1、综合医院传染病医院感染综合医院传染病医院感染 防控及案例分享防控及案例分享 山东省千佛山医院山东省千佛山医院 山东大学附属千佛山医院山东大学附属千佛山医院 感染管理科感染管理科 王丽丽王丽丽 2017.9 主要内容主要内容 传染病与医院感染暴发事件传染病与医院感染暴发事件 传染病患者院感防控措施传染病患者院感防控措施 传染病案例分析传染病案例分析 传染病的管理及院感防控是一个永恒的、敏感的、甚至要上升到政治高度的话题，在综 合医院医疗质量和患者安全中带来的问题已不 容忽视。传染病与医院感 染暴发事件 医院感染暴发事件 2003年春季,一场突如其来的战役“非典”席卷全国,给国家声誉、经济造成的损
2、失之是前所未有的,其中医护人员感染率位居第一,有的高达患者总数的三分之一甚至二分之一。医护人员的感染率为何如此之高？非典时期，全国发病5327例，其中医务人员1122例，占19%。北京 25.43%天津 39.38%山西 17.64%麻疹暴发事件 甘肃省卫生计生委通报：2015年3月5月，兰州大学第一医院和兰州大学第二医院相继发生医院内麻疹集中暴发疫情。通报称，自3月16日兰大二院首例麻疹病例发病以来，截至5月20日，两家医院共确诊麻疹病例73例，主要为医护人员。血透丙肝事件 2015.11至2016.3陕西省商洛市镇安县血透丙肝事件35例(43名透析患者)。主要原因：1、医生：对2例首发患者
3、未履行报告职责；后续诊断、处理（一月后复查）？2、布局、流程不规范，传染病透析区未分开管理 3、无菌观念不强，操作过程污染；一次性物品（空针）复用；透析器复用处理不规范。4、护士岗前培训不到位等 2017.2月通报2起事件 1、浙江医院重大医疗事故浙江医院重大医疗事故:2.9日浙江省卫计委通报，浙江省中医院5人感染艾滋病。值得注意的是,直接责任人因涉嫌医疗事 故罪,由公安机关立案侦查,并已采取刑事强制措施。2、山东青岛市城阳区人民医院：、山东青岛市城阳区人民医院：关于城阳区人民医院院感事件处置情况的通报中称，2017年1月19日下午，城阳区卫计局接到城阳区人民医院报告，医院血液透析室发现9名患
4、者感染乙肝病毒。综合医院传染病院感风险增加 -医源性因素医源性因素 门诊、住院患者人流量大，管理难度增加 原发疾病合并传染病、携带者，新发传染病增加，识别难，引起的交叉感染防护意识差 医院硬件设施、流程不合理，防护用品不能满足诊治需要 新技术、新业务开展，环节管理 隐患-患者因素：患者因素：故意隐瞒(如HIV)，管理难度增加；维权意识增强,发现的多 医院感染群体性事件医院感染群体性事件 卫计委调查结论：管理问题和具体问题卫计委调查结论：管理问题和具体问题 医院管理松懈，医疗安全意识不强医院管理松懈，医疗安全意识不强 忽视医院感染管理，未尽感染防控职责忽视医院感染管理，未尽感染防控职责 缺失医院
5、感染监测，瞒报医院感染事件缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件 感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患 思 考 传染病防控：1、管理存在盲区：靠机构整体管理落实。医院重视不足、支持不够；专科医护人员岗前准入、培训不足。消毒隔离标准盲区;院感人学会借势、借力。2、落实存在盲区：转变理念：“临床主导，精准感控”，MDT模式。人人参与，主动落实。传染病案例分析 案例1 一、患者基本情况一、患者基本情况 患者男，53岁，农民，从事防雷设施安装工作。患者有2个女儿，均已结婚，单独居住，患者平时与妻子共同生活。二、发病及就诊经过二、发病及就诊经过 患者2016年12月31日出现
6、发热，体温最高38.5，伴咳嗽，咳少量白色稀薄痰，轻度喘憋不适，心慌，轻度头痛。发病后曾就诊于当地中医院，CT显示双肺肺炎，当日转诊至济南市某传染病院。给予舒巴坦联合伏立康唑抗感染，奥司他韦抗病毒治疗后，仍有发热。2次检测患者咽拭子均为甲型流感抗原阴性。案例1 2017年1月4日因病情不见好转，转院至山东省千佛山医院，收入呼吸科。查体显示双肺呼吸音粗糙，右中下肺及左下肺吸气相可闻及小湿罗音，心率128次/分。先后给予更昔洛韦、帕拉米韦抗病毒治疗。1月5日血细胞分析：WBC1.99 109/L，中性粒细胞比率 83.4%，淋巴细胞比率11.1%。红细胞计数4.30 1012/L，血小板计数89
7、109/L。1月6日气管镜下采集肺泡灌洗液检测，显示“甲型流感病毒抗原阳性”。立即报告历下区疾控中心。案例1：三、流行病学史 近期无禽类接触史，未到外地。但患者大哥曾于2016年12月份前往江苏探亲，12月22日返回老家，24日出现发热伴咳嗽等症状，并逐渐加重，曾在当地治疗效果不佳，于27日上午赴山东省千佛山医院就诊并收入院，27日22:41因重症肺炎、呼吸循环衰竭死亡。患者26-27日两天全程陪同照顾其大哥，与之密切接触期间未做防护，并曾被咳嗽喷溅物喷至面部。案例1 报告：1月6日15:06报告历下区疾控中心1例甲型流感病例。处理：要求科室医务人员及陪护做好防护，病房做好隔离消毒；积极与传染
8、病院联系。转院：患者于当日16:30用“120”急救车防护下转至济南市传染病医院。案例1 疾控工作 1月6日19:20区疾控中心根据市疾控中心工作安排，调查了该病例在千佛山医院就诊情况，并把标本立即送市疾控病毒所进一步检测。1月6日21:50济南市传染病医院进行了不明原因肺炎病例报告，并采集咽拭子标本上送，区疾控中心将千佛山医院采集的肺泡灌洗液标本送市疾控连夜进行检测，结果为H7N9禽流感病毒核酸阳性。1月7日12:00经山东省疾控中心复核为H7N9禽流感病毒核酸阳性。这是济南市报告的首例输入性人感染H7N9禽流感病例。四、密切接触者调查、管理 1月7日上午，市、区疾控中心工作人员到千佛山医院
9、调查密切接触者情况。经调查，患者在千佛山医院住院期间，共有 35名密切接触者。包括为病人诊疗的医护人员和同病室病例。对密切接触人员均进行了调查登记，口服预防性用药，采集咽拭子做检测；继续观察有无发热等异常情况。五、采取措施、结果 1、密切接触者进行医学观察7天。居家隔离，戴口罩，每日测体温日报告。一旦出现发热、咳嗽等可疑症状立即采样进行病原学检测；2、继续强化流感和不明原因肺炎病例报告与监测；3、医疗机构加强培训，增强不明原因肺炎和人禽 流感病例的发现意识和能力；4、宣传有关防控知识，增强防护意识；5、加强疫情研判，维护医院秩序稳定。结果:无新发感染病例 医院感染环节 病人病人 医生医生 护士
10、护士 病人病人 亲属亲属 护工护工 其他其他 保护易感人群保护易感人群 防护用品使用防护用品使用 控制传染源控制传染源 预检分诊预检分诊 隔离病人隔离病人 咳嗽礼仪咳嗽礼仪 住加床住加床 传传染源染源 传传播途播途径径 易感人群易感人群 六、分析 医院感染防控环节 切断传播途径切断传播途径 标准预防标准预防 接触隔离接触隔离 飞沫隔离飞沫隔离 患者、医护患者、医护 戴口罩戴口罩 诊 断：及时，体现了医院水平。早隔离。报 告：及时，疾控中心重视，进一步确诊。转 院：及时、防护好。消毒隔离：疑似患者必须做好隔离。发病情况：为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。传播途径：传
11、播途径：具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。案例2 甲肝患者住院治疗过程中发病 患者，女 2017、8、9日入院，血源性传染指标阴性，在血透中心透析。8月10日行肾移植手术，术后转入ICU单间保护性隔离，并行床旁血滤。22日转出ICU。23日复查肝功谷草转氨酶高1113.8，请肝病科会诊、处理。24日血透室透析前会诊,查甲肝抗体阳性。处理分析：1、隔离、透析、治疗；报告。2、是否院内感染？甲肝潜伏期6周，该患者住院15天发病。诱因：3、观察有无同类患者或工作人员发病。传染病院感防控措施 1、传染病组织
12、管理、疫情管理：四早:早发现、早报告、早隔离、早治疗；首诊负责制（医师）信息化管理手段，使零漏报成为现实。2、院感防控流程管理：患者识别 医院大门入口设醒目的发热、腹泻门诊（感染性疾病科）指示：发热、腹泻患者 发热、腹泻门诊就诊 门急诊：传染病预检分诊流程 一次预检分诊:发热、腹泻门诊就诊 二次预检分诊：内科门诊 门诊量大门诊量大 患者识别 难点：收住院患者，原发病+？1、早期诊断的意识和能力 2、防护意识 3、发热门诊或感染性疾病科布局、流程建设:4、传染病患者安置、转运流程:疑似患者不可 忽视 标本转运流程:患者转运要求 1 疑似或确诊经空气传播疾病患者在转运途中，病情容许时应戴医用外科口
13、罩,医护、司机人员做好防护。2 转运过程中若使用转运车辆，应通风良好，有条件的医疗机构可采用负压转运车。转运完成后，应及时对转运车辆进行终末消毒。3 患者确定转运时，应告知接诊医疗机构或医疗机构相关部门的工作人员。隔离种类及标识：1.接触传播的隔离:蓝色 2.飞沫传播的隔离:粉色 3.空气传播的隔离:黄色 医院感染预防措施 正确认识标准预防正确认识标准预防“三个核心理念”“三个核心理念”一视同仁：所有病人血液、体液、分泌物、一视同仁：所有病人血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染排泄物均视为有传染 双向防护：医护人员和患者之间双向防护：医护人员和患者之间 三种隔离：根据传播途径在标准预防的基三
14、种隔离：根据传播途径在标准预防的基础础 上做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离上做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离 发热门诊就诊发热门诊就诊 医务人员防护要求 根据接诊患者的不同，采取分级防护：一般防护：标准预防 一级防护:发热门诊 二级防护：三级防护：医用外科或医用外科或防护口罩防护口罩 医用口罩医用口罩 外科或医用防护口罩外科或医用防护口罩 全封闭或全封闭或 正压防护面罩正压防护面罩 医务人员的分级防护要求 防护防护 级别级别 使用情况使用情况 外科外科口罩口罩 防护防护口罩口罩 防护面防护面屏或护屏或护目镜目镜 手手卫卫生生 乳胶乳胶手套手套 工工作作服服 隔离隔离衣衣 防护防护服服 工工作作帽帽 鞋鞋套套 一般防护 普通门（急）诊、普通病房 医务人员 一级 防护 发热门诊与感染疾病科医务人员 二级 防护 进入疑似或确诊经空气传播疾病患者安置地或为患者提供一般诊疗操作 三级 防护 为疑似或确诊患者进行产生气溶胶操作时 注：“”应穿戴“”不需 根据工作需 为二级防护根具实际条件选 培培 训训 各级各类人员培 训、下科室培训，其中 隔离技术、无菌技术、手 卫生等技能培训 技能培训培训中心 口罩的佩戴方法 外科口罩 医用防护口罩 常用防护用品 防护用品穿戴程序图示防护用品穿戴程序图示
