有发
9、热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、血沉增快。细胞升高、血沉增快。多于数天或多于数天或2周内自行缓解，恢复周内自行缓解，恢复正常。正常。临床表现临床表现 （二）、间歇发作期（二）、间歇发作期 多数患者在初次发作后多数患者在初次发作后12年内年内复发，随着病复发，随着病情的发展，发作情的发展，发作次数逐渐增多次数逐渐增多，症状，症状持续时间延持续时间延长长，无症状，无症状间歇期缩短间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，甚至症状不能完全缓解，受累关节逐渐增多。受累关节逐渐增多。从从下肢向上肢下肢向上肢、从、从远端小关节向大关节发展远端小关节向大关节发展
10、，出现指、腕、肘等关节受累，少数可影响到肩、出现指、腕、肘等关节受累，少数可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，可累及关节周围滑髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症状和体征渐趋囊、肌腱、腱鞘等，症状和体征渐趋不典型不典型。临床表现临床表现 （三）、痛风石及慢性关节炎（三）、痛风石及慢性关节炎 由于未系统治疗，关节炎反复发作进入慢性期，引起骨质缺损及周围组织纤维化，结节由软变硬，长大增多，使关节发生僵直畸形。慢性痛风石病变期 痛风石形成：痛风石形成：长期显著的高尿酸血症未获满意控长期显著的高尿酸血症未获满意控制制，体内尿酸池扩大，大量，体内尿酸池扩大，大量MSU晶体沉积
11、于皮晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围。下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围。好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面好发部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位。出现在为常见的好发部位。出现在耳廓的痛风石耳廓的痛风石具有具有特特征性征性。痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表面皮痛风石特点：淡黄色或白色的皮下结节，表面皮肤菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不肤菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。愈。临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障临床表现：持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。碍。症状相对缓和，也可有急性发作。症状相对缓和，也可有急性发作。临床表
12、现临床表现 （四）、肾脏病变（四）、肾脏病变 1、慢性尿酸盐肾病、慢性尿酸盐肾病 临床表现为临床表现为尿浓缩功能下降尿浓缩功能下降，出现夜，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可导细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可导致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等全及高血压、水肿、贫血等 17%17%-25%25%的痛风病人死于肾衰竭。的痛风病人死于肾衰竭。肾脏病变期 2、尿酸性尿路结石、尿酸性尿路结石 尿酸性肾结石，单纯尿酸结石尿酸性肾结石，单纯尿酸结石X X线上不显影，线上不显影，
13、当尿酸钠并有钙盐时，当尿酸钠并有钙盐时，X X线方可见结石阴影。线方可见结石阴影。在痛风患者的发生率在在痛风患者的发生率在20%以上，且以上，且可能出现于痛风关可能出现于痛风关节炎发生之前节炎发生之前。较小的结石可无明显症状；较大者可阻塞。较小的结石可无明显症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等扩张、积水等 3、急性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病 大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。在原发性痛风
14、少见，临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。在原发性痛风少见，多由恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。多由恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。辅助检查辅助检查 1、尿酸测定 2、滑液、组织镜检 发现尿酸结晶是痛风特异的诊断依据。3、影象学检查 （1）、X线检查 关节软骨缘破坏，关节面不规则，继之关节间隙狭窄，骨质呈虫蚀样穿凿样缺损。（2）、超声 （3）、CT 辅助检查辅助检查 1.血尿酸的测定血尿酸的测定 a.以以尿酸酶法尿酸酶法应用最广；应用最广；b.流行病学显示成人血尿酸值：流行病学显示成人血尿酸值：男性约为男性约为3.57.0mg/dl，女性约为女性约为2.56.0mg/dl.c.MSU在血
15、液中溶解度为在血液中溶解度为6.4mg/dl，另有，另有 4%5%与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性与血浆蛋白可逆性结合，因此不分性 别、年龄，血清中别、年龄，血清中MSU大于大于7mg/dl，即为高尿，即为高尿 酸血症。酸血症。d.血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。血尿酸受多种因素影响而波动，应反复测定。2.尿尿酸的测定尿尿酸的测定 a.多采用多采用尿酸酶法尿酸酶法测定。测定。b.低嘌呤饮食低嘌呤饮食5天。天。c.尿酸排泄量尿酸排泄量600mg/24h为尿酸生成过多型；为尿酸生成过多型；600mg/24h为尿酸排泄减少型；但不能除外为尿酸排泄减少型；但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。同
16、时存在两方面缺陷的情况。d.对有对有痛风家族史痛风家族史、年龄较轻年龄较轻、血尿酸水平明显血尿酸水平明显升高升高、伴有肾结石伴有肾结石的患者更为必要。的患者更为必要。e.意义：意义：可初步判定高尿酸血症的生化分型，有可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性质。助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性质。3.尿酸盐的测定尿酸盐的测定 a.偏振光显微镜下表现偏振光显微镜下表现双折光的针状或杆状双折光的针状或杆状的的MSU晶体。晶体。b.在急性发作期关节滑在急性发作期关节滑液、发作间歇期关节液、发作间歇期关节滑液、痛风石的抽吸滑液、痛风石的抽吸物均可见此晶体。物均可见此晶体。c.普通显微镜观察效果普通显微镜观察效果较差。较差。4.影像学检查影像学检查 a.急性发作期急性发作期仅见受累关仅见受累关节周围非对称性软组节周围非对称性软组织肿胀；织肿胀；b.发作间歇期发作间歇期可见一些可见一些不典型的放射学改变不典型的放射学改变 c.慢性痛风石慢性痛风石病变期可见病变期可见偏心性圆形或卵圆形偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至虫噬样、囊性变，甚至虫噬样、穿凿样缺损，边界较穿凿样缺
