1、 ./.工作单位航空总医院护理部 北京 作者简介 张晶女本科副主任护师收稿日期 内科护理 步式叙事疗法在老年慢性心力衰竭患者中的实践研究张晶 摘 要 目的 探讨 步式叙事疗法在改善老年慢性心力衰竭患者负性情绪和生活质量方面的应用效果 方法 选取本院 年 月 年 月收治的 例老年慢性心力衰竭患者为研究对象采用抽签法将其分为对照组和观察组每组 例 对照组给予常规护理观察组实施 步式叙事护理干预比较两组患者的应对方式、心理状态及生活质量 结果 观察组面对维度评分高于对照组观察组的焦虑、抑郁、压力评分均低于对照组且观察组的生活质量评分高于对照组差异均有统计学意义(.)具有可比性.方法 对照组采用常规护
2、理包括入院口头知识宣教、病情监测、遵医给药、叮嘱注意事项及协助各项检查等内容并采用传统心理护理方式评估其心理状态根据评估结果给予心理疏导 观察组在此基础上实施 步式叙事疗法叙事疗法干预框架见图.确定患者的护理需求小组成员以文献研究结果为理论基础设计半结构式访谈提纲明确患者在干预期间的护理需求 访谈提纲分为封闭式与开放式问题封闭式问题包含患者对干预形式、时间、频次、评价时间等方面的建议或需求开放式当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)图 叙事疗法干预框架问题包含对干预内容的建议与接受度如“你觉得我们和你讨论什么是对你有帮助的?”“你能接受我们和你深入谈论疾病对你带来的影响吗?”“你能否详细告知疾
3、病对你生活的哪些方面带来严重的影响?”等 访谈结束后由护士统一收集、整理有关资料评估结果显示:患者对面对面交流与一对一交流形式的接受度最高且患者对入院时、入院第 天、入院第 周、出院时进行干预的接受度最高在干预时间方面患者推荐将时长控制为 .步式叙事疗法的应用.成立护理团队团队成员包含主治医生 名、护士长 名、护士 名、心理治疗师 名 强化团队成员的配合明确团队成员在本研究中的工作职责 通过科室内学习、讲座、案例分析等方式定期组织护理人员进行专业知识培训培训涵盖 疾病特点老年患者护理重点叙事护理的核心内容、应用、发展和意义沟通技巧家属心理护理资料收集方法问卷使用方法等内容 以叙事护理中的 大核
4、心要素以及患者护理需求为依据在查阅文献、咨询专家后制定最终的干预方案.具体干预流程 第 步为关注阶段()主题:倾听主线故事()目的:掌握患者诊疗经历以及困扰现状()叙事引导内容:创建有效沟通模式以患者为主引导其描述患病后对自己带来的影响、对生活造成的困扰以及对家人带来的不良情绪并勇敢说出症状发作时自身的体验与感受将这期间自己消极的表现(如焦虑、害怕)以及发生的反应(如退缩、回避)取一个拟人化名称 护士针对患者的低落情绪、疾病困扰、患病体验提出疑问引导患者自主阐述原因和具体经过从中掌握患者的应对方式以及患者面对问题的态度并评估导致问题出现的原因第 步为理解阶段()主题:外化、解构问题()目的:评
5、估患者当前的心理状态分析相关影响因素及当前心理状态可能导致的危害()叙事引导内容:通过一对一交谈掌握患者当前的心理状态通过积极心理暗示引导患者将自身遇到的问题进行外化主动分析问题来源、发展过程及影响比如分析“这些坏情绪是如何进入患者生活的?”“这些情绪会对我生活和治疗造成什么影响?”“什么情况下会使我的情绪会变得更严重?”等引导患者全面审视自身情况寻找负性情绪产生和发展的原因并教会患者正念呼吸、正念冥想等方法促进其心理健康第 步为反思阶段()主题:故事改写探寻例外()目的:回顾并挖掘过去生活中富有意义且积极的叙事帮助其建立治疗信心()叙事引导内容:以尊严疗法模型为依据制定尊严访谈提纲(表)通过
6、半结构式访谈的方式深入了解让患者充满愉悦感、满足感与自豪感的人生事件与生活信息使其感知到生活中积极正向的力量与美好事物提高患者的希望水平 同时通过为患者介绍励志影片或治疗成功的案例为其树立积极的榜样激发患者的积极力量与正向认同感帮助其建立治疗信心提高自我效能第 步为回应阶段()主题:社会关系重构展望未来()目的:利用家庭关怀与社会支持提高患者的心理弹性发挥行为促进作用()叙事引导内容:大部分 患者因疾病症状的影响社交能力与参与积极性较低主观幸福感与社会支持.表 尊严访谈提纲 类型内容个人方面你人生中承担过哪些重要角色?为这些角色做过哪些改变一生中最让你觉得自豪的事情是什么说出半年来最让你觉得开
7、心的 件事你有什么人生经验想告诉别人吗家庭方面你有什么忠告或期望想对你家人说请仔细介绍你的家庭成员包括他们性格特点你对你家人有什么可以叮嘱的社会方面你最想和你朋友分享的事情是什么你喜欢参加什么样的户外活动说出半年来最让你开心的 次出游经历度下降故本研究充分调动家庭的有效力量帮助患者构建和完善其社会支持网络培养患者自身的兴趣爱好开展可促进患者与他人交流的社会活动开展以“寻梦”为主题的团体活动 结束后对本次干预进行总结、评价推选优秀患者并予以表彰引导其分享自身收获并进行自我总结 引导患者展望与规划未来生活描述自身对生活的期望与想象设定可行的生活目标 在引导期间强调保持积极乐观的心态以及配合治疗的重
8、要性帮助患者强化康复信心第 步为反馈阶段()主题:使用“治疗文件”技术()目的:利用“外部见证人”引导患者发现干预前后自身的变化感知益处()叙事引导内容:选择 位外部见证人参与护理过程选取不同类型的文件素材作为治疗文件见证人可包括患者最亲密的人比如父母、配偶、子女等治疗文件可涵盖治疗期间患友之间互相鼓励的视频、患者获得的表扬、就诊期间显示疾病好转的检查单等 在出院前由见证人叙述患者护理期间作出的改变及心理状态的改变情况由护士发放治疗文件引导患者表达自身在干预前后的变化和感悟 为患者发放“康复领先者”锦旗进行物质与精神上的鼓励提高患者在院外的康复依从性.观察指标.应对方式 应用 等编制的医学应对
9、方式问卷()对两组患者干预后的应对方式进行评估 该问卷共有 个条目分为面对、屈服、回避 个维度各条目采用 级评分法屈服与回避维度的分数越低面对维度的分数越高患者的应对方式越积极 经检测 的 系数为.心理状态采用抑郁焦虑压力量表中文精简版对两组患者干预后的心理状态进行评估该量表共 个条目由焦虑(个条目)、抑郁(个条目)、压力(个条目)个分量表组成采用 级评分法总分各条目评分总分为 分评分越高患者的焦虑或抑郁程度越严重或患者的压力越大 经检测该量表的 系数为.生活质量 采用明尼芬达心力衰竭生活质量问卷()对两组患者干预前后的生活质量进行评定 该问卷共 个条目其中躯体领域包含个条目情绪/心理领域包含
10、 个条目体力、社会与经济等其他方面领域包含 个条目采用 级评分法满分为 分分数越低患者的生活质量越高 经检测该量表的 系数为.统计学方法 选用 .统计软件进行数据分析符合正态分布的计量资料采用()表示进行 检验计数资料采用例()表示进行检验.表示差异具有统计学意义 结果.两组应对方式比较干预后观察组的屈服、回避维度评分明显低于对照组且观察组的面对维度评分高于对照组(.)详见表.两组心理状态比较干预后观察组的焦虑、抑郁、压力评分以及总分均低于对照组(.)详见表 表 两组应对方式比较()分组别例数面对屈服回避对照组.观察组.值.值.表 两组心理状态比较()分组别例数焦虑抑郁压力总分对照组.观察组.
11、值.值.当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊).两组生活质量比较 干预后观察组的生活质量优于同期对照组(.)详见表 表 两组生活质量比较()分组别例数干预前干预后对照组.观察组.值.值.讨论慢性心力衰竭()属于心血管疾病的终末阶段主要临床表现为疲乏无力、呼吸困难、水肿或注意力分散等危害程度与恶性肿瘤相当是老年心血管疾病患者的主要死因 研究表明 在青年人与老年人中的发病率分别为.和.这表明 的发病率会随年龄的增加而上升 老年患者受疾病躯体症状、认知不足、经济压力的影响会出现精神压力增加、焦虑或抑郁症状严重、生活希望水平低下等心理或行为问题影响治疗依从性与整体康复效果 因此及时掌握患者的心理体验现
12、状利用有效资源或支持性护理帮助患者减轻心理困扰并释放压力提高患者的抗压能力可对疾病康复起到积极促进作用 叙事疗法是基于压力交互理论发展而来的心理干预技巧重在挖掘患者自身的潜在资源帮助患者挖掘包含智力、行为、心理等在内的个人资料利用个体认知、心理及社会因素间的关系促进个体心理成长与应对策略的改变增强和拓展个体的心理灵活性减轻个体的负性心理 张鲁敏等研究发现叙事护理能有效减轻 患者的心理精神压力促进身心健康提高治疗依从性值得进一步推广和应用据报道老年 患者的焦虑和抑郁患病率为 心理社会行为问题检出率约.对患者的生存质量与康复质量造成了严重干扰 本研究为患者实施了 步式叙事疗法结果显示观察组的焦虑评
13、分、抑郁评分、压力评分低于对照组(.)这可能与叙事护理能为患者提供情感传递窗口帮助其释放压力有关与闫朋姣等的研究结论相似 王锦能等认为高龄、机体功能下降、自理能力弱、情感支持不足等是患者负性情绪的主要来源属于影响患者心理适应、行为问题及患者社会功能的关键因素 本研究通过明确 患者的心理护理需求为患者建立了情感宣泄出口并通过医护人员倾听、吸收患者叙述的故事理智地处理情感清晰地分析患者的疾病症状寻找共情点总结患者现存的心理问题有效促进了患者的心理成长增强和拓展了患者的心理灵活性减轻患者负性心理情绪 此外本研究通过提高家庭与社会支持强化了患者的积极情绪体验增强了患者的自我效能促进了患者的内在自我调适
14、和信念改变使患者更快地从创伤和痛苦中恢复和适应对缓解心理压力起到了积极作用 本研究通过帮助患者回顾生活意义与自我价值产生了心理健康与生理健康的双向积极效应增强了正向评价与有效应对的信念进而减轻了患者的心理精神压力提高了患者的心理健康水平应对方式是指以特定需求为导向的个人行为和态度面对有利于促进患者对疾病的正确认识及管理效果屈服则会加重患者对疾病的恐惧感增强患者的疾病不适反应进而加深患者的心理创伤应激影响其生活体验与生活质量 本研究结果显示与对照组患者相比干预后观察组患者的应对方式(面对维度评分)得到了更为显著的改善且观察组的生活质量评分显著低于对照组(.)出院当天观察组的 评分、功能障碍指数低于对照组且观察组的 评分高于对照组(分精神状态良好认知功能、语言功能、体力等无异常 排除标准:伴有严重的急慢性疾病伴有当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)
