1、经肛门内镜显微手术临床治疗新进展武文博大连大学附属新华医院肛肠科（辽宁 大连 ）【第一作者简介】武文博，男，湖北孝感人，硕士研究生，医师，研究方向：结直肠肿瘤及肛周疾病的治疗。：【关键词】经肛门内镜显微手术；治疗；新进展 世纪 年代，经肛门内镜显微手术（，）由德国 教授首次提出并应用于临床。最初用于治疗较大的绒毛状腺瘤，随后被用于切除早期直肠癌和类癌，晚期直肠癌的姑息性切除，以及手术纠正直肠脱垂和直肠憩室疾病。本文结合国内外相关文献将 的一些临床治疗新进展简要评述如下。直肠神经内分泌肿瘤直肠神经内分泌肿瘤（，）临床较罕见，但随着结肠镜筛查的普及和对早期结肠疾病认识的提高，该病的发病率逐渐提高。
2、已广泛用于直肠 的治疗。与传统内镜下切除相比，可以实现准确的边缘测定和全层切除，并有可能缝合。等的研究显示，全层切除是治疗直肠上段小 的首选方法。其回顾性报告了 例行 全层切除治疗的直肠 患者。例为初次行全层切除，例为内镜下息肉切除不完全患者的补救手术，原发肿瘤平均大小为（），距肛门边缘平均距离为（）。平均随访年，未见复发。等报告了 例 治疗的直肠 患者。原发肿瘤的中位大小为（），例（）患 者 切 缘 均 为 阴 性。结 果 表 明 治疗小的直肠 ，具有较好的远期疗效和较少的肛门功能损伤。年欧洲神经内分泌肿瘤协 会（，）指南推荐 和 期直径 的直肠 和 期直径 且无淋巴结转移的直肠 的患者要行
3、局部治疗。对于 分化、期（直径）或直径 且无淋巴结及远处转移的患者，建议行根治性手术治疗。指南并没有对侵犯肌层 的肿瘤给出建议。等的经验是对于直径 且无淋巴结侵犯或转移的 患者，全层切除应该是首选。肿瘤大小是直肠 转移的危险因素。因此，对于直径（的直肠 ，即使活检提示，也建议行根治性手术。新辅助放化疗后应用 新辅助放化疗（，）和全直肠系膜切除术（，）已被证明能显著降低肿瘤局部复发率，提高总生存率，成为治疗期和期直肠癌患者的标准。由于隐匿性淋巴结转移和腔内复发，较晚期的直肠肿瘤在局部切除后比 后有更高的复发风险。这意味着，如果首选局部切除，大多数中等风险的直肠癌需要某种形式的新辅助治疗。通过增加
4、晚期直肠癌局部根治性切除的概率来降低局部复发的风险。该治疗可使 的患者达到部分缓解，的患者达到病理的完全缓解。几个回顾性研究描述了 对临床 直肠癌新辅助治疗反应良好患者的效果。的患者在可接受局部控制下达到了保留直肠。等对 期直肠癌患者进行的前瞻性随机对照试验发现，后接受 或 的患者局部复发、远处转移和生存概率方面结果相似。与 联合使用不仅有令人满意的局部复发率，而且 微创的特点可以更好保护患者肛门功能，对患者生活质量和身体储备的干扰较小。直肠胃肠道间质瘤直肠 胃 肠 道 间 质 瘤（，）占所有 的。直肠 约占所有直肠肿瘤的，肿瘤主要位于直肠下三分之二。等总结了三个较大的回顾性研究，证实直肠 接
5、受 治疗是一种可行的方法，这种方法可维持直肠肛门功能，减少复发或转移。广泛应用于直肠局部病变的治疗，有助于避免根治性手术，被认为是治疗直肠 的理想方式。甲磺酸伊马替尼（，）对复 ，发或转移性 有显著疗效，这改变了 的围手术期策略。有研究报道 辅助治疗能显著减小直肠 的大小，为保肛手术提供了可能。是一种特异性酪氨酸激酶受体抑制剂，已被广泛作为 的一线新辅助治疗药物。等回顾性报告了 例原发性直肠 的治疗，所有患者均接受 治疗，术中未见肿瘤破裂。其中 例采用 治疗使保留括约肌的手术得以进行，所有患者均实现 切除和切缘阴性。等 指出对于直径 的黏膜下肿瘤，如果影像学怀疑是 ；如果有长大趋势或有高危特征
6、，建议手术治疗。对于 的黏膜下肿瘤；或观察到出血和疼痛等症 状，即 使 诊 断 未 得 到 证 实，也 建 议 手 术。等 认为对于不能切除的肿瘤，实施 治疗是合适的方法。这些患者需要活检来确认 的诊断和基因检查。如果肿瘤无法切除或有转移性疾病，应启动 治疗。直肠与邻近器官间的瘘管和吻合口狭窄瘘管手术方式有经阴道，经直肠，经会阴或经腹等。的高清放大系统和显微外科技术允许建立包含黏膜、黏膜下层或全层的直肠皮瓣，更容易识别直肠壁水平和精确解剖。目前被用于治疗直肠阴道瘘和直肠尿道瘘等疾病，以避免在会阴区切开，并保留括约肌功能。等 采用 治疗例直肠尿道瘘。其中例患者关闭了直肠尿道瘘。另例，在股薄肌成形
7、术失败后进行手术，由于广泛的瘢痕组织，瘘管持续存在。等 报告了 治疗的例因腹腔镜根治性前列腺切除术后导致的直肠尿道瘘。其中例术中结合了尿道电灼和纤维蛋白，均成功关闭了尿道瘘。与常规技术相比，能保留神经血管束和肛门括约肌完整，对大便控制无不利影响。等 报告了 治疗 例直肠阴道瘘患者。经长时间随访后发现，术后疗效良好，成功率高。等 报告了 治疗的 例直肠膀胱瘘患者，术中、术后无并发症发生，总治愈率为。等 报告了 治疗例女性术后直肠吻合口狭窄患者，术中用激光电灼或汽化狭窄的直肠壁，术后无并发症发生。因样本量较少，技术需要更多的经验来确定其在直肠与相近器官瘘管及吻合口狭窄治疗中的作用。经肛门全直肠系膜
8、切除术已被公认为直肠癌根治性治疗的标准术式。经肛内窥镜行直肠乙状结肠切除，这种新方法被命名为经肛全直肠系膜切除术（，）或“自下而上”的直肠切除术。与直肠系膜平面的准确暴露、远端切除缘的直观视野、克服狭窄骨盆技术困难的可行性有关。因此，与传统相比，在治疗男性患者、肥胖、骨盆狭窄和大肿瘤时，可能具有更高的自由环周切缘和远端切除缘的可能性，更好的标本质量和更好的功能结果。等 总结了五个较大回顾性和（或）前瞻性研究显示，术后的肿瘤短期结果是可接受的，可能是直肠癌的一个有前途的替代选择。问世已超过 年，但迄今为止尚无针对其真正有效性的随机对照试验发表。研究报道，治疗过程中吻合口失败率很高，发现尿道损伤和
9、二氧化碳栓塞也是潜在的严重并发症。机器人协助的 已被作为一种新技术，融合了会阴剥离术的潜在优势以及对远端边缘的精确控制，同时也具备机器人技术在提高精度和灵活性方面的所有优势。一项系统综述和荟萃分析比较了直肠癌患者接受开放、腹腔镜、机器人和经肛门肿瘤切除术的结果，项研究中纳入了 例患者。与开放手术相比，经腹腔镜和机器人手术治疗的患者术后复发率降低。在住院时间方面也有类似的发现。与腹腔镜相比，开放和 切除术的质量更高。两组吻合口漏发生率、局部复发率及年生存率无显著差异。研究显示，腹腔镜和机器人入路可以提高术后恢复，开放和经肛门入路可以提高肿瘤切除。机器人平台解决了可视化和回缩的一些局限性，但与腹腔
10、镜手术相比并没有显著优势，而且机器人系统的成本、工具和维护可能会限制其推广应用。展望 具有微创及术后复发率低等优点。并为传统的经肛和经腹部手术提供了一种替代方法。一些学者建议将 适应症扩展到不适合根治性手术的更晚期肿瘤病变患者，并结合新辅助治疗。认为 应用在小的良性腺瘤切除技术已经比较成熟，但 的应用可以扩大到较大的腺瘤，在直肠癌的应用中可以更加灵活，早期癌症，特别是在新辅助放化疗后的患者中不应限制 的推广。然而，与术前放疗或放化疗的相关性研究出现了一些有争议的结果，并远未被接受为一个标准。参考文献 ，中国肛肠病杂志 年第 卷第期 ，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：？，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：），
