1、胃癌内科治疗现状与趋势胃癌内科治疗现状与趋势 杨建伟杨建伟 福建省肿瘤医院腹部肿瘤内科福建省肿瘤医院腹部肿瘤内科 主要内容 胃癌流行病学概况胃癌流行病学概况,组织病理学分型组织病理学分型 胃癌手术胃癌手术 胃癌内科治疗艰难求证的历程胃癌内科治疗艰难求证的历程 新辅助化疗 术后辅助化疗 晚期胃癌的化疗 胃癌靶向治疗 放疗在胃癌中的运用放疗在胃癌中的运用 2011年中国癌症发病率排名年中国癌症发病率排名 3 男男 女女 22.15%15.64%12.41%10.28%8.68%3.46%3.33%2.81%2.51%2.42%肺癌肺癌胃癌胃癌肝癌肝癌结直肠癌结直肠癌食管癌食管癌膀胱癌膀胱癌前列腺癌
2、前列腺癌胰腺癌胰腺癌淋巴瘤淋巴瘤肾癌肾癌17.81%13.49%10.76%8.94%5.66%4.83%4.58%3.92%3.56%3.18%乳腺癌乳腺癌肺癌肺癌结直肠癌结直肠癌胃癌胃癌肝癌肝癌食管癌食管癌子宫颈癌子宫颈癌甲状腺癌甲状腺癌子宫体癌子宫体癌卵巢癌卵巢癌Lung cance Gastric cancer Hepatic cancer Colorectal cancer Esophageal cancer Bladder cancer Prostate cancer Pancreatic cancer Lymphoma Renal cancer Breast cancer Lun
3、g cancer Colorectal cancer Gastric cancer Hepatic cancer Esophageal cancer Cervical cancer Thyroid cancer Uterine cancer Oophoroma Source:(2011 registries Annual Report)2011年中国癌症死亡率排名年中国癌症死亡率排名 4 男男 女女 Source:(2011 registries Annual Report)Lung cancer Hepatic cancer Gastric cancer Esophageal cancer
4、Colorectal cancer Pancreatic cancer Lymphoma encephaloma Leukemia Prostate cancer Lung cancer Gastric cancer Hepatic cancer Colorectal cancer Breast cancer Esophageal cancer Pancreatic cancer Gallbladder cancer Leukemia encephaloma 19982007 中国胃癌发病率及死亡率变化情况 数据来源：数据来源：(2010年中国肿瘤登记年报年中国肿瘤登记年报)胃癌现状胃癌现状
5、胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤第一位。瘤第一位。中、日、韩为全球胃癌高发国家，其中我国胃癌中、日、韩为全球胃癌高发国家，其中我国胃癌发病率占全球发病率占全球42%。特点：三高（发病率高、复发转移率高、死亡率特点：三高（发病率高、复发转移率高、死亡率高），三低（早诊率低、根治切除率低、高），三低（早诊率低、根治切除率低、5年生存年生存率低）。率低）。目前胃癌总体发病率目前胃癌总体发病率，早期胃癌发现率，早期胃癌发现率，近端，近端胃癌发病率胃癌发病率，总体死亡率，总体死亡率。胃癌组织病理学分型胃癌组织病理学分型 1965年，年，Lauren分
6、型分型 1977年，年，Ming分型分型 1992年，年，Goseki分型分型 1997年，年，Cameiro分型分型 2010年，日本分型年，日本分型 2010年，年，WHO分型分型 胃癌的胃癌的 Lauren 分型分型 肠型肠型 弥漫型弥漫型 胃癌个体化治疗依靠各种分型胃癌个体化治疗依靠各种分型 分型分型 两者一致性为两者一致性为64%，有明显相关性，有明显相关性（p0.001）肠型肠型 弥漫型弥漫型 混合型混合型 肠型（肠型（G-INT）弥漫型（弥漫型（G-DIF）Lauren分型分型 IB Tan基因分型基因分型 中国中国49%胃癌胃癌 为弥漫型为弥漫型 Miao-zhen Q,et
7、al.Journal of Translational Medicine.2013,11:58.肠型呈减少趋势肠型呈减少趋势 弥漫型呈增长趋势弥漫型呈增长趋势 弥漫型胃癌分化低、侵袭强且遗传倾向大弥漫型胃癌分化低、侵袭强且遗传倾向大 1.Matti V,et al.Best Practice and Research Clinical Gastroenterology.2006,20(4):651-674.茅翔茅翔.肠型与弥漫型胃癌的临床及病理特征比较肠型与弥漫型胃癌的临床及病理特征比较.复旦大学博士论文复旦大学博士论文.肠肠 型型 弥漫型弥漫型 大体形态大体形态 外生型外生型 溃疡溃疡/弥漫
8、弥漫 显微形态显微形态 腺状的腺状的 单个细胞，印戒细胞单个细胞，印戒细胞 主共存主共存 萎缩性胃炎，肠上皮化生萎缩性胃炎，肠上皮化生 非萎缩性胃炎非萎缩性胃炎 年龄年龄 老年老年 青年及各年龄段青年及各年龄段 性别性别 男性男性 女性女性 无差别无差别 位置位置 胃窦，胃角胃窦，胃角 全胃全胃 转移特征转移特征 淋巴结、肝淋巴结、肝 淋巴结、内脏淋巴结、内脏 分化程度分化程度 较高较高 较低较低 侵润深度侵润深度 常见常见T2/T3 常见常见T3/T4 胃癌个体化化疗选择胃癌个体化化疗选择 体外药敏试验体外药敏试验 肠型肠型 5-Fu、OXA较为敏感较为敏感 弥漫型弥漫型 DDP、CPT-1
9、1、Taxel较较为敏感为敏感 弥漫型患者的弥漫型患者的5年生存率显著低于肠型患者年生存率显著低于肠型患者 Lauren分型分型 弥漫型弥漫型 肠型肠型 弥漫型截尾弥漫型截尾 肠型截尾肠型截尾 生存率生存率 总生存时间（月）总生存时间（月）五年生存率五年生存率 弥漫型：弥漫型：44.1%肠肠 型：型：52.7%1.Miao-zhen Q,et al.Journal of Translational Medicine.2013,11:58.弥漫型弥漫型 v.s.肠型肠型 风险比风险比=0.736 P=0.005 胃癌的胃癌的WHO分型分型 胃癌术前临床分期胃癌术前临床分期 1.胃镜胃镜+病理病理
10、 2.超声内镜（超声内镜（EUS）3.胸腹盆胸腹盆CT/MRI+增强增强 4.腹腔镜检查腹腔镜检查 5.PET-CT 诊断性腹腔镜在胃癌分期中的价值诊断性腹腔镜在胃癌分期中的价值 胃癌诊疗流程图 多学科协作多学科协作 EMR 内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术 ESD内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术 肿瘤直径肿瘤直径2cm，无合并溃疡的，无合并溃疡的未分化型粘膜内癌；未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，未合并溃疡的分不论病灶大小，未合并溃疡的分化型粘膜内癌；化型粘膜内癌；肿瘤直径肿瘤直径3cm，合并溃疡的分，合并溃疡的分化型粘膜内癌；化型粘膜内癌；肿瘤直径肿瘤直径3cm，未合并溃疡的，未合并溃疡的分
11、化型分化型SM1粘膜下癌粘膜下癌 直径小于直径小于2cm的粘膜内癌的粘膜内癌 组织学类型为分化型组织学类型为分化型 大体类型不计大体类型不计 无溃疡存在无溃疡存在 隆起性；分化型；直径隆起性；分化型；直径2cm；局限于黏膜、黏膜下层；局限于黏膜、黏膜下层 肿瘤位于黏膜层，行肿瘤位于黏膜层，行EMR EMR术前术前 EMR术后术后 肿瘤位于黏膜下层，行肿瘤位于黏膜下层，行ESD ESD术前术前 ESD术后术后 外科技术不断细化、规范化、微创化。外科技术不断细化、规范化、微创化。早期胃癌术式：早期胃癌术式：EMR、ESD。进展期胃癌术式：进展期胃癌术式：开腹手术开腹手术+D2 R0 腔镜手术腔镜手
12、术+D2 R0 达芬奇达芬奇/机器人手术机器人手术+D2 R0 中国协和医科大学肿瘤医院 李晔雄 各期胃癌根治术后的各期胃癌根治术后的5年年OS（%）围手术期治疗围手术期治疗 新辅助治疗新辅助治疗 转化治疗转化治疗 术后辅助治疗术后辅助治疗 荟萃分析：新辅助化疗提高进展期胃癌患者生存率 NAC，新辅助化疗，新辅助化疗 AGC，进展期胃癌，进展期胃癌 Li W,et al.World J Gastroenterol 2010;16:5621-5628.0.01 0.1 1 10 100 倾向于对照组倾向于对照组 倾向于倾向于NAC组组 总生存率总生存率 研究（研究（n=12）Boige et a
13、l,2007 Cunningham et al,2006 Hartgrink et al,2004 Kobayashi et al,2000 Lygidakis et al,1999 Masuyama et al,1994 Nio et al,2004 Nishioka et al,1982 Schuhmacher et al,2009 Wang et al,2000 Yonemura et al,1993 Zhang et al,2004 总计（总计（95%CI）事件总计事件总计 事件事件 总计总计 事件事件 总计总计 NAC组组 对照组对照组 43 101 6 57 14 18 73 34
14、 40 12 5 19 422 113 250 27 91 39 24 102 64 72 30 29 37 878 27 83 10 49 5 58 137 29 37 7 1 21 464 111 253 29 80 19 74 193 49 72 30 26 54 990 OR M-H fixed（95%CI）1978年至年至2010年年4月，包含月，包含2,217例患者（例患者（N）的）的14项研究（项研究（n）纳）纳入分析，入选标准为比较进展期胃癌新辅助化疗（入分析，入选标准为比较进展期胃癌新辅助化疗（N=1054）和术前）和术前不经治疗（不经治疗（N=1217）的对照试验，中位随访
15、期）的对照试验，中位随访期54个月。个月。主要目的：提高主要目的：提高AGC患者总生存率的患者总生存率的OR 次要目的：肿瘤降期和提高次要目的：肿瘤降期和提高R0切除率的切除率的OR，安全性，安全性 OR=1.27 95%CI：1.041.55 新辅助化疗可使进展期胃癌患者肿瘤降期，提高总生存率和新辅助化疗可使进展期胃癌患者肿瘤降期，提高总生存率和 R0切除率，且安全性较好。切除率，且安全性较好。Neo-adjuvant Chemotherapy（NAC）for Gastric Cancer:A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trails LIA
16、O Yi,*YANG Zu-li,*PENG Jun-sheng,*XIANG Jun,*WANG Jian-ping.此荟萃分析中的六项临床研究化疗方案均以此荟萃分析中的六项临床研究化疗方案均以5-Fu为基础的联合化疗方案。为基础的联合化疗方案。NAC可显著提高局部进展期胃癌的可显著提高局部进展期胃癌的R0切除率。切除率。推荐以推荐以5-Fu为基础的联合化疗方案用于为基础的联合化疗方案用于NAC 新辅助治疗尚存在争议：新辅助治疗尚存在争议：1 临床证据不足，目前仍处于临床探索性研究；临床证据不足，目前仍处于临床探索性研究；2 目前化疗在胃癌的目前化疗在胃癌的RR仅仅40%；3 迄今无标准的迄今无标准的Biomarker作为疗效预测指标；作为疗效预测指标；4 大约大约60%的患者延误手术时机；的患者延误手术时机；5 增加手术风险，例如组织水肿、脉管脆性增加；增加手术风险，例如组织水肿、脉管脆性增加；6 新辅助治疗与单纯手术相比，没有提高新辅助治疗与单纯手术相比，没有提高OS、DFS。新辅助治疗是柄双刃剑新辅助治疗是柄双刃剑 胃癌术前新辅助化疗方案选择胃癌术前新辅助化疗方案选择 Summ
