1、 CCCHP在期胃癌围手术期的应用 河南省肿瘤医院普外科 花亚伟 如何提高胃癌的“根治”性 治治 疗疗 现现 况况 进展期胃癌(Advanced Gastric Cancer,AGC)完全切除肿瘤及转移区域淋巴结后，局部复发率仍高达 50 以上，术后 5 年生存率也仅为1049。季加孚.胃癌外科治疗研究现状与发展趋势；医学研究2008 37 腹腔灌注腹腔灌注 手术 化疗 免疫 介入 放射治疗 胃癌的多学科综合治疗 胃癌根治性概念的变化胃癌根治性概念的变化 切除原发肿瘤 切除受侵器官 彻底清除区域淋巴结 杀灭腹腔脱落癌细胞 NCCN EMSO AJCC 外科根治手术：切除原发肿瘤 胃癌根治概念需
2、要进一步完善胃癌根治概念需要进一步完善 手术解决的问题 原发肿瘤 切除受侵器官 清除区域淋巴结 根治手术后需要解决的问题根治手术后需要解决的问题 术中牵拉、挤压等操作使已经侵犯术中牵拉、挤压等操作使已经侵犯浆膜层的胃癌浆膜层的胃癌(T3 T3、T4)T4)细胞脱细胞脱落。落。切除转移淋巴结时，因切断淋巴管切除转移淋巴结时，因切断淋巴管而引起存活的癌细胞溢出。而引起存活的癌细胞溢出。出血导致癌细胞污染腹腔。出血导致癌细胞污染腹腔。腹膜损伤等原因提供了适合腹膜损伤等原因提供了适合“种子种子”种植的土壤。种植的土壤。胃癌术后复发因素研究胃癌术后复发因素研究 EGCEGC的总体复发率：的总体复发率：1
3、.51.513.7%13.7%血行转移为多见血行转移为多见 淋巴转移其次淋巴转移其次 腹膜播散较少腹膜播散较少 AGCAGC的总体复发率：的总体复发率：505070 70 腹膜播散多见（腹膜播散多见（6060-79%79%）淋巴转移其次淋巴转移其次 血行转移为少见血行转移为少见 腹膜播散的主要形式腹膜播散的主要形式 腹膜癌结节（或腹膜种植）(Peritoneal carcinomatosis)游离癌细胞 (Exfoliated tumor cells,or isolated tumor cells)细胞学涂片细胞学涂片 癌标志物免疫组化方法癌标志物免疫组化方法 RTRT-PCRPCR方法方法
4、胃癌术后复发因素研究胃癌术后复发因素研究 Ann Surg;2002,235:449-506 189 patients with gastric carcinoma during laparotomy Peritoneal lavage cytology(CY)CEA/GAPDH mRNA ratios were quantified using a RT-PCR 腹腔内游离癌细胞腹腔内游离癌细胞 对预后有没有意义？对预后有没有意义？依据？依据？6th 3.8105 cells/100 ml 8th 2.8 cells/100 ml 9th 0 cells/100 ml 10th 0 cell
5、s/100 ml 对无浆膜侵犯胃癌切除后对无浆膜侵犯胃癌切除后 -腹腔冲洗对游离癌细胞的清除腹腔冲洗对游离癌细胞的清除是是困难、有限的困难、有限的 Clin Cancer Res 2003；9：67885 切除后每次以生理盐水 1L，共10次 冲洗部位：上腹腔，胃左血管根部，肝固有动脉周围 细胞学检测水平，9次生理盐水冲洗后以后才能转阴 进展期胃癌、22例 CY（+）/663 例 无肉眼腹膜播散；均根治性切除手术 全腹腔大量冲洗全腹腔大量冲洗 开腹后冲洗，每次开腹后冲洗，每次1L，共，共12次次-Cytology 关腹前冲洗，每次关腹前冲洗，每次1L，共，共12次次-RT-PCR for CE
6、A Gastric Cancer 2002;5:16872 关腹前关腹前，在，在RT-PCR检测水平，第检测水平，第9次（次（9 L水）转阴水）转阴性性 对有浆膜侵犯胃癌切除后对有浆膜侵犯胃癌切除后 -腹腔冲洗对游离癌细胞的清除腹腔冲洗对游离癌细胞的清除更更是是困难、有限的困难、有限的 腹腔游离癌细胞阳性率与腹腔游离癌细胞阳性率与T及侵出面积密切相关及侵出面积密切相关;低分化腺癌或弥漫浸润性癌腹腔游离癌细胞的检出率明显上升。低分化腺癌或弥漫浸润性癌腹腔游离癌细胞的检出率明显上升。(%)100 75 50 25 0 T1 T 2 T3 T4 20cm2 17.7%75%22%24%72%Kaib
7、ara N,et al.Cancer 1987;60:136.Mikami Y.first International Gastric Cancer Congress.Bologna:,1995:1661.手术过程手术过程 肿瘤进展 切端阳性 手术挤压 腹腔灌注化疗概况腹腔灌注化疗概况 为提高进展期胃癌(Advanced Gastric Cancer,AGC)的治疗效果，腹腔内化疗（intraperitonealperfusion chemotherapy，IPC）越来越受到重视；由于其具有显著的药代动力学优势显著的药代动力学优势，可达到预防与阻止淋巴结转移、远处转移、减少或杀死腹腔脱落癌细胞
8、的作用；从而延长患者生存期，改善其生活质量，提高治疗效果。该方法已成为多该方法已成为多模式治疗的重要组成部分。模式治疗的重要组成部分。Jeung HC,Rha SY,Jang WI,Noh SH,Chung HC.Treatment of advanced gastric cancer by palliative gastrectomy,cytoreductive therapy and postoperative intraperitoneal chemotherapy.Br J Surg 2002;89:460466 Glehen O,Mohamed F,Gilly FN.Peritone
9、al carcinomatosis from digestive tract cancer:new management by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia.Lancet Oncol 2004;5:219228 持续恒温循环热灌注化疗持续恒温循环热灌注化疗 1988年Fujimoto 在腹腔化疗(IPC，intraperitoneal chemotherapy，)的基础上，利用热疗能增加抗癌药疗效的热动力效应，综合性地把热疗和化疗相结合，首次利用腹腔热灌注化疗(IHPC，intraperitoneal c
10、hemohyperthermia)技术治疗腹腔内恶性肿瘤，为腹腔恶性肿瘤的治疗提供了新途径。我科采用的是循环热灌注化疗（Coelom Continued Circulatory Hyperthermia Perfusion，CCCHP），它是指通过循环灌注液的温度来控制腹腔的恒温。它非常类似北方的暖气供暖，室内的温度通过循环水的温度来调节。机机 理理 1.热能能够在组织、细胞、分子等各个水平热能能够在组织、细胞、分子等各个水平对肿瘤产生影响对肿瘤产生影响*。尤其是高温（。尤其是高温（4243）引起的细胞损伤引起的细胞损伤。肿瘤组织对热较正常组织敏感，加热对癌细胞有直接的毒性杀伤作用，42以上温
11、度维持5060min对恶性肿瘤有明显的灭活效果；2.提高局部肿瘤组织的药物浓度提高局部肿瘤组织的药物浓度，高浓度的化疗药能克服肿瘤细胞的耐药性，从而更好地发挥抗癌作用；3.加热能提高肿瘤细胞对某些化疗药物的敏加热能提高肿瘤细胞对某些化疗药物的敏感性，同时细胞的渗透性增强，肿瘤细胞微环境感性，同时细胞的渗透性增强，肿瘤细胞微环境和药代动力学的改变，强化了抗癌药的作用。和药代动力学的改变，强化了抗癌药的作用。*.HILDEBRANDT B,WUST B.et al.The cellular and molecular basis of hyperthermia.Cirt Rev Oncol Hem
12、atol.,2002,43(1):33-56 国外应用状况国外应用状况 腹腔腹腔热灌注化疗已被越来越多的医疗机构认可和推热灌注化疗已被越来越多的医疗机构认可和推广：目前美国有广：目前美国有12家、意大利有家、意大利有44家、西班牙有家、西班牙有8家家转诊中心开展腹腔热灌注化疗治疗转诊中心开展腹腔热灌注化疗治疗；法国法国、意大利、荷兰已将腹腔热灌注化疗作为标准、意大利、荷兰已将腹腔热灌注化疗作为标准疗法疗法；腹腔腹腔热灌注化疗也纳入英国国家保健系统的标准治热灌注化疗也纳入英国国家保健系统的标准治疗方案疗方案；国外应用状况国外应用状况 欧洲欧洲各国制订的胃肠道恶性肿瘤的治疗标准明确规各国制订的胃肠
13、道恶性肿瘤的治疗标准明确规定定:胃肠道恶性肿瘤患者应首先应用腹腔镜腹腔探查胃肠道恶性肿瘤患者应首先应用腹腔镜腹腔探查进行临床分期，进行临床分期，已穿破浆膜层可能有腹腔种植转移的进展期胃肠道恶性肿瘤患者应在根治性切除术后辅助腹腔热灌注化疗，合并腹膜种植转移或伴有恶性腹水的晚期胃肠道恶性肿瘤患者应首选腹腔热灌注化疗。Extensive intraoperative peritoneal lavage as a standard prophylactic strategy for peritoneal recurrence in patients with gastric carcinoma.MET
14、HODS:A total of 88 patients with CY+/P-from 1522 patients with advanced gastric cancer at multicenters were enrolled in this study and were randomly allocated to 3 groups:surgery alone group,surgery plus intraperitoneal chemotherapy(IPC)group,and surgery plus EIPL and IPC(EIPL-IPC)group.Multicenter
15、Study；Randomized Controlled Trial 日本学者 Kuramoto.M在2009年进行了一个多中心及随机对照实验研究后提出：对于进展期胃癌 将术中腹腔内灌洗+术中腹腔内化疗推荐作为标准性的预防腹腔内复发的方法。Kuramoto M，Japan.。Ann Surg.2009 Aug;250(2):242-6 IHPC治疗治疗胃癌文献的胃癌文献的MetaMeta分析分析 治疗组比仅行根治术者治疗组比仅行根治术者3年生存的概率高年生存的概率高1.42倍倍 3个国家个国家12篇文献，共篇文献，共2307例，其中治疗组例，其中治疗组991例，例，对照组对照组1316例例根治术
16、根治术后行后行IHPC 广医肿瘤医院、中山大学统计学教研室广医肿瘤医院、中山大学统计学教研室 进展期胃癌围手术期腹腔热关注化疗可以提高生存率，并不增加术后并发症的发生率和死亡率，临床应用安全有效。手术安全性及并发症 灌注次数多少 残留肿瘤大小 化学性腹膜炎的影响 腹腔粘连程度 化疗药物的选择 机体免疫状态 影响围手术期影响围手术期CCCHP的问题的问题 BR-TRG-I型腹腔热灌注治疗系统型腹腔热灌注治疗系统（广州保瑞医疗技术有限公司广州保瑞医疗技术有限公司）SFDA检测报告：检测报告：控温精度控温精度 0.16 主要技术参数：国际先进主要技术参数：国际先进 2009年SFDA批准的三类设备 根治性手术后以预防为目的：腹腔内化疗仅适用于、期(M0)病例(可以完全切除病灶);仅限于杀死腹腔内游离的癌细胞和淋巴结内微转移癌灶(10mm以内，分组观察）；癌性腹水或腹腔冲洗液癌细胞阳性者；大体类型Borrmann、型者无法根治手术患者；我院胃癌应用的适应证我院胃癌应用的适应证 技术方法：技术方法：BR-TRG-I型腹腔热灌注治疗系统型腹腔热灌注治疗系统，控温精度控温精度 0.2 我院的标准：我
