1、痛风与高尿酸血症 李耀红 痛风的定义 痛风痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。血症直接相关。痛风的属性痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴属于代谢性风湿病范畴 高尿酸血症的定义 高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指：是指370C时血清中尿酸时血清中尿酸含量超过含量超过420mol/L,男性超过男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的
2、饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症高尿酸血症生化类型生化类型 痛风痛风临床疾病临床疾病 高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风 1.高尿酸血症是痛风最重要的生化基础；高尿酸血症是痛风最重要的生化基础；2.尿酸盐结晶沉积是
3、高尿酸血症的结果；尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果；3.痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。尿酸与心血管疾病、慢性肾病的发生与不良预后尿酸与心血管疾病、慢性肾病的发生与不良预后有关有关 高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险57%增加总死亡风险增加总死亡风险8%增加心血管疾病死亡风险增加心血管疾病死亡风险21%高尿酸增加冠心病发生风险高尿酸增加冠心病发生风险9%增加冠心病死亡风险增加冠心病死亡风险16%高尿酸增加肾功能降低风险高尿酸增加肾功能降低风险21%增加因慢性肾病死亡风险增加因慢性肾病死亡风险68%高尿酸增加卒中发生风险高尿酸增加
4、卒中发生风险47%增加卒中死亡风险增加卒中死亡风险26%肾脏：肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸最主要，肾小球滤过的尿酸 98%被肾小管重吸收，被肾小管重吸收，尿酸的尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌。排泄主要靠肾小管的再分泌。肠道：肠道：20%-25%。细胞内分解：细胞内分解：2%。尿酸如何排泄？尿酸如何排泄？尿酸的排泄 内源性尿酸内源性尿酸 外源性尿酸外源性尿酸 80%20%每天产生每天产生750mg750mg 尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3 肠内分解肠内分解 1/31/3 进入尿酸池进入尿酸池 60%60%参与代谢参与代谢 每天排泄每天排泄500500
5、-1000mg1000mg 原发性：原发性：尿酸排出过少；尿酸排出过少；尿酸产生过多；尿酸产生过多；酶缺陷。酶缺陷。继发性：继发性：核酸代谢加速；核酸代谢加速；肾脏排泄尿酸过低；肾脏排泄尿酸过低；药物性；药物性；其它。其它。引起高尿酸血症的病因有？引起高尿酸血症的病因有？痛风离我们有多远痛风离我们有多远?高尿酸血症高尿酸血症 痛风痛风 西方国家西方国家 5%20%0.5-1%中中 国国 10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势！近年来患病率呈上升趋势！我们应该高度关注我们应该高度关注 痛风与高尿酸血症的痛风与高尿酸血症的“难兄难弟”们“难兄难弟”们!高尿酸血症中高尿酸血症中2%-50%有糖尿
6、病有糖尿病;痛风病人中痛风病人中IGT占占7%-74%;痛风病人中痛风病人中TG升高者达升高者达75%-84%;高高TG者高尿酸达者高尿酸达82%;高血压病人高血压病人22%-38%尿酸升高，尿酸升高，痛风痛风2%-12%;动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素为冠心病的危险因素;原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症 尿酸清除过少尿酸清除过少 约占痛风病人的约占痛风病人的90%限制嘌呤饮食限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量天，尿尿酸定量 600mg/d,(普食时尿尿酸普食时尿尿酸1000mg/d)病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多
7、数为多基因缺陷数为多基因缺陷 单基因酶的缺陷：单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，合成酶，PRPPAT，HPRT 痛风分类 原发性痛风：由遗传和环境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。继发性痛风：继发于其他疾病，比如肾脏病、血液病，或肿瘤放射治疗、化疗等原因引起。病程及临床表现病程及临床表现 无症状高尿酸血症 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期 发病机制发病机制-尿酸盐沉积尿酸盐沉积 持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶（持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶（MSU）在关节）在关节或其他结缔组织中沉积，导致痛风，表现为关节炎、或其他结缔组织中沉积，导致痛风，表现
8、为关节炎、尿酸性肾病和痛风石。尿酸性肾病和痛风石。显微镜下的关节液中发现尿酸盐结晶体（针尖状）-痛风诊断的金标准 痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点 急、快、急、快、重重、单一（戏剧性）、非对称、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节第一跖趾关节多见，多见，数日可自行缓解数日可自行缓解 反复发作，间期正常反复发作，间期正常 反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形最终造成关节畸形 血尿酸血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏细胞内
9、的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎急性关节炎 急性关节炎急性关节炎 痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石 痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液最常见关节内及其附近，
10、如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。常见拇跖、指腕、膝肘等处。无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症 高尿酸血症持续存在而无症状 5%12%高尿酸血症发展为痛风 急性发作期急性发作期 起病急，大多数在深夜因关节痛而惊醒。疼痛进行性加剧，在12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样疼痛，多在数天或2周内自行缓解。最常见在第一跖趾关节，足背、膝、腕关节等也可受累。可伴发热、寒战、头痛等全身症状，出现白细胞升高、ESR增快。痛风急性发作诱因 饮酒饮酒 过度疲劳过度疲劳 创伤创伤 受凉受凉 药物药物 高嘌呤饮食高嘌呤饮食 手术（术后手术（术后3
11、5天）天）放疗放疗 间歇发作期间歇发作期 两次发作之间的静止期 大多数患者初次发作后1-2年内复发 随着病情进展，发作次数增多、症状持续时间延长、受累关节增多。间歇期长短差异很大间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短随着病情的进展间歇期逐渐缩短 慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期 皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是尿酸盐结晶沉积于软皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生。痛风石好发于耳轮、组织引起慢性炎症及纤维组织增生。痛风石好发于耳轮、手指、足趾等关节（见图）。手指、足趾等关节（见图）。痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石 痛风发作间歇
12、期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：痛风石形成：最常见关节内及其附近，如最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。肾脏病变肾脏病变 慢性尿酸盐肾病 尿酸性尿路结石 急性尿酸性肾病 慢性尿酸盐肾病慢性尿酸盐肾病 微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性肾小管慢性肾
13、小管-间质性肾炎。间质性肾炎。表现：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白表现：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和镜下血尿等，晚期可致肾小球滤过尿和镜下血尿等，晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。功能下降，出现肾功能不全。尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石 尿中尿酸浓度增高呈饱和状态，在泌尿系沉积形成结石 痛风患者中发生率在20%以上,患者可有肾绞痛、血尿及尿路感患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。染症状。急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病 血及尿中尿酸水平急剧升高，大量尿酸盐结晶沉积在肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻 表现：少尿、无尿、急性肾功能衰竭 少见，多由恶性肿瘤放、化疗等继发原因引起 实验室检查
14、实验室检查 血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖 尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值 关节液关节液 X X线线骨质破坏骨质破坏 超声超声-关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等石等 血尿酸 成年男性血尿酸值约为成年男性血尿酸值约为3535-70mg/dl70mg/dl（1mg/dl=5.945mol/L1mg/dl=5.945mol/L），女性约为），女性约为2525-60mg/dl 60mg/dl 急性发作时也可正常急性发作时也可正常 尿尿酸 低嘌呤饮食低嘌呤饮食5 5天后，天后，2424小时尿尿酸排泄量小时尿尿酸排泄量600mg6
15、00mg为尿酸生成过多型（约占为尿酸生成过多型（约占10%10%）；）；600mg600mg提示尿提示尿酸排泄减少型（约占酸排泄减少型（约占90%90%），但不能除外同时存在），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。两方面缺陷的情况。在正常饮食情况下，在正常饮食情况下，2424小时尿尿酸排泄量以小时尿尿酸排泄量以800mg800mg进行区分进行区分 关节液 量增多，乳白色不透明量增多，乳白色不透明 细胞数常细胞数常50 000/ul,50 000/ul,中性粒细胞中性粒细胞7575 细菌培养阴性细菌培养阴性 偏振光显微镜偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶 X
16、线 早期正常早期正常 软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 B超超 可发现关节积液、滑膜增生及骨质破坏等 尿酸性尿路结石 痛风诊断 痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。是否伴发其他相关疾病等内容。原发性痛风的诊断需要排除继发性因素原发性痛风的诊断需要排除继发性因素 痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要节炎的诊断最为重要 急性痛风关节炎分类标准 -1977年ACR 关节液中有特异性尿酸盐结晶关节液中有特异性尿酸盐结晶，或或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或或 具备以下具备以下1212项项（临床临床、实验室实验室、X X线表现线表现）中中6 6项项 急性关节炎发作急性关节炎发作1 1次次 炎症反应在炎症反应在1 1天内达高峰天内达高峰 单关节炎发作单关节炎发作 可见关节发红可见关节发红 第一跖趾关节疼
