1、胃癌教学查房胃癌教学查房 南通市肿瘤医院 周小云 教学护理查房 时间：2017-05-18 地点：护士办公室 主持人：王琳护士长 责任护士：周小云 查房主题和查房目的 目前，胃癌仍是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。早期发现，早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。由于全胃切除本身对机体伤害较大，高龄病人又往往有较多合并症的存在，如何使高龄病人平稳度过围手术期已成为临床护理学的重要课题。今天，我们利用中午的时间组织进行一次查房，希望通过此次学习，使大家能较熟练的掌握该病人护理相关知识,更好地为病人提供优质护理。下面先汇报一下病人的情况及制定的护理计划：四史五方面 患者：
2、王巧林，女性，74岁 住院号：17102420【主诉】上腹部不适伴进食不畅4月。【现病史】患者于4月前无明显诱因下出现上腹部不适伴进食不畅，渐明显，无畏寒发热，无呕血黑便，无明显腹痛，无腹泻便秘，无排气排便停止。于2017-04-18胃镜：贲门小弯侧约1/4粘膜增生，表面破溃，触之易出血。活检病理：腺癌，累及鳞状上皮下。于戴南人民医院查现为进一步治疗，患者来我院就诊，门诊拟“贲门腺癌”收住入院。【既往史】3年前胃镜息肉切除术【个人史】无吸烟史、嗜酒史、无吸毒史【家族史】否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史 心理：焦虑 排泄：大小便正常 家庭支持：良好 饮食：米面 活动：良好 护理评估 护理评估
3、：Braden风险评分：22分，坠床跌倒风险评分2分 自理能力评分100分，DVT总分4分，疼痛评分（NRS）0分 护理查体：体温37.2，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/72mmHg，体重50Kg,身高152CM 检查结果 器械检查：胃镜：贲门小弯侧约1/4粘膜增生，表面破溃，组织脆，触之易出血。活检病理：腺癌，累及鳞状上皮下。入院第一天（04-25）护理重点：入院宣教、心理护理、饮食指导 1.热情接待患者，向其介绍责任护士和床位医生，介绍病区环境、各项规章制度及各检查的目的和注意事项。2.给予全面护理评估，给予入院宣教，介绍病区环境。3.嘱家属多陪伴，消除其陌生感。4.医嘱予软
4、食，指导进食高热量，高维生素营养丰富的半流质饮食，忌辛辣，刺激食物，做好相关检查指导 5.每三小时巡视患者，满足患者的合理需要。6.安全宣教：床头铃的使用，厕所应急铃的使用，防护栏的使用，勿穿泡沫底塑料底的鞋子，保持地面清洁干燥，有明显警示标示。7.患者能遵医嘱进食营养丰富的半流质饮食并能说出饮食、安全相关知识并配合。手术前一天（04-25）护理重点：护理重点：功能锻炼功能锻炼 深呼吸效咳嗽咳痰方法：1、取半坐卧位或坐位，肩部放松，上身前倾。2、两手分别放于腹部伤口两侧位置向中间轻按，咳嗽前先进行5-6次深呼吸，深吸一口气屏住（声门紧闭，使膈肌抬高以增加胸内压，肋间肌收缩）然后呼气时咳嗽（声门
5、打开，使气体或液体冲出）踝泵运动方法：分为屈伸和绕环两组动作。1、屈伸动作：患者平卧或坐于床上，大腿放松，然后缓慢的尽最大角度地做踝关节跖屈动作，也就是向上勾起脚尖，让脚尖朝向自己，维持l0s左右，之后再向下做踝关节背伸动作，让脚尖向下，保持10s左右，循环反复地屈伸踝关节。目的是让小腿肌肉能够持续收缩。2、绕环动作：踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起的“环绕运动”，分顺时针、逆时针两个方向，交替时行，对于增加股静脉血流峰速度的方面要比单独进行踝关节屈伸运动练习更好。入院第二天（04-26）护理重点：护理重点：健康指导效果的评价健康指导效果的评价 患者能说出饮食、安全、深呼吸、有效咳嗽咳
6、痰、踝泵运动相关知识，但有效咳嗽及踝泵运动仍生疏，需要护理人员提醒。予进一步指导及示范。手术前一天（04-26）护理重点：护理重点：术前指导、心理护理术前指导、心理护理 医嘱予04-27在全麻下行剖腹探查术 1、遵医嘱做好各项术前准备，肠道准备(口服乳果糖)，04-26 20:00禁食,04:00禁水等，并向其解释目的及注意事项。2、告知患者术后留置的各种管道，如胃管，腹腔引流管管，镇痛泵，颈内静脉导管，并解释各种引流管的意义。3、评估患者呼吸功能锻炼的效果，根据患者的情况进一步加强指导。4、向患者及家属介绍手术大致过程及麻醉方法。5、向患者介绍相同的病例，鼓励其树立战胜疾病的信心。6、患者及
7、家属能复述手术治疗需配合的相关知识。手术当天（04-27）护理重点：护理重点：术前指导，心理护理术前指导，心理护理 继续执行术前医嘱 1、做好患者的皮肤准备；2、心理护理及各项生命体征的监测，患者心理良好，生命体征平稳；3、检查手术区划线，更换手术衣裤，排空膀胱；4、取下饰品交予家属保管；5、与手术室人员做好物品、药品、病历的交接；6、准备麻醉床及各种物品 手术后第一天（04-28）患者昨日在全麻下行腹腔镜下贲门癌根治术，术后胃管、尿管、腹腔引流管、右颈内深静脉导管一根留置畅，术区敷料外观干燥。术后转ICU观察，于今日返回本科继续治疗。Braden压疮危险因素评分为:16分,跌倒坠床危险因素评
8、分为:4分，自理能力20分，滑脱危险因素评分为9分，DVT总分6分,NRS评分3分。护理重点：术后病情观察、疼痛的护理、专科护理及基础护理、安全指导、并发症的观察 手术后第一天（04-28）病情观察：1、心电监护，密切观察患者生命体征，每30分钟测量血压、脉搏、血氧饱和度，每天监测体温三次；2、妥善固定引流管，定时挤捏，保持引流管的有效引流，注意观察引流液的色、质、量，术区敷料外观干燥。3、注意观察病情变化，尽早发现及处理术后并发症的发生。4、指导病人有效的深呼吸，减轻因呼吸困难造成的痛苦。给予有效的腹带外固定，以减轻刀口疼痛。5、注意观察患者有无二氧化碳潴留引起的肩颈酸痛，疼痛厉害可给予局部
9、按摩或湿敷。术后第一天（04-28）疼痛护理：1、掌握并运用疼痛评估工具对患者进行全面评估，评估性质、部位、程度和持续时间。2、鼓励患者表达疼痛，以患者的主诉为依据。3、遵医嘱给予盐酸布桂嗪等止痛药物，用后及时评估用药效果。4、给予更换体位以减轻疼痛，给予半卧位或舒适体位。5、给予心理护理，减轻疼痛带来的心理焦虑及恐惧。手术后第一天（04-28）专科护理及基础护理：1、严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀、血氧饱和度等情况。2、鼓励患者有效咳嗽，患者能有效咳嗽、咯痰，协助患者每两小时端坐位，给予翻身拍背，今日未咳出痰液，继续加强指导。3、指导患者曲腿抬臀，协助正确的翻身，预防压疮
10、的发生，每2小时协助患者翻身一次，避免局部长时间受压。4、协助患者刷牙漱口，做好口腔清洁以及会阴清洁。5、踝泵运动的指导 手术后第一天（04-28）安全护理：1、床栏拉起，指导呼叫铃的使用，2、给予床头挂放各种警示标识,落实交接班；3、安置舒适体位。4、翻身时妥善放置导管，翻身后保持各引流在位通畅。术后第二天（04-29）护理重点：病情观察、健康指导、并发症观察 1、患者今日能自主咳出灰色粘稠痰液两口，协助漱口并给与鼓励。2、患者今日夜间睡眠6h，治疗和护理尽量集中，动作轻柔，减少打扰。3、淡红色腹腔引流量60ml,胃液50ml。保持管道引流通畅，勿牵拉，扭曲，折叠和防止非正常的拔管。4、患者
11、床上活动无不适，根据患者耐受力逐渐增加活动量，今日协助床边站立两次，一次约5min，继续加强活动。5、遵医嘱静滴营养，抗炎，化痰对症治疗。6、观察切口处有无切口红肿疼痛等，观察有无腹痛腹胀的症状。术后第三天（04-30）护理重点：疼痛的评估、安全指导 1、今日较前两天缓解，术后疼痛评分:1分 2、跌倒坠床危险因素评分为:2分，指导病人渐进性移位，避免姿势快捷转换,指导病人床边活动，穿着适当,保持地面清洁干燥。术后第五天（05-02）护理重点：用药观察，排泄观察 1、加强对患者及家属的安全宣教，加强责任心，加强巡视，及时给予患者相关帮助。2、患者已进行膀胱功能锻炼2天，患者有尿意并能配合拔管。告
12、知患者可予床边排尿，并及时评价，患者拔除尿管后即自行解淡黄色尿液约300ml，无排尿困难，尿路刺激征等不适。3、嘱患者加强活动，观察肠蠕动，有无肛门排气排便。术后第六天（05-03）护理重点：饮食指导 排泄观察 1、患者今日予拔除胃管、管道滑脱评分为4分。2、告知患者及家属给予5080ml水，少量多次，逐步过渡到米汤、菜汤、鱼汤等但避免产气流质如甜的、牛奶、豆浆等，。3、予继续进食及观察，患者无不适。4、患者今日正常排便一次，无不适。术后第七天 05-08 1、患者今日出院，给予拔除右颈内深静脉，无不适症状。2、交会其观察切口局部皮肤情况，如有红肿热痛或者渗液及时到医院就诊。3、注意休息，加强
13、营养，保持心情愉快，生活规律，保证充足的睡眠。4、注意保持适当的活动与功能锻炼，从事力所能及的劳动，饮食规律，少食多餐，选择易消化无刺激的食物，戒烟戒酒，多食新鲜蔬菜水果。5、按医嘱定期复查，定期化疗，如有不适及时就诊。以上是我对该患者住院期间制定的护理计划，不妥之处请大家批评指正！相 关 知 识 学 习 不同部位的发病率 25%50%15%10%好发部位依次：好发部位依次：胃窦胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁胃小弯，贲门，胃大弯和前壁 胃癌的临床表现（体征）早期早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛：无明显体征，偶有上腹部深压痛 进展期进展期：上腹部可扪及肿块：上腹部可扪及肿块 转移转移：锁骨上
14、淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移：可有肝肿大、腹水肝脏转移：可有肝肿大、腹水 直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块 辅助检查 胃肠胃肠X线检查线检查 内镜检查内镜检查 诊断早期胃癌的有效方法。大便隐血试验大便隐血试验 胃液检查胃液检查 生物学与生物化学检查生物学与生物化学检查（包括癌的免疫学反应、本内特殊化学成分的测定及酶反应等。血如血清胃蛋白酶原及胃蛋白酶原/之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等，但这些检查假阳性与假阴性均较高，特异性不强。）胃癌治疗 早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术治疗仍是首选方法。对中晚
15、期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫治疗的综合治疗以提高疗效。手术治疗分为根治性手术、姑息性切除术、短路手术、微创手术。尤其值得一提的是近年来胃癌的微创手术已日趋成熟，包括胃镜下作胃粘膜癌灶切除和腹腔镜下作胃契形切除、胃部分切除甚至是全胃切除。毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式残胃与十二指肠吻合式残胃与十二指肠吻合 优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁 胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症。胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症。毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式胃切后，十二指肠端关闭式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合残胃与空肠吻合 优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低后溃疡复发率低 胃癌术后并发症、观察及护理 胃癌术后并发症包括早期并发症和晚期并发症。早期并发症主要包括术后出血、感染、吻合口瘘和梗阻等。远期并发症主要有碱性反流性胃炎、倾倒综合征、和营养障碍等。谢谢！谢谢！
