1、143临床护理2023 年 7 月第 21 卷 第 20 期中国医药指南1例脑出血气管切开术后拔管困难患儿的康复护理陈丽辉（中山大学附属第八医院神经外科，广东 深圳518000）【摘要】总结 1 例脑出血气管切开术后留置气管套管 8 个月出现拔管困难患儿的康复护理体会，包括严格把控堵管、拔管指征，分析试堵管失败原因，注重患儿口鼻呼吸功能训练、心理干预、呼吸肌功能的保护与锻炼以及呼吸功能训练，加强肢体功能锻炼与营养支持。经过精心的护理、康复训练以及治疗，患儿成功拔除气管套管，康复出院。本病例强调了长期留置气管套管拔管困难中口鼻呼吸训练、心理因素对患儿的重要影响，为临床上处理气管切开术后拔除气管套
2、管提供了参考。【关键词】脑出血；气管切开；拔管困难；康复护理中图分类号：R743.34；R322.3+3 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2023）20-0143-03R e h a b i l i t a t i o n Nu r s i n g o f a C h i l d w i t h Di f f i c u l t y i n E x t u b a t i o n a f t e r I n t r a c e r e b r a l He mo r r h a g e a f t e r T r a c h e o t o myCHEN Lihui(Depart
3、ment of Neurosurgery,the 8th Affiliated Hospital of Sun Yat Sen University,Shenzhen 518000,China)Abstract Summarizetherehabilitationnursingexperienceofachildofcerebralhemorrhagewithtrachealcannulaindwellingfor8monthsaftertracheotomy,anddifficultyinextubation.Includingstrictcontroloftheblockedtube,ex
4、tubationindication,analysisofthefailureofthetesttube,attentiontothepatientsmouthandnoserespiratoryfunctiontraining,psychologicalintervention,respiratorymusclefunctionprotectionandexercise,andrespiratoryfunctiontraining,strengtheningphysicalexerciseandnutritionalsupport.Aftercarefulnursing,rehabilita
5、tiontrainingandtreatment,thechildsuccessfullyremovedthetrachealtubeandrecoveredandwasdischarged.Thiscaseemphasizestheimportantinfluenceoforalandnosebreathingtrainingandpsychologicalfactorsonchildreninthedifficultextubationofalong-termindwellingtrachealtube,andprovidesareferencefortheclinicaltreatmen
6、tofchildrenstrachealtuberemovalaftertracheotomy.Key words Cerebralhemorrhage;Tracheotomy;Difficultyinextubation;Rehabilitationnursing气管切开是抢救急危重症患儿生命的一项重要措施，主要适用于维持气道通畅、解除气道梗阻、增加通气量。当患儿病情平稳后需尽快拔除气管套管，恢复患儿的发音功能与气道的正常生理功能1。在拔管过程中也会出现拔管困难，即堵管过程中或拔管后再次出现呼吸道梗阻的现象。有研究表明，2%5%的气管切开患儿会出现拔管困难2。而推迟拔管将增加肺部感染、肺性脑
7、病、呼吸道狭窄、机体消耗增多后继发贫血及低蛋白血症等并发症的发生率，影响患儿康复，同时也会加重患儿家庭的经济负担3。故早期拔除气管套管在降低并发症的发生率、缩短病程以及促进患儿康复方面具有重要的意义。2021年4月我科对1例留置气管套管8个月拔管困难的脑出血儿童成功实施了拔管康复护理，现将护理体会报道如下。1病历资料1.1 一般资料 患儿男性，14岁，因“20：00在家中准备外出上课时，无明显诱因出现头晕、流口水伴左肢体乏力”于2020年7月17日在当地中国科学院大学深圳医院就诊，经头部CT提示基底节部位脑室出血合并脑疝，在急诊全身麻醉下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，转至神经外科ICU治疗后
8、出现脑积水、颅内感染等并发症，于7月21日在局部麻醉下行气管切开术。后转至多家医院进行康复治疗，患儿于2020年11月意识转清，但仍无法拔除气管套管，故转至我科进行进一步康复治疗。1.2 治疗与转归 患儿入院后完善各项检查，予以雾化排痰、营养支持、控制肌张力等对症治疗，并予站立床、电疗等物理治疗。4月8日行支气管镜检查，结果显示镜下符合轻度肺部感染表现，未见息肉与水肿等情况。患儿生命体征平稳，意识清楚，能做简单的加减法计算，咳嗽反射3级，洼田饮水试验2级，染料试验阴性，容积-黏度吞咽测试全部通过，在不吸氧的情况下血氧饱和度在95%以上。评估患儿符合拔管指征后，于4月13日进行试堵管，堵管不到1
9、min，患儿即出现呼吸困难，血氧饱和度下降至85%，甚至出现苦笑面容与角弓反张等症状。经主管医师与主管护士多学科讨论后，考虑患儿不耐受堵管与管径过大有关，在4月15日会诊，并予更换7号套管。4月16号更换套管后再次进行试堵管，患儿仍然出现呼吸困难、血氧下降至90%以下，无法耐受堵管。经康复医师、康复技术、呼吸内科医师、康复专科护士多学科会诊评估后，考虑患儿无法耐受试堵管主要与以下4个因基金项目：深圳市福田区卫生公益性科研项目（FTWS2019044）DOI:10.15912/ki.gocm.2023.20.017144临床护理July 2023,Vol.21,No.20Guide of Chi
10、na Medicine素有关：患儿留置气管套管时间过长，一时间无法适应口鼻呼吸。心理因素：堵管期间比较紧张，易引起气道痉挛。患儿长期卧床，呼吸肌功能下降。患儿肺部有炎症，影响呼吸功能。针对引起患儿拔管困难的因素进行了一系列康复治疗与护理，患儿于4月19日试堵管成功，4月20日成功拔除气管套管。4月27日患儿病情平稳，予出院。1.3 康复护理方法1.3.1 训练患儿的口鼻呼吸功能 长期气管切开的患儿已习惯从气管切开处吸氧，突然改变为从鼻腔吸氧，患儿易出现呼吸困难、SpO2下降等问题，尤其是儿童，这也是影响儿童拔管成功的关键因素之一。从4月17日开始对该患儿进行口鼻呼吸训练，首先耐心指导患儿经口鼻
11、呼吸的方法，让患儿先经口腔呼吸，过度到鼻腔吸气，口腔呼气，最后到让患儿鼻腔呼吸，训练时用棉絮放在患儿口鼻处，以判断患儿口鼻呼吸情况。为了让患儿更好的适应口鼻呼吸，每日锻炼患儿从鼻腔吸氧34次，刚开始每次吸氧时间510 min，然后逐渐增加经鼻吸氧的时间，直至患儿完全耐受经鼻腔吸氧；除此之外，经口进行雾化，每日2次，每次15min，以此来锻炼患儿的口鼻呼吸能力，改变患儿长期经气管切开处呼吸的模式，从而促进患儿正常口鼻呼吸功能的恢复。经过3d的训练，患儿口鼻呼吸情况良好。1.3.2 加强心理疏导 患儿年龄较小，对医护人员容易产生恐惧、紧张等情绪；此外，因患儿无法说话以及存在认知障碍，由患儿的主管护
12、士采用焦虑行为评估量表（theBehaviouralOutcomesofAnxietyScale，BOA）4对患儿进行评估，结果显示患儿BOA评分为24分，存在明显的焦虑。经过护士长与管床责任制小组成员讨论后，考虑原因为以下几点：疾病对患儿产生了太大的打击。患儿正处在青春期，情绪控制能力不足。住院期间缺少父母的关爱。之前的堵管由责班护士完成，责班护士与患儿的交流不多，且每次堵管的护士不同，容易让患儿产生紧张等情绪。针对以上原因，在4月17日开始对患儿进行了干预：由患儿的主管护士对患儿进行堵管、拔管相关护理，在护理过程中，主动关心患儿、与患儿进行沟通交流，增进护患间的良好关系。打电话给患儿的父母
13、，让其在患儿堵管、拔管期间陪伴在患儿身边，并鼓励、安抚患儿，为患儿提供安全感，增加家庭支持度。在患儿试堵管前，为患儿选择比较安静、放松的环境，减少不必要人员的围观，尤其是患儿不熟悉的人员。4月19日患儿的焦虑程度明显下降，BOA评分为11分，为患儿成功拔管提供了良好的心理环境。1.3.3 促进患儿早日下床 长期卧床会增加患儿膈肌无力的发生风险，影响患儿的呼吸功能。该患儿发病以来卧床8个月，左侧肢体肌力2级，右上肢肌力4+级，右下肢肌力5-级，左侧肢体肌张力Ashworth2+级，右侧肢体肌张力正常，为促进患儿早期下床，降低膈肌无力风险。据此对患儿进行了相应的康复治疗与护理：物理因子治疗5-7。
14、气压预防深静脉血栓，每日 2次，每次15min。运动功能8-9：左上肢每一关节进行20次的轴向被动活动，左下肢则进行助力运动，每日2次，每次15min；每日进行坐位平衡训练与头、颈、躯干的控制训练2次，每次10min；每日站立床训练1次，每次20min。提升患儿的自理能力10-11。指导并协助患儿家属对患儿进行床旁轮椅转移，每日让患儿坐轮椅2次，每次30min，坐位健侧穿衣训练，每日2次，每次5min。指导患儿及家属进行良肢位摆放12-13，每日2次，每次10min。1.3.4 呼吸功能的护理 4月8日纤维支气管镜检查结果显示肺部有少许的渗出性炎症，考虑到肺部感染是影响患儿拔管成功与否的重要因
15、素之一，为改善患儿的呼吸功能，促进患儿早日拔管，主要从以下几个方面进行康复护理：做好误吸的预防14-16，每日进行口腔护理2次，前期患儿无法保持坐位时床头摇高60后再进食，能保持坐位时采取坐位进食，为患儿选择半流质食物；根据吞咽功能评估结果为患儿选择的每口进食量为7mL，进食后检查口腔食物残留情况，并进行漱口；同时密切观察患儿进食时是否出现呛咳、血氧饱和度下降等误吸相关症状。每日对患儿进行胸腔加压呼吸训练2次17-18，每次3个循环，每个循环2min；使用呼吸器进行呼吸训练，每日3次，每次5min；咳嗽刺激训练，每日2次，每次3min。通过3d的干预患儿的呼吸功能与咳嗽能力得到了一定改善。2讨
16、论气管切开术是患儿在通气和换气功能严重损害时的必要救治方法，长期留置气管套管不仅会增加多种并发症的发生率，而且会增加患儿的家庭经济负担，延缓患儿的康复进程。咳嗽和吞咽功能是患儿早期拔管的决定性指征，部分符合早期拔管指征的患儿也会出现拔管失败，甚至出现拔管困难，尤其是儿童。与成年人比较，儿童的心理承受能力、配合程度等均较差。常见的拔管失败直接相关因素主要有19-20：感染因素、精神因素、气管内肉芽肿形成、气管切开的位置过高、不适气管导管、气管开口过小。本例患儿拔管困难的原因之一是存在精神因素，在试堵管过程中出现恐惧、紧张等不良情绪，以致拔管过程中出现呼吸急促，可能与恐惧等情绪可引起交感神经兴奋，诱145临床护理2023 年 7 月第 21 卷 第 20 期中国医药指南发或加重气道痉挛，进而导致呼吸困难有关。加之患儿也存在肺部感染，故对误吸的预防、感染的控制以及呼吸功能的训练是必不可少的。通过对本例患儿的拔管护理发现，影响长期气管切开儿童拔管失败的直接原因可能与口鼻呼吸不适应、长期卧床、肌张力异常有关。长期气管切开患儿已经习惯了从气管切开处呼吸，在试堵管过程中突然改变患儿的呼吸模式，患儿会
