1、胸外伤胸外伤 教教學學查房查房 吴吴天云天云 病例病例 基本信息基本信息:25床床 张庆臣张庆臣 男男 48岁岁,患者于患者于19:0019:00入院入院,主诉主诉:摔伤胸部疼痛摔伤胸部疼痛1010小时余小时余 医嘱给予一级护理医嘱给予一级护理、禁食禁食、吸氧吸氧、心电监护心电监护、胸腔胸腔闭式引流闭式引流,静脉补液静脉补液1550ml内加抗生素内加抗生素、营养药物治营养药物治疗疗。吴吴天云天云 胸部损伤 分类 闭合伤 开放伤 钝性伤、冲击伤 锐器伤、火器伤 分类 肋骨骨折肋骨骨折 是最常见的胸部损伤。多见于第是最常见的胸部损伤。多见于第4 4-7 7肋肋,尖锐的肋骨尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸
2、膜、肋间血管或肺组织。断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并常合并血气胸。血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时软化胸壁面积比较大时，患者患者出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软呼气时软
3、化区内陷化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡否则大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨肋骨骨折骨折 连枷连枷胸胸 胸廓碎胸廓碎裂伤裂伤 肋骨骨折肋骨骨折 是最常见的胸部损伤。多见于第是最常见的胸部损伤。多见于第4 4-7 7肋肋,尖锐的肋骨尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并常合并血气胸。血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常
4、呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时软化胸壁面积比较大时，患者患者出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软呼气时软化区内陷化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡否则大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨肋骨骨折骨折 连枷连枷胸胸 胸廓碎胸廓碎裂伤裂伤 一、临床表现一、临床表现 局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气局
5、部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。促、呼吸困难、发绀、休克等。局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿感，反常呼吸运动，皮下气肿。症状症状 体征体征 辅检辅检 胸部胸部X X线检查或线检查或CTCT可确诊。可确诊。二、治疗二、治疗 闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症症 。闭合性多根多处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折：1.1.固定胸廓、止痛；固定胸廓、止痛；2.2.反常呼吸反常呼吸:包扎固定、牵引固定、手术内固定。包扎固定、牵引固定、手术内
6、固定。3.3.维持呼吸功能维持呼吸功能:气管插管或切开气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。4.4.应用抗菌药，预防感染。应用抗菌药，预防感染。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。抗生素，预防感染。气胸气胸 胸膜腔内积气称为气胸胸膜腔内积气称为气胸 分类分类 闭合性闭合性 气胸气胸 开放性开放性 气胸气胸 Text1 张力性张力性 气胸气胸 一、闭合性气胸一、闭合性气胸 空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤
7、道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展不相通。特点：不再继续发展 1.小量气胸小量气胸:无明显症状。无明显症状。2.大量气胸大量气胸:胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3.胸部胸部x线检查线检查:肺萎陷、胸膜腔积气、积液。肺萎陷、胸膜腔积气、积液。1.1.小量气胸：无需治疗。小量气胸：无需治疗。2.2.大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。3.3.抗感染。抗感染。临床表现临床表现 诊断诊断 概念概念 治疗治疗 二、
8、开放性气胸二、开放性气胸 胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。音减弱或消失。胸部胸部X X线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位 胸壁有开放性伤口胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔特点膜腔特点:继续漏气。继续漏气。纵膈扑动纵膈扑动:开放性气胸时开放性气胸时,伤侧胸内压显著高于健侧伤侧胸内压显著高于健
9、侧,纵膈向健侧移纵膈向健侧移位位,进一步使健侧肺受压进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。概念概念 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 紧急封闭伤口。紧急封闭伤口。.行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难 。清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。开胸探查，预防和处理并发症。开胸探查，预防和处理并发症。三、张力性气胸三、张力性气胸 由于胸膜腔裂口处的活瓣作用由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空
10、气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出,进入胸膜腔内空气不断增多进入胸膜腔内空气不断增多,超过大气压超过大气压.患肺萎陷患肺萎陷,纵纵膈移向健侧挤压健肺膈移向健侧挤压健肺,产生呼吸产生呼吸,循环功能的严重障碍。循环功能的严重障碍。极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸,缺氧严重者缺氧严重者,发绀、烦躁不安发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小饱满，呼吸幅度减小,皮下气肿皮下气肿,叩诊呈高度鼓音叩诊呈高度鼓音,听诊听诊呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向
11、外冲出。概念概念 临床表现临床表现、诊断、诊断 治疗治疗 1.1.迅速排气减压。迅速排气减压。2.2.开胸探查。开胸探查。3.胸腔闭式胸腔闭式 引流。引流。3 应用抗菌药防治感染。应用抗菌药防治感染。三种气胸比三种气胸比 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸 病因病因 胸膜腔压力胸膜腔压力 特点特点 伤口伤口 临床表现临床表现 处理原则处理原则 肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压 进行性呼吸困难进行性呼吸困难 伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气休克，胸穿有高压气体向外冲体向外冲 穿刺抽气或胸腔闭式穿刺抽气或胸腔闭式引流引流
12、吴吴天云天云 血血 胸胸 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。小量血胸：症状不明显小量血胸：症状不明显 中量和大量血胸中量和大量血胸:特别是急性出血时特别是急性出血时,可出现可出现:1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.伴有胸腔积液表现感染症状伴有胸腔积液表现感染症状(高热、寒战、出汗和疲乏高热、寒战、出汗和疲乏)血常规血常规:红细胞计数红细胞计数 血红蛋白血红蛋白 红细胞压积降低。红细胞压积降低。胸部线检
13、查胸部线检查:显示胸腔积液的大片密度增高阴影显示胸腔积液的大片密度增高阴影,合合并血气胸时显示气液平面。并血气胸时显示气液平面。胸穿胸穿 抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。概念概念 临床表现临床表现 辅检辅检 血胸血胸 1.1.非进行性血胸非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。2.2.进行性血胸进行性血胸:抗休克，同时手术探查。抗休克，同时手术探查。3.3.凝固性血胸凝固性血胸:出血停止后手术出血停止后手术,对已感染者按脓胸处理对已感染者按脓胸处理。1.1.脉搏逐渐增快脉搏逐渐增快,血压持续下降血压持续下降,经输血补液后血压不经输血补液后血压不回升或升
14、高后又迅速下降。回升或升高后又迅速下降。2.2.血红蛋白、红细胞持续下降血红蛋白、红细胞持续下降,胸穿因血凝固抽不出血胸穿因血凝固抽不出血,但胸片阴影进行性增大。但胸片阴影进行性增大。3.3.胸腔闭式引流量胸腔闭式引流量200ml/h,200ml/h,持续持续3 3小时小时.进行性血胸在进行性血胸在 输血补液的同时，须及时剖胸止血。输血补液的同时，须及时剖胸止血。治疗治疗 进行性进行性 血胸血胸 吴吴天云天云 护理诊断 P2 P2 气体交换受损气体交换受损 与肺损伤、胸廓运与肺损伤、胸廓运 动受限有关动受限有关 P1 P1 舒适的改变舒适的改变 与多发伤致疼痛有关与多发伤致疼痛有关 P3 P3
15、 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有与缺乏疾病相关知识有关关 P4P4焦虑焦虑 与担心病情及愈后有关与担心病情及愈后有关 护理诊断 P5P5 P8 P8 恐惧恐惧 与病情变化有关与病情变化有关 P6 有引流低效的可能有引流低效的可能 与引流管受压扭曲与引流管受压扭曲 脱有关脱有关 P7 特殊药物应用特殊药物应用硝酸甘油、氨茶碱硝酸甘油、氨茶碱 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关与疼痛咳嗽发力有关 吴吴天云天云 护理诊断 P10 P10 潜在并发症潜在并发症 电解质紊乱电解质紊乱 P9 P9 自理能力缺陷自理能力缺陷 与损伤和置管有关与损伤和置管有关 P12 P12 潜在并发症
16、：肺部感染潜在并发症：肺部感染 肺水肿肺水肿 P11 P11 营养失调营养失调 与不能正常进食有关与不能正常进食有关 吴吴天云天云 护理措施护理措施 ：舒适的改变 与多发伤致疼痛有关 P1 1 1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。程度。2 2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。和鼓励。3 3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。4 4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5 5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。清洁舒适。护理措施护理措施 ：气体交换受损：气体交换受损 与肺挫伤与肺挫伤及胸廓运动受限有关及胸廓运动受限有关 1 1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌 物物 2 2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。3 3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情、心理护理：安慰鼓
