1、调研工作Research work第 114 页2023/4 （下）总第409期基于扎根理论的河北省医疗联合体建设现状及策略文/华北理工大学管理学院田金凤刘雨露石岩张奂星刘佳慧赵燕（通讯作者）医疗联合体（以下简称医联体）作为区域化医疗管理、实施分级诊疗的重要抓手，其建设和推进是国家医疗体制改革的重要举措，能推动优质医疗服务资源的有效下沉。2018年，河北省卫生、编制、发改等6部门联合出台河北省医联体建设试点工作方案，全面启动城市医疗集团和县域医共体建设试点工作。在推进河北省医联体建设的过程中，各地区取得了一定成效，但仍存在诸多问题有待解决。本研究将在现有研究基础上，运用扎根理论对河北省医联体建
2、设现状进行调查，结合相关理论，从服务提供者及服务利用者的角度揭示医联体建设发展效果，对影响运行效果的关键因素进行梳理，为实现优质资源的下沉提出合理可操作的策略建议。一、资料与方法（一）研究对象。本研究基于扎根理论，于2022年4月至11月对河北省医务工作者和非医务工作者进行深度访谈，共采集288份医务工作者及204份非医务工作者资料进行数据研究分析。（二）研究方法。本研究基于扎根理论，综合运用文献分析法、深度访谈法、实地调研与问卷调查法等多种研究方法，对河北省医联体发展现状及优化进行探究。扎根理论是一种常用且有影响力的定性研究方法，是在质化主导的研究中引入量化研究手段的研究方法。本研究基于扎根
3、理论，研究当前医联体建设的影响因素，分析总结优化研究的应用价值。以文献分析法、深度访谈法与实地调研为基础，运用扎根理论进行理论抽样、实地调研及访谈数据的收集整理，并进行开放式编码：Nvivo软件数据录入，创建节点，将数据概念化后比较形成范畴，最后根据研究内容形成相关研究理论，提出医联体建设优化策略。二、结果（一）开放式编码。开放性编码是对收集到的文本数据进行分析式分解的解释过程，通过提取比较，将属性相同的内容进行范畴化，为主轴编码做准备。通过对访谈资料的原始语句初次编码形成初始概念，经过反复对比、筛选、整合依据问题类型分析形成53个概念、14个基本范畴，如表1、表2所示。（二）主轴编码。主轴编
4、码是将开放式编码中的主范畴和基本范畴联系起来，加以分解、分析和联结，构建各个范畴之间的关联性，提取更大范畴的维度具体化。将开放式编码得到的基本范畴对比分析，将14个基本范畴归纳成4个主范畴，如表3所示。（三）选择性编码。选择性编码是从主范畴中进一步挖掘具有统领性的核心范畴，系统地与其他范畴联系，逐步建立扎根理论构架。本研究通过对4个主范畴及原始资料对比、分析、归纳、验证，将核心范畴确定为影响医联体运行效果的关键因素。基于上述扎根分析所得4个主范畴：医疗体制规范、政策保障落实、医院服务管理、激励监督体制。（四）理论饱和度检验。本研究采取理论饱和性检验方法，在核心范畴确定后使用预留的1/4的访谈资
5、料导【摘要】本文基于扎根理论探讨河北省医疗联合体建设和发展现存的问题并提出对策。医联体建设应优化整合资源结构、建立健全激励机制和监督考核机制、完善双向转诊机制，保证转诊工作的进行，并做好相关政策的配套工作。【关键词】扎根理论；医疗联合体；分级诊疗；双向转诊表开放性编码中自由节点编码示例编号自由节点原始语句1医疗体系尚未完善希望医疗体系能够再完善，保证急诊病人和其他基础病人尤其是老人得到完善治疗，在扩大规模的同时内化健康体系和保障居民健康生活2落实基础政策从基础落实政策，一步步来，打好基础，不要一蹴而就3人才薪资待遇方便生病看医，提高医生工作待遇4医疗资源分配不合理对全体的医疗资源分配应更加合理
6、，有效缓解各个甲级医院的压力，分散进行5医院间信息孤岛问题做到上下级医院之间的信息共享，减少医院间信息孤岛问题6基层医疗发展阻碍多多发展县域联动第 115 页2023/4 （下）总第409期入NVivo12.0进行新一轮编码，结果显示没有发现新的初始概念、范畴及关系。进而进行人工对照检验，表明数据资料达到理论饱和，认为该理论模型通过饱和度检验。三、讨论（一）转诊标准不明确，程序繁琐复杂。“转院难”或“频繁转院”的问题，侧面反映出河北省医联体建设中对转院转诊问题制订的标准不明确，导致程序繁琐，导致群众面临一定困难，还需改善。（二）医疗机构未完全达到分级诊疗、急慢分治、上下联动，缺乏信息共享。专家
7、轮换频繁，面对病情的不同时期获得的治疗方案缺乏连续性、系统性，医疗机构未完全达到分级诊疗、急慢分治、上下联动，缺乏“小病在基层，大病上医院，康复回基层”的诊疗模式。缺乏信息共享平台，不能系统全面地记录患者的诊疗方案。（三）基层医疗卫生机构建设仍有不足，与三甲医院差距显著。基层医疗机构出现医疗资源不足、服务质量差、医生诊断水平待提升，城市公立医院服务与医疗设备更完善、服务感受更好，二者相比差距较大等问题。在基层医疗机构中，医联体建设不完善，导致优质医疗资源集中在大型医院，无法得到有效下沉。（四）医务人员在参与医联体过程中积极性较低，缺乏激励机制。目前医务人员的医联体建设参与度相对较低，同时医联体
8、建设发展初期可能使医务工作者工作量增加，牺牲个人时间，或出于个人利益的考虑，不想让患者转诊其他机构，导致患者流失。同时三级医院医务人员在基层面临医疗资源不平等、人才缺乏、专业技能和服务水平不高等问题。四、建议（一）完善医疗体系，规范医疗体制。面对基层医疗卫生服务存在区域发展不平衡和不充分的问题，需要在基层进一步强化全科医生的培养和医疗队伍的建设，精英医疗团队适当下沉基层。同时更新（下转第143页）表2开放式编码所形成的初始概念及基本范畴编号基本范畴概念A1医疗资源分配医疗资源分配不合理；基层医疗设备不足；优质医疗资源总量不足；基层医疗设备更新；精英医疗团队要适当下沉；专家门诊难；基层医疗卫生机
9、构与三甲医院的诊疗体验相差较大A2医疗信息共享医院间信息孤岛问题A3基层医疗发展增加基层医疗服务种类；基层医院服务质量不好；基层医院医生诊断水平有待提升；乡镇医院设备落后A4相关宣传推广医联体宣传不足A5优化医疗流程减少就医流程；优化就诊流程A6医保政策落实加快医保全国一体化；优化商保制度A7人才培养人才薪资待遇；基层人才短缺；提高工资福利A8创新看病模式开通特殊人群绿色通道；完善老人的服务系统A9改善医患关系医生切实为病人治病；基层医护人员态度问题；提高医生的职业道德水平；医院能给明确建议A10医院服务水平及时反馈解决问题；增加工作人员引导；完善门诊预约制度；获得更多就诊信息；医院应对特定人
10、群定期回访；提高医生诊疗水平；提升卫生技术水平A11医院管理能力转院难；专家轮换频繁；医院部分药价过高；三甲医院检查项目价格过高；医院规模扩张与整体规模效益间冲突；上下级医院联动困难A12提高就诊效率看病过程繁琐；改善就诊时效性；提升就诊速度；减少挂号时间；减少重复检查；缩短等待结果的时间；提升医疗效率A13落实基层医疗政策落实基础政策；基层医疗发展阻碍；改善基层医疗服务体系A14医疗体系建设医疗体系尚未完善表3主轴编码所形成的主范畴编号主范畴基本范畴S1医疗体制规范A1医疗资源分配；A2医疗信息共享；A11医院管理能力；A12提高就诊效率；A14医疗体系建设S2政策保障落实A3基层医疗发展；
11、A4相关宣传推广；A6医保政策落实；A13落实基层医疗政策S3医院服务管理A5优化医疗流程；A9改善医患关系；A10医院服务水平S4激励监督体制A7人才培养第 143 页2023/4 （下）总第409期活等。另一方面，用好负向激励手段。坚守底线思维，加强党风廉政教育，在党务干部中开展理想信念教育、党的优良传统和作风教育、反腐倡廉法规制度教育和道德修养教育，使党务干部明确廉洁自律、廉洁从政的各项规定和制度，不因不知道纪律要求而犯错误；同时完善容错纠错机制，既能宽容党务干部在改革创新中的失误，又能帮助党务干部在出现失误后及时止损，汲取经验教训，做到有错必纠、有过必改，避免越做越错、避免重蹈覆辙，更
12、好地开展日后的工作。（五）坚持劳有所得，实现“双轮驱动”激励机制。非物质激励并不是万能的，物质激励的必要性不可忽视。物质回报不仅仅是劳动所得，在一定程度上也体现了个人价值和组织的认同，应在满足提供基本的物质激励的基础上灵活使用非物质激励方式，形成具有物质激励和非物质激励两大动力源的激励机制。对党务工作者的物质激励在制度上已有相关保障，在实践上已有先例。关于中国共产党党费收缴、使用和管理的规定支持党费用于表彰优秀党务工作者，党务工作奖励可从党费中支出；在全国多地已有用行政经费给兼职党务干部发放岗位津贴的先例：如吉林省出台规定，保障基层党务干部工作津贴和有关待遇；江苏镇江出台“两新”组织党务工作者
13、特殊津贴制度等。【参考文献】1Wang Rong,Liu Hongyun,Jiang Jiang,&Song Yue(2017).Will materialism lead to happiness?A longitudinal analysis of the mediating role of psychological needs satisfactionJ.Personality and Individual Differences,312-317.2刘昕.薪酬管理M.北京:中国人民大学,2011.3艾红梅,王平.毛泽东激励思想的形成与特色J.湖南科技大学学报(社会科学版),2011(0
14、9):5-8.4傅维.新中国成立初期毛泽东劳动者激励思想探究J.毛泽东思想研究,2017(01):14-19.5秦雍,舒永久.邓小平激励思想与西方激励理论的比较分析J.南京财经大学学报,2011(03):92-98.6林孟清.论邓小平精神动力理论与实践J.学术论坛,2010(07):34-37.（上接第115页）基层医疗设备，实现优质医疗资源的有效下沉。（二）政策的保障落实。面对相关政策并未得到落实的现状，应加快医保全国一体化，加快推进全国统一的医保信息平台建设。政府在基层医疗发展受阻的情况下尽快落实基层医疗政策，改善医疗服务体系。（三）医院服务管理水平的提升。及时通过群众反馈解决问题，满足群
15、众多层次、多样化医疗需求。调动医务人员的积极性，提高医生诊疗及卫生技术水平。完善门诊预约制度，加强建设智慧医疗系统。此外，医院应加强医患沟通，构建和谐医患关系。明确医务人员之间职责分工，健全管理机制；明确医院功能定位，在规模扩张过程中坚持经济利益和社会效益并重；加强医联体建设，完善运行机制。（四）制订并健全激励机制和监督考核机制。在医联体内制度层面进行统筹的管理和规范，充分发挥医联体分级诊疗作用。建立医联体内部利益分配机制，统一成员单位的薪酬分配和绩效考核制度，制定健全激励和监督考核机制，充分调动医务人员对医联体帮扶工作的积极性。【参考文献】1高晶磊,赵锐,刘春平,等.“十三五”期间我国医疗联
16、合体建设成效及发展建议J.中国医院管理,2021,41(02):23-26.2杨凤杰,周卫兵,王建敏,等.我国医疗联合体建设现状及发展策略研究J.中国社会医学杂志,2022,39(05):519-521.3贾哲敏.扎根理论在公共管理研究中的应用:方法与实践J.中国行政管理,2015(03):90-95.4姜洋,陈树文.感知团队断裂带概念的构建思路J.领导科学,2020(04):89-93.5刘丽杭,岳鑫.地方政府政策如何促进医疗联合体建设J.中国卫生政策研究,2019,12(09):19-24.6张年,余昌胤,黄辉华,等.贵州省医疗联合体建设和发展的问题及对策J.中国卫生政策研究,2019,12(04):44-49.7卢芸芝,李浩,卓丽军,等.基于扎根理论的区域医联体医疗资源整合障碍因素及对策研究J.中国医院,2021,25(04):1-5.8虞海平,戴作雷,刘蕾,等.医联体建设实践中区域医疗协同的优化策略J.中国数字医学,2021,16(12):20-24.9黄婉晴,姚中进.新医改背景下基层医疗改革研究热点分析J.中国农村卫生事业管理,2021,41(03):207-213.10闵锐
