1、疼痛的评估及护理 王丰松王丰松 在“它”的折磨下 温驯的人变得暴躁 坚强的人变得懦弱 优雅的人变得歇斯底里 疼痛疼痛！人类第五生命体征人类第五生命体征?疼痛 建立无痛病房的目的建立无痛病房的目的 提升疼痛管理理念提升疼痛管理理念 使患者得到优质的无痛服务使患者得到优质的无痛服务 疼痛已经成为世界关注的话题疼痛已经成为世界关注的话题 2004年世界疼痛日主题:“免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利”2005年世界疼痛日主题:“疼痛无忧，幸福相伴疼痛无忧，幸福相伴”2006年世界疼痛日主题:“关注老年疼痛关注老年疼痛”2007年世界疼痛日主题:“关注女性疼痛关注女性疼痛”2008年世界
2、疼痛日主题:“消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权”主要内容主要内容 疼痛定义 疼痛评估 疼痛治疗与护理 疼痛健康宣教 疼痛规范化护理管理流程 小结 疼痛的定义疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感 伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是 主观的。-19791979年国际疼痛研究协会 疼痛的分类 疼痛对患者QOLQOL的影响 癌痛 癌痛是慢性疼痛，严重干扰患者的生活质量。约约1/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/3正在接受治疗正在接受治疗的患者以及的患者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。疼痛的评估 如果我们不能恰当地评如果我们不能恰当地评估疼痛，估疼
3、痛，我们将永不能恰当地治我们将永不能恰当地治疗疼痛。疗疼痛。疼痛评估的原则 最重要的 -1.病人的自我汇报 -2.病人的家庭成员或 其他主要照顾者 -3.行为表现如面部表情 身体动作、哭泣 最不重要的 -4.测量生命体征如呼吸变化 评估时机（频率）发生疼痛随时评估 镇痛药实施30min后再评估 疼痛评分大于等于4分评估一次 疼痛评分小于3分或接受疼痛治疗，至少2-4h评估一次 评估强度 主管疼痛评估 客观疼痛评估 主管疼痛评估 适用于具有交流能力的患者 视觉模拟评分法视觉模拟评分法(VAS)Wong-Baker面部表情疼痛评分量表 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 轻度 中度 重度 0 1
4、2 3 4 5 6 7 8 9 10 视觉模拟评分法(VAS)(VAS)Wong-Baker 面部表情量表 0 2 4 6 8 10 适用于适用于儿童、老年人，语言或文化差异、其他交儿童、老年人，语言或文化差异、其他交流障碍流障碍患者患者 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧痛 客观疼痛评估 功能活动评分法 评估在深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响 主要适用于急性疼痛评估 FAS评分标准：A-未受限：功能活动未因疼痛受限 B-轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限 C-重度受限：功能活动因疼痛而严重受限 评估内容评估内容 使用注意事项 患者的主患者的主诉
5、是评估诉是评估疼痛的金疼痛的金标准标准 全面评估全面评估 评估是一评估是一个动态过个动态过程程 使用同一使用同一种工具种工具 疼痛评估单 住院患者镇痛情况评估表住院患者镇痛情况评估表 疼痛护理单疼痛护理单 体温单体温单 NRS疼痛评估表 疼痛评估记录表1 简明疼痛评估量表（BPI）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是 否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程
6、度。（不痛）（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解）9.请选择下面的一个数字以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）10（完全影响
7、）（2）对情绪的影响（无影响）10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）10（完全影响）疼痛评估记录表2 癌症疼痛的治疗疗 综合治疗 抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗 止痛药物治疗 非药物治疗 癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则 癌痛三阶梯给药方法癌痛三阶梯给药方法 非阿片类药物（扑热息痛、布洛芬）非阿片类药物（扑热息痛、布洛芬）辅助药物（安定、阿米替林等）辅助药物（安定、阿米替林等）
8、弱阿片类药物弱阿片类药物 (可待因）可待因）非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 强阿片类药物（奥施康定）强阿片类药物（奥施康定）非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 疼痛消失疼痛消失 轻度轻度 疼痛疼痛 中度中度 重度重度 口服(by mouth)或无创给药 尽量采用口服等无创性和低危险性方法给药 家庭医院均可应用，保持患者的独立性 是一种方便、经济、科学的给药方法 效果满意，副作用小 芬太尼透皮贴剂已广泛应用于不能口服或不愿口服的患者 临床上已有含吗啡的直肠栓剂，且吗啡控释片剂也可直肠给药 按时服药 误区：误区：疼痛不能忍受时才吃止痛药疼痛不能忍受时才吃止痛药 止痛药应
9、按照规定间隔时间给药止痛药应按照规定间隔时间给药(如每隔如每隔1212小时一小时一次次)，无论给药当时病人是否发作疼痛。，无论给药当时病人是否发作疼痛。不是疼痛发作时给药，这样可保证疼痛连续缓解不是疼痛发作时给药，这样可保证疼痛连续缓解。持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法 疼痛发作时给药疼痛发作时给药 时间 时间 过量过量 镇痛镇痛 疼痛疼痛 个体化原则个体化原则(by individual)(by individual)个体对麻醉药品的敏感度差异很大，所以阿片类药物没有标准量。应从小剂量开始，逐渐增加剂量。凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意细节及实际效果 用药期间关注药物的副反应 是
10、否疼痛得以缓解？是否达到夜间睡眠及白天休息、活动和工作时无疼痛？护理工作在癌痛治疗中的重要作用 临床中，护士是患者的主要照顾者，他们对疼痛治疗的态度必会对患者产生影响 宣教消除患者的顾虑和担忧 积极正确的疼痛评估 指导患者正确用止痛药 观察和处理止痛药物的不良反应 实施非药物护理措施 陆宇晗，中国疼痛学杂志，2008，14（5），308-309 能少吃就少吃，能不吃就不吃能少吃就少吃，能不吃就不吃 吗啡吗啡 成瘾？怎么办？成瘾？怎么办？便秘便秘 恶心恶心 嗜睡嗜睡 精神恍惚精神恍惚 癌痛用药中的误区癌痛用药中的误区 现在吃以后会不会不管用了现在吃以后会不会不管用了 治原发病要紧，再疼都可以忍受
11、 太贵了，负担不起太贵了，负担不起 周末或夜里或回家周末或夜里或回家拿不到药怎么办拿不到药怎么办 护理 误区一：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”长期的临床实践证明，以止痛治疗为目的，阿片类药物在常规剂量规范化使用情况下，疼痛患者出现成瘾的现象极为罕见，长期服用吗啡和其他阿片类药物的患者中，成瘾的患者只占0.029%和0.033%，也就是说成瘾性非常罕见的。应用吗啡就是吸毒？应用吗啡就是吸毒？疼痛治疗疼痛治疗 吸吸 毒毒 目的目的 解除疼痛解除疼痛 追求欣快感追求欣快感 方法方法 以以口服口服为主为主 以以烫吸烫吸、静注静注为主为主 剂量剂量 多以多以毫克毫克计算计算 多以多以克克计算计算 药物剂
12、型药物剂型 阿片类阿片类控缓释片剂药物控缓释片剂药物 注射剂型阿片类注射剂型阿片类 用药感觉用药感觉 缓解疼痛无欣快感缓解疼痛无欣快感 有欣快感有欣快感 停药态度停药态度 自愿自愿 被迫被迫 戒断症状戒断症状 轻轻、可消除可消除 重重、不易消除不易消除 精神依赖精神依赖 不易产生不易产生 易产生易产生 误区二：误区二：吗啡剂量越大，说明病情越重吗啡剂量越大，说明病情越重 疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性 相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同 有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的 因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短 误区三：误区
13、三：打针止疼快比口服效果好打针止疼快比口服效果好 口服 针剂 无创伤 有创伤 安全 不安全（针刺、感染）方便可自行用药 需协助 吸收可靠 吸收不可靠 误区四：只有疾病无法控制时才能用阿片类止痛药 用了阿片类药不等于疾病无法控制 根据疼痛选择不同阶梯止痛药 不可无限制增加第一阶梯中非甾体类药的剂量 误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药 WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物 度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性 国际不使用杜冷丁 理由二 哌替啶（杜冷丁）主要采用注射途径给药 较快在脑内达到高浓度 容易超过镇痛浓度达到欣快感浓度 增加药
14、物成瘾的危险性 药物的副作用 过量过量 中毒中毒 头痛头痛 头晕头晕 血压低血压低 尿潴留尿潴留 恶心恶心 呕吐呕吐 便秘 副作用 预防和处理药物不良反应预防和处理药物不良反应 便秘 预防为主预防为主 饮食：饮食：多饮水，多进食多饮水，多进食蔬菜水果蔬菜水果 适当活动适当活动 腹部按摩：腹部按摩：顺时针顺时针 按时服缓泻剂，必要时按时服缓泻剂，必要时灌肠灌肠 预防和处理药物不良反应 恶心和呕吐 症状大多在47天内缓解，严重者应给予止吐药物治疗 尿潴留 避免同时使用镇静剂，予诱导排尿或导尿 精神错乱及中枢神经毒性反应 罕见 疼痛宣教（告知）告知患者/家属：疼痛是可以缓解的 告知患者医、护、患三者
15、共同使用的疼痛评估工具 疼痛评分5分,立即告诉医生处理 健康宣教 疼痛是可以控制的，不要忍痛 配合医务人员评估疼痛情况，接受医务人员推荐的止痛方法 止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次 服用阿片类药物有可能出现的不良反应，告知预防措施 健康宣教 让患者家属明确 叙述疼痛非常重要，阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效 按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导 告诉家属用药的具体方法，副反应的预防及应对措施 癌痛护理与患者教育 需向患者及家属传达的信息需向患者及家属传达的信息 疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任疼痛的缓解非常重要，忍受
16、疼痛没有任何益处何益处 疼痛大都可以通过口服药物得到很好的疼痛大都可以通过口服药物得到很好的控制控制 如果这些药物无效，还有很多其他选择如果这些药物无效，还有很多其他选择 吗啡和类吗啡药物经常用于缓解疼痛吗啡和类吗啡药物经常用于缓解疼痛 将疼痛状况及不良反应及时告知医师和将疼痛状况及不良反应及时告知医师和护士护士 宣教形式 宣传资料 展板 患者教育手册 健教宣传单（人手一份）宣教时间 入院即时宣教 服药时床边宣教 出院时宣教 宣教形式 集中讲座 个别指导 病友座谈 49 贯穿住院贯穿住院始终始终 工休座谈会疼痛知识宣教 定期参加控制疼痛相关 继续教育培训 我们希望的效果是什么？我们希望的效果是什么？1 睡眠不受睡眠不受疼痛影响疼痛影响 2 白天安静白天安静无疼痛无疼痛 3 站立活动站立活动无疼痛无疼痛 癌痛规范化护理管理流程癌痛规范化护理管理流程 入院入院 填调查表填调查表 建立疼痛档案建立疼痛档案 记录记录 记录记录 健康教育健康教育 遵医嘱用药遵医嘱用药 评价疗效评价疗效 出院出院 出院指导出院指导 填调查表填调查表 随访随访 评估评估 护理单护理单 护护 理理 措措 施施 随访表
