1、消化系统疾病总论消化系统疾病总论 第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院 房殿春房殿春 概述概述 消化系统疾病：食管、胃、小肠、大肠、肝脏、胆道和胰腺等器质性和功能性疾病；发病率高，病种繁多，病因复杂，对人民健康的危害和给国民经济造成的损失都很巨大；必须熟悉各消化器官的解剖和生理基础理论 了解疾病发生及演变规律 掌握诊断方法 正确运用治疗手段 一、解剖生理特点 食管、胃、肠基本结构：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层四层形成的软组织管道 主要功能：食物的摄入、消化、吸收，维持身体营养 保证内环境稳定，排泄食物残渣、代谢终产物和有害物质 免疫活性细胞参与细胞免疫和体液免疫功能 激素产生细胞调节胃肠
2、本身的分泌和运动功能 食管 咽部到胃的贲门，长2530cm，上端、下端及中段各有一个狭窄区-异物嵌顿，癌的好发区 无浆膜层，因此炎症或肿瘤易向纵隔扩散 下端平滑肌具有括约肌功能，控制食物入胃和防止胃液反流。张力过低时可引起胃食管反流及食管炎，张力过高则可引起贲门失弛缓症 食管下段静脉血经胃冠状静脉回流入门静脉，当门脉高压时，易出现食管粘膜下静脉曲张，导致血管破裂及大出血 胃胃 分为贲门、胃底、胃体、胃窦四部 贲门部由分泌粘液的细胞组成。胃底和胃体部腺体由下列三种细胞组成 壁细胞：分泌盐酸和内因子 主细胞，分泌胃蛋白酶原 粘液细胞，分泌粘液，具有保护粘膜作用 胃窦部G细胞：分泌胃泌素 胃窦、胃体
3、及胃底部D细胞：分泌生长抑素 胃泌素促进胃酸分泌，生长抑素则抑制其分泌 胃酸分泌调控机制 壁细胞表面：胃泌素、H2和乙酰胆碱受体 胃泌素、组织胺或乙酰胆碱与相应受体结合，刺激壁细胞内质子泵（或酸泵）生成盐酸 抑制胃泌素、组织胺或乙酰胆碱或者阻断它们特异性受体均可减少胃酸的分泌，而最有效控制胃酸的措施是抑制质子泵（氢、钾ATP酶）药物研制：H2受体拮抗剂西米替丁、胃泌素拮抗剂丙谷胺、抗胆碱能药物哌仑西平，尤其是质子泵抑制剂奥美拉唑 胃的肌层 由平滑肌组成，肌纤维分内环、中纵、外斜不同走向三层排列。幽门管部的环行肌纤维肥厚形成幽门括约肌，在神经及体液的控制下保持幽门的开放和关闭，以利胃的排空和防止
4、十二指肠内容物的反流 胃肌收缩受胃电的控制，人胃的慢波电位频率为3次/min，起自胃体大弯中上1/3区域，该处具有节律性地发生慢波电位的细胞，称起搏细胞。起搏点所发出的慢波频率过高或过低可引起胃动过速或过缓。胃运动调节的其他机制 胃的运动还受以下4种机制的调节：中枢神经系统 交感神经和副交感神经：去甲肾上腺素抑制胃的运动；乙酰胆碱增强胃的运动 胃肠壁内的自主神经系统 肽类激素 胃肠促动力药：多巴胺受体阻断剂多潘利酮（吗丁啉）和胃复安，乙酰胆碱促释剂西沙必剂（普瑞博思）小肠 全长约6m：十二指肠、空肠、回肠三部 十二指肠呈半环状包绕胰头，胰头癌压迫时，钡餐可显示十二指肠环扩大，并有充盈缺损 十二
5、指肠横段，后有腰椎，前有肠系膜上动脉，可因两者的挤压形成十二指肠郁积综合征 十二指肠在Treitz韧带连接空肠 小肠直径平均4cm，回肠最窄，异物常嵌顿于回肠下段，形成肠梗阻 功能：消化和吸收 大肠 长约1.5m，与回肠相接处有粘膜皱襞形成的回盲瓣，使回肠中的食物残渣间断进入结肠，并防止饱含细菌的结肠内容物逆流入小肠 结肠粘膜主要由分泌粘液的杯状细胞构成，只具有吸收水、盐、葡萄糖的功能 肝硬化患者，门静脉高压可引起直肠上静脉与腔静脉系的直肠中静脉、直肠下静脉之间的侧支循环，形成静脉曲张，破裂时招致便血 肝 肝为人体最大的腺体，成人约占体重的2%肝的血供来自门静脉和肝动脉，门静脉占3/4 肝功能
6、：制造胆汁和胆盐，胆红素的代射，糖、脂肪和蛋白质的代射 一些激素的合成和分解，各种维生素的吸收、贮存和利用，铜、铁等微量元素的代射 进入体内的毒素和有害物质的分解和排泄 参与免疫机制 肝解剖和生理功能的特点 由于肝解剖和生理功能的特点，造成肝疾病的发病原因、病理变化、临床表现诸多特殊之处 肝通过门静脉接受来自腹内脏器的静脉血，从肠道进入体内的细菌、毒素、病毒、寄生虫可随门静脉血流入肝、引起肝内感染或病变；发生在胃、肠、胰腺的恶性肿瘤也易转移至肝 肝细胞参与许多物质的代谢过程，其中发生代谢障碍时，可产生相应的肝疾病:铁代谢障碍引起血色素沉着病，铜代谢障碍引起肝豆状核变性；糖代谢障碍引起糖原贮积病
7、 胆道系统 由肝细胞间的毛细胆管先集合成小叶胆小管，然后逐步汇集成左右肝管和肝总管。肝总管与胆囊管连接，汇合成胆总管，开口于十二指肠降段肠壁，开口以上管径稍扩大处称乏特氏壶腹，主胰腺管也开口于此。其下有欧迪氏括约肌，可作为胆汁排入十二指肠的控制阀门。由于胆总管与胰腺管经共同管道连接到十二指肠肠腔，所以嵌顿于此处的胆石常能招致胆汁流入胰管引起急性胰腺炎 胰腺 分为头、颈、体、尾四部分,既是人体最大的消化腺，又是一个重要的内分泌腺体 胰液含有各种消化酶如蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶和碳酸氢盐。入肠后在碱性环境下，将蛋白质、脂肪和糖类分解成氨基酸、脂肪酸、甘油和单糖、以便吸收。胰腺的内分泌部分在胰岛，其中
8、有A细胞分泌胰高血糖素，B细胞分泌胰岛素，还有分泌各种肽类激素（如胃泌素、血管活性肠肽）的G细胞和D1细胞。它们所分泌的肽类激素入血后，发挥调理全身各器官生理功能的作用。胃肠道神经内分泌细胞 神经内分泌细胞分散在胃肠上皮细胞和腺体细胞之间，产生的肽类物质具有激素的作用 可以调控胃肠的分泌、运动功能 G细胞分泌胃泌素，可增加胃酸的分泌；D细胞，分泌生长抑素，可减少胃酸的分泌；十二指肠和空肠的M细胞分泌胃动素，可促进胃的运动 G细胞增生可引起以胃酸过高和顽固性消化性溃疡特征的卓-艾氏综合征（Z-E syndrome）D1细胞增生，血管活性肠肽分泌过多，可引起以水泻、低血钾、无胃酸或低胃酸为特征的W
9、DHA综合征。二、消化系统疾病的病因和分类 消化系统包括器官较多，疾病种类繁杂 就其病因而论，大致有遗传缺陷、发育畸形、病毒、细菌或寄生虫感染，自身免疫、变态反应、营养不良、代谢系乱、中毒、外伤及良恶性肿瘤等 一种疾病的发生或由于单一病因，或由多种病因引起。因临床专业的发展需要，通常按发病的部位将本系统疾病分为下述几类：本系统疾病 食管疾病：常见者有食管炎、食管肿瘤、胃食管反流、食管裂孔疝、贲门失弛缓症及食管静脉曲张破裂出血等。胃十二指肠疾病：急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、淋巴瘤、胃粘膜脱垂、幽门梗阻、十二指肠胃反流、胃轻瘫、非溃疡性消化不良及胃神经官能症 肠疾病 急性肠炎、十二指肠郁积综合征
10、、肠结核、吸收不良综合征、克隆病、急性出血环死性肠炎、溃疡性结肠炎、菌性痢和阿米巴痢、血吸虫病、结肠息肉病、结肠癌、假性肠梗阻与肠易激综合征等 肝及胆道疾病 常见者有：病毒性肝炎（甲、乙、丙等型更常见）、肝脓肿、脂肪肝、肝硬化、肝癌、肝囊肿、肝寄生虫病、肝性脑病、肝功能衰竭；胆囊炎、胆结石和化脓性胆管炎等 胰腺疾病 常见者有胰腺炎、胰腺癌等 三、消化系统疾病的诊断方法 重点深入的病史采集 起病缓急、临床表现、病程长短具有特点 食管癌具有进行性吞咽困难的特征 胃十二指肠溃疡常显示慢性、节律性上腹疼痛，与进食时间密切相关 胆囊结石常有右上腹绞痛并向右肩及背部放射的特点 胰腺癌所致腹痛往往在仰卧位时
11、加重而在侧卧位时减轻 病史采集 居住地区、生活环境、工作性质：阿米巴性肝脓肿患者过去常与牧羊犬接近的经历；乙型及丙型肝炎患者往往有接受携带病毒者的血液、血浆或血浆蛋白输注史；酒精性肝硬化患者有长期酗酒的病史；遗传性：亲属成员中有多人患病的现象，如家族病史等作仔细询问，根据有关材料，找出诊察方向，形成拟诊思路。病史采集 对于消化系统疾病的常见症状如食欲不振、吞咽困难、嗳气腹胀、恶心呕吐、腹部疼痛、烧心反酸、腹泻、便秘、里急后重、血便黑便、黄疸及腹水等症状，尤应特别注意其起始情况，演变过程，以达到正确的辨证分析。三、全面系统的体格检查 一般营养、肤色外观、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、锁骨上淋巴结是否肿大，
12、对诊断有提示价值 注意心、肺有无异常，胸腔积液征象及肝上界高低 腹部是否膨隆、有无蠕动波或局部隆起、腹壁有无扩张的静脉及血流方向，腹肌张力、有无压痛 异常包块应注意位置、大小、移动、搏动，并须与结肠粪块、充盈的膀胱及妊娠的子宫相鉴别 肝、脾、胆囊能否触及、质地、有无压痛，对于肝胆疾病的依断具有重要意义 注意有无移动性浊音 四、有针对性的常规化验及实验室检查 血、尿、粪常规检查应先检查；然后根据病情选择粪便致病性细菌培养、胃肠腔内压力测定、pH连续记录、肝功试验、胰腺功能试验、肝和胰细针穿刺活检等，以求确诊。近年影像学诊断方法、消化道内镜检查技术、免疫学、生物化学、微生物学、核医学及分子生物学等
13、实验室检查方法日新月异，使诊断的正确性不断提高。但应根据患者的病情选择采用，切勿漫无目标、盲目撒网，徒增病人身体痛苦和经济负担，甚至延误治疗时机。以下就各种重要检诊方法，分别简介（一）X线检查 腹部平片或透视：可显示腹腔积气、肠腔气液面、异位肠腔及结石阴影，为胃肠穿孔肠道梗阻、肝、胆和胰结石提供确切的诊断依据 气钡双重对比造影：是观察胃肠器质性疾病的常用方法，可检出息肉、肿瘤、憩室和溃疡性结肠炎等病变 小肠灌肠造影，显示梗阻的原因和部位 胆囊造影、胰胆管造影、肠系膜动脉搏造影及下腔静脉造影等技术可用以诊断胆囊、胆管及胰腺疾患、不明原因的肠道出血与布-卡氏综合征等疾病 对于肝、胰等实体脏器的病变
14、和胆囊结石、腹内肿瘤的检出，B超声检查具有方法简便，患者无痛苦，检测灵敏度较高等优点。利用彩色多普勒血流显像可以显示门静脉或其他血管的血流情况，判断有关脏品质病变程度 超声引导下介入性诊断如肝内胆管造影、肝脏穿刺、胰腺穿刺等也为许多疾病提供诊断依据 应用超声内镜可显示胃肠肿瘤侵犯壁层组织深度、毗邻器官受累情况以及淋巴结转移范围，以帮助治疗方案的确定（二）超声检查（三）X线计算机体层扫描（CT）检查用高准直的X线束围绕身体某一部位作轴向横断扫描，显示体层各横断面的图像，对体内组织和器官不同密度的分辨能力远远超过普通X线照片。因此为肝胰肿瘤及囊肿，食管、胃肠、肿瘤，胆道结石等疾病提供较精确的诊断。
15、（四）磁共振成像（MRI）检查 利用磁共振成像，按照各种组织中所含化合物质子密度的不同而有差异，可显示出影像的反差，藉以观察至组织及脏器轻微的改变，以提供诊断的依据 与CT检查比较，它具有以下优点：不产生电离辐射、对身体无害；可在身体的横断面、冠状面、矢状面和各不同斜面形成断层图像 对不同密度的软组织分辨率高。其应用范围与CT检查相同 （五）放射性核素检查 放射性核素标记显像剂口服或注射进入体内后，可利用 检测仪、照像机或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等装置显示其在体内分布情况或记录其动态变化、藉以判断胃肠运动、吸收及排泄功能以及肝胰占位病变的性质 口服99mTc标记的硫胶体或99mT
16、c-DTPA可以诊断胃食管反流和胃排空时间，利用放射性碘标记的脂肪及脂肪酸确定吸收不良综合征的性质 （六）内镜检查 可直视粘膜外观、皱襞厚薄、糜烂、溃疡、隆起、凹陷、息肉、肿瘤和憩室等各种病变，又可照片或摄像作永久记录，供复查时对比。可随时钳取组织进行活检 对于胆道或胰腺疾病，进行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）超声微型探头可循内镜插入食管、胃、肠或总胆管及胰腺管内 超声内镜（EUS）检查，可显示粘膜下病变，如平滑肌瘤、迷走胰腺、癌肿侵犯深度、范围和淋结转移情况（七）消化道腔内压力测定 同时测定多个不同点的压力,根据压力改变曲线，判断胃肠运动功能、括约肌舒缩情况，对胃肠动力障碍性疾病如胃食管反流、贲门失弛缓症、胃轻瘫、假性肠梗阻、巨结肠等，具有显著的诊断价值 许多新的检查技术开始应用于临床，如13C、14C）呼气试验用以诊断幽门螺杆菌感染 体表胃电图记录也在不断改进以期用于胃动力障碍性疾病的诊断 五、消化系统疾病诊疗进展 内镜诊断治疗技术的开展 光学纤维内镜和电子内镜先后应用于临床，器械的不断改进，提高了疾病的正确诊断率 内镜下息肉及肿瘤切除、胆总管括约肌切开取石术、胆总管梗阻插管引流
