1、胸科手术后急性肺损伤 李偲，刘克玄 中山大学附属第一医院麻醉科 麻醉学大查房2015.4 P215 引言 手术技能的不断提高，麻醉及重症医学的发展，胸科手术后死亡率大大降低 胸科手术后急性肺损伤（ALI）的发生率保持稳定 ALI是目前患者术后死亡的主要原因 ALI的诊断标准 急性起病，存在治病因素 严重的低氧血症：ALI氧合指数300mmHg，ARDS氧合指数200mmHg 胸片提示双侧有斑片状阴影 肺动脉楔压60岁 男性 严重的肺功能障碍 合并心脏疾病 一氧化碳弥散量下降 术前接受放化疗 胸科术后ALI/ARDS的危险因素 术中危险因素 全肺切除 术中补液过量 术中维持较高的机械通气压力 术
2、中输入新鲜冰冻血浆 手术时间过长 大出血 再次手术 胸科术后ALI/ARDS的危险因素 术后危险因素 过量补液 全肺切除术后不平衡的半胸腔引流 术后剩余肺容积55%总肺容积 胸科术后ALI/ARDS的发病机制 手术损伤 麻醉药物的影响 单肺通气 缺血再灌注损伤 输血相关性肺损伤 容量超负荷 基因易感性 胸科术后ALI/ARDS的发病机制 手术损伤 手术范围 手术复杂程度 有无并发症，如淋巴管损伤 手术 牵拉、挤压肺组织 肺实质损伤 手术 牵拉、挤压肺组织 手术 牵拉、挤压肺组织 手术 肺实质损伤 牵拉、挤压肺组织 手术 肺泡间质液回流不畅 破坏淋巴回流系统 纵隔清扫 肺水肿 胸科术后ALI/A
3、RDS的发病机制 麻醉药物的影响 临床研究：吸入麻醉药地氟烷、七氟烷有一定肺保护作用 动物实验：丙泊酚能减轻内毒素血症所致肺损伤 动物实验：卤化麻醉剂可能加重肺损伤 胸科术后ALI/ARDS的发病机制 单肺通气 缺氧性肺损伤 机械牵张性肺损伤 氧化应激反应 胸科术后ALI/ARDS的发病机制 缺氧性肺损伤 OLV 术侧肺缺氧性肺血管收缩 健侧相对缺氧 健侧重力作用 氧自由基 引起组织释放血管活 性因子和体液因子 肺损伤 胸科术后ALI/ARDS的发病机制 机械牵张性肺损伤 机械通气 信号转导通路 生物化学信号 细胞膜 机械刺激感受器 致炎因子 炎症介质 机械通气 转化 介导 上调 牵张力 胸科
4、术后ALI/ARDS的发病机制 氧化应激反应 OLV 肺复张 氧自由基 氧化应激性肺损伤 胸科术后ALI/ARDS的发病机制 缺血再灌注损伤 肺切除过程 OLV技术的应用 暴露术野需要 肺组织被反复压迫和复张，典型的缺血再灌注过程 胸科术后ALI/ARDS的发病机制 输血相关性肺损伤（TRALI）输血过程中或输血后1-6h发生的一种ARDS，以急性缺氧和非心源性肺水肿为特点 胸科术后ALI/ARDS的发病机制 输血相关性肺损伤（TRALI）诊断标准（加拿大共识会议）输血后6h以内发生呼吸困难、紫绀、哮喘及发热 低氧血症或吸入空气SpO23L增加死亡率 术中补液量2L是独立危险因素 有学者认为液
5、体平衡与ALI无相关性 ALI患者肺泡水肿液中的高蛋白含量及临床表现的延迟都 提示容量超负荷并不是ALI的原发因素 胸科术后ALI/ARDS的发病机制 基因易感性 基因变异或单核苷酸多态性（SNP）可控制细胞反应和体液反应 已知的相关基因：肺表面活性物质相关蛋白B、热休克蛋白、前B细胞集落刺激因子、肌球蛋白轻链激酶、巨噬细胞移动抑制因子、转化生长因子、血管紧张素转化酶和TNF-a 预防与治疗 机械通气模式的改善 小潮气量结合健侧合适的PEEP和容许性高碳酸血症 术侧连续气道正压通气 肺复张策略 压力控制通气 预防与治疗 小潮气量结合健侧合适的PEEP和容许性高碳酸血症 OLV中PEEP的选择位
6、于压力-容积曲线（P-V曲线）的低位拐点之上 潮气量应以气道压不超过高位拐点（4-6ml/kg）减少低氧血症、肺不张，避免气道内压力过高导致肺组织的气压伤及血流动力学异常，改善围术期患者临床症状 预防与治疗 术侧连续气道正压通气（CPAP）可使术侧肺泡维持一定的扩张状态同时又有气体进行交换，避免肺萎陷伤及缺血缺氧性肺损伤 5-10cmH2O的CPAP可明显提高OLV时氧合，且不会对手术操作有太大影响 预防与治疗 肺复张策略 通过增加跨肺压使原已不张的肺泡单位重新开放 持续肺充气法：间断在3-5s内将平均气道压升到30-40cmH2O，持续30-60s 可导致血流动力学不稳和容积伤 预防与治疗 压力控制通气 压力控制通气减速气流相对于容量控制通气恒速气流来说开放肺泡效果更好 有利于气体在肺内交换 提高肺通气与血流比值，改善肺顺应性 预防与治疗 药物治疗 糖皮质激素（小剂量）抗细胞因子药物（抗TNF-a抗体、IL-1受体拮抗剂）抗氧化治疗（N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、维生素类等）预防与治疗 基因治疗 间质干细胞 聚乙烯亚胺和DNA纳米粒的基因治疗 总结 胸科手术后ALI是由多因素参与的病理过程 相互联系，相互促进 研究和阐明其发病机制，有助于提高临床麻醉医师预防和治疗ALI的能力 为胸科术后并发症的治疗提供新的思路和方法
