1、胃肠道息肉的内镜治疗胃肠道息肉的内镜治疗 苏州大学附属第二医院消化科苏州大学附属第二医院消化科 唐文唐文 胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的 过度生长的组织过度生长的组织 其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。发病原因很多：发病原因很多：主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。等因素有关。总体上的分型有：总体上的分型有：按大体形态学或
2、组织学、病理、病生、病变性质等。按大体形态学或组织学、病理、病生、病变性质等。目前国内外较多的是目前国内外较多的是Morson的组织分类，的组织分类，肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。根据息肉数目：根据息肉数目：分为多个与单发。分为多个与单发。根据有蒂或无蒂：根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型）分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉、扁平息肉 根据息肉所处位置根据息肉所处位置 分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见。其中以胃和大肠息肉最为常见
3、。根据息肉大小根据息肉大小：0.5cm以内为微型，以内为微型，0.52.0cm为小型，为小型，2.03.0cm为大型，为大型，3.05.0cm为特大型，为特大型，不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。分型分型 胃肠息肉可分为真性和假性两种胃肠息肉可分为真性和假性两种 真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。分类分类 息肉越大，息肉越大，癌变率越高癌
4、变率越高 息肉数目越多，癌变率越高；息肉数目越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高；带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高；直肠息肉癌变率较高直肠息肉癌变率较高 胃肠道腺瘤性息肉癌变与否，与许多因素相关，胃肠道腺瘤性息肉癌变与否，与许多因素相关，胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌前病变癌前病变 胃息肉胃息肉 非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉 肿瘤性息肉肿瘤性息肉 增生性息肉增生性息肉 错构瘤性息肉错构瘤性息肉 炎性
5、息肉炎性息肉 异位性息肉异位性息肉 扁平腺瘤即管状腺瘤扁平腺瘤即管状腺瘤 乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤 恶变机会不高恶变机会不高 很高的恶变倾向很高的恶变倾向 炎性息肉无恶变倾向；炎性息肉无恶变倾向；错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。错构瘤性和异位性息肉很少发生癌变。增生性（增生性（再生性再生性）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成，细胞分，细胞分 化良好化良好，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，这种息肉一般可，这种息肉一般可 发生多个发生多个，但很少发生肠化，但很少发生肠化，癌变率较低，癌变率较低
6、，仅，仅 1%左右。但增生性息左右。但增生性息 肉长大后可发生局部异型增生（肉长大后可发生局部异型增生（腺瘤性变腺瘤性变），也可发生恶变，也可发生恶变，而且在，而且在 有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达有息肉的胃内同时存在癌的发生率可达 7.4%-13%，故在发现胃息，故在发现胃息 肉时应仔细检查整个胃。肉时应仔细检查整个胃。腺瘤性息肉属真性肿瘤腺瘤性息肉属真性肿瘤 占胃息肉的占胃息肉的 10%-25%其发生率随年龄而增长其发生率随年龄而增长，男性比女性多见（，男性比女性多见（2：1）好发于胃窦部好发于胃窦部 多数为广基无蒂的扁平腺瘤多数为广基无蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，或蒂粗而短，较少为有蒂
7、，较少为有蒂 或呈乳头状（或呈乳头状（绒毛状绒毛状）组织学分类（组织学分类（按按 WHO 分型分型）管状、管状、乳头状（乳头状（绒毛状绒毛状）管状绒毛状混合型管状绒毛状混合型 常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生。癌变率很高，达，达 40%左右。其中尤左右。其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过以绒毛状腺瘤的癌变率最高。一般当息肉的直径超过 2 厘米时需警惕恶变。厘米时需警惕恶变。山田分类，以胃息肉为例，山田分类，以胃息肉为例，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质
8、将其分为四型，I型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂；型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂；型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。息肉的分息肉的分型型 中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为中村按息肉的形态和组织学改变的不同将其分为+1+1型：型：型：型：最多，一般直径不超过最多，一般直径不超过2cm2cm，有蒂多数，也有无蒂，表面比较，有蒂多数，也有无蒂，表面比较 光滑，呈颗粒状、
9、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同，光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同，也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。型：型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于 反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组 织学改变与织学改变与型不同；型不同；型：型：呈平盘状隆起，形态与呈平盘状隆起，形态与aa早期胃癌相似，此型相当于早期胃癌相似，此型相当于aa亚亚 型异型上皮灶。型异型上皮灶。型：型：由肠上皮而来的乳头
10、腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相 类似。类似。Type I early gastric cancer 75 y.male,pap,sm,5x3.5cm 99-04691 IIa early gastric cancer 75 y.male,tub1,m,6x6mm 99-04691 肠息肉的病理分类肠息肉的病理分类 病理分型病理分型 单发单发-多发性多发性（1-100）息肉病息肉病（100）肿瘤性肿瘤性（癌前病变）（癌前病变）管状腺瘤管状腺瘤 绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤 家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病 Gard
11、ner综合征综合征 Turcot综合征综合征 非肿瘤性非肿瘤性 错构瘤性错构瘤性 幼年性幼年性 Pertz-Jephers Cowden综合征综合征 幼年性大肠息肉病幼年性大肠息肉病 Pertz-Jephers综合征综合征 炎症性炎症性 （部分癌前病变）（部分癌前病变）炎症性息肉炎症性息肉 炎症性息肉病炎症性息肉病 增生性增生性 增生性息肉增生性息肉 增生性息肉病增生性息肉病 Gardner综合征综合征又称遗传性肠息肉综合征，又称遗传性肠息肉综合征，其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤这3个特征个特征。属常。属常染色体显性遗传，本征结肠息肉
12、的恶变率很高，男女发病率相似。染色体显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。Turcot综合征综合征又名胶质瘤息肉病综合征。又名胶质瘤息肉病综合征。其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床上非其特征为家族性多发性结肠腺瘤伴有中枢神经系统恶性肿瘤。临床上非常罕见，男女均可罹患，发病年龄为常罕见，男女均可罹患，发病年龄为2-84岁，平均岁，平均17岁，年轻人多见。岁，年轻人多见。Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗传性疾病综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种少见的遗传性疾病 Familial adenomatous polyposis（FAP）家族
13、性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期无明显症状，发病初期无明显症状，家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表
14、现为 同时多原发性肠癌。同时多原发性肠癌。黑斑息肉综合征黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome)是一种少见的遗传性良性疾病是一种少见的遗传性良性疾病,最初由最初由Peutz年和年和Jegher两人分别在两人分别在1921年和年和1949年分别报道而得名，年分别报道而得名，黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，患者常以反复发作的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉 及家族史这三大临床特点而得到诊断。及家族史这
15、三大临床特点而得到诊断。家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病 大肠癌的癌前病变是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。大肠癌的癌前病变是肿瘤性息肉（又称大肠腺瘤）。统计表明，统计表明，80%的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。的大肠癌都是由大肠腺瘤演变而来的。而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。而大肠息肉和大肠腺瘤是两个并不完全相同的概念。正常大肠黏膜正常大肠黏膜管状腺瘤管状腺瘤管状绒毛腺瘤管状绒毛腺瘤绒毛腺瘤绒毛腺瘤大肠癌大肠癌 息肉息肉腺瘤，腺瘤，大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起性病变，大肠息肉是指自黏膜表面突向肠腔的隆起性病变，可以带蒂或不带蒂可以带蒂或不带蒂 肿瘤性息肉肿瘤性息肉 大
16、肠息肉大肠息肉 非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉 肿瘤性息肉占肿瘤性息肉占70%-80%与大肠癌关系密切与大肠癌关系密切 它们的发生、发展它们的发生、发展 与大肠癌关系不大与大肠癌关系不大 炎症性息肉炎症性息肉 增生性息肉增生性息肉 错构瘤性息肉错构瘤性息肉 腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生程度腺瘤增大和绒毛成分增多均可加重细胞的不典型增生程度 直径在直径在1cm以下的腺瘤很少发生癌变。以下的腺瘤很少发生癌变。管状腺瘤癌变率较低，管状腺瘤癌变率较低，绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的绒毛状腺瘤的癌变率约为管状腺瘤的5倍以上。倍以上。不典型增生程度不典型增生程度 腺瘤增大程度腺瘤增大程度 绒毛成分增生程度绒毛成分增生程度 影响腺瘤癌变的因素主要为影响腺瘤癌变的因素主要为 日本学者日本学者Kudo等将放大染色内镜下的等将放大染色内镜下的 结直肠黏膜隐窝形态分为五型（结直肠黏膜隐窝形态分为五型（Pit Patten 分类标准）分类标准）按按Pit Patten分类标准对肠黏膜病变进行诊断分类标准对肠黏膜病变进行诊断,放大染色内镜诊断与组织放大染色内镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达病理学
