1、中国实用口腔科杂志 2023年 1月 第 16卷 第 1期曹正国，教授、一级主任医师、武汉大学珞珈特聘教授、博士研究生导师。现任武汉大学口腔医学院牙周科主任、牙周病学教研室主任。兼任中华口腔医学会牙周病学专业委员会常务委员、湖北省口腔医学会常务理事、湖北省口腔医学会第一届牙周病学专业委员会主任委员、中国老年学和老年医学会口腔保健分会副主任委员、国家自然科学基金同行评议专家等职。先后主持国家自然科学基金5项、省市级及横向课题8项。发表论文100余篇，其中SCI收录80余篇。2010年入选武汉大学口腔医学院杰出青年第一层次人才，2012年入选湖北省楚天学者“楚天学子”，2015年入选武汉市中青年医
2、学骨干人才。在重度牙周炎的系统诊疗设计和各种牙周手术方面具有丰富的临床经验。近年指导研究生完成的牙周病临床病例获得武汉大学口腔医学院研究生病例比赛一等奖2次，入围中华口腔医学会跨学科病例比赛全国十强2次，并多次入选今日口腔星火计划年度最佳口腔临床实践。摘要：正畸治疗相关的牙周炎症问题是近年来口腔医生探究的热点话题之一。缺乏牙周系统认知的正畸治疗，会增加牙龈红肿出血、牙龈退缩、牙齿松动等并发症发生的风险。因此，正畸治疗相关的牙周炎症问题考量及治疗策略意义重大。文章将对正畸患者的牙周炎症控制、牙周-正畸联合治疗的策略及以牙周健康为导向的正畸治疗注意事项进行阐述，为广大正畸与牙周医生提供参考。关键词
3、：正畸治疗；牙周炎；骨下缺损；牙周治疗中图分类号：R78文献标志码：AConsiderations and treatment strategies of periodontal inflammation problems related to orthodontic treatmentZENG Yu*，CHU Yao-yao，WANG Xiao-xuan，ZHANG Ai-juan，HE Hong，CAO Zheng-guo.*The State Key LaboratoryBreeding Base of Basic Science of Stomatology（Hubei-MOST）&K
4、ey Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education，School and Hospital of Stomatology，Wuhan University，Wuhan 430079，ChinaCorresponding author：CAO Zheng-guo，E-mail：Abstract：In recent years，periodontal inflammatoryproblems related to orthodontic treatment have been one of themost researched areas
5、 among dentists.Orthodontic treatmentwithout systematic periodontal awareness raises the risk ofcomplications such as swollen and bleeding gingiva，gingivalrecession，and tooth loss.Therefore，the considerations andtreatment strategies of periodontal inflammatory problems associated with orthodontic tr
6、eatment are of great significance.In order to provide reference for orthodontists and periodontists，this article will clarify the management of periodontal inflammation in orthodontic treatment，strategies for combinedperiodontal-orthodontic treatment，and precautions of periodontal health-focused ort
7、hodontic treatment.Keywords：orthodontic treatment；periodontitis；infrabony defects；periodontal therapy近年来，随着社会经济的不断发展、人们生活水平的提高，人们对于美学的要求也越来越高，正畸治疗作为改善错畸形和建立健康咬合关系的一种涉及口腔美学及功能的治疗方式，其需求量也越来越多1。然而，缺乏牙周系统认知的正畸治疗，会增加牙龈红肿出血、牙龈退缩、牙齿松动等并发症发生的风险2-3。故近年来正畸治疗相关的牙周问题引起越来越多口腔医生的重视，临床上亟需一个清晰明了的正畸治疗相关牙周问题的诊疗路径，有助于
8、促进临床医生对牙周-正畸联合作者单位：1.口腔基础医学省部共建国家重点实验室培育基地和口腔生物医学教育部重点实验室，武汉大学口腔医学院，湖北 武汉 430079；2.东莞健力口腔医院牙周科，广东 东莞523000；3.武汉大学口腔医院 a 牙周科，b 正畸科，湖北 武汉430079通信作者：曹正国，电子信箱：曾宇与褚耀耀为共同第一作者，对文章具有同等贡献专家讲座DOI：10.19538/j.kq.2023.01.005正畸治疗相关牙周炎症问题的考量及治疗策略曾宇1，褚耀耀2，王晓璇1，3a，张爱娟1，贺红1，3b，曹正国1，3a27Chinese Journal of Practical St
9、omatology Jan.2023 Vol.16 No.1治疗的理解，为其提供诊疗思路。同时，有利于患者取得良好的诊疗效果，减少治疗的并发症。其中牙周炎症相关问题的考量在正畸治疗中最为关键。本文将对正畸患者的牙周炎症控制、牙周-正畸联合治疗的策略及以牙周健康为导向的正畸治疗注意事项进行阐述，为广大正畸与牙周医生提供参考。1正畸治疗与牙周炎症的关系正畸矫治器，特别是固定矫治器，会使患者自我口腔卫生清洁难度增加，容易导致菌斑的滞留从而引起牙周炎症。此外，正畸治疗的时间一般较长，如固定矫治的正畸时间平均为19.9个月4。较长的正畸时间及较高的口腔卫生维护难度可能会导致牙周炎症的发生率增高，进一步导
10、致牙周支持组织的丧失。Verrusio等5的系统评价中表明，正畸治疗特别是固定矫治会增加牙周炎症的发生，表现为全口探诊出血（bleeding on probing，BOP）阳性位点占比、牙龈指数（gingival index，GI）和菌斑指数（plaque index，PLI）等反映牙周炎症相关牙周临床指标的增高。然而，Papageorgiou等6的系统评价中有限的低质量证据表明，在良好的菌斑控制及牙周炎症控制相关的牙周治疗及维护下，固定矫治的正畸治疗对临床附着水平（clinical attachment level，CAL）的影响较小。同时，Zas iurinskien 等7研究表明，在充分
11、的牙周炎症控制下，通过锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）观察的牙槽骨高度在牙周病患者的牙周-正畸联合治疗下未见明显改变。此外，在最近的 Martin等8发表的一篇系统评价中少量低质量的研究表明，非牙周炎患者和通过牙周治疗后牙周炎症控制稳定的牙周炎患者在正畸治疗后CAL、探诊深度（probing depth，PD）、BOP阳性位点占比等牙周临床指标均无明显变化。另一方面，正畸治疗排齐牙列，改善咬合关系，减小咬合创伤也有助于牙周炎症的控制。如图 1 所示，患者经过牙周-正畸-修复联合治疗后，咬合关系改善，牙周状况稳定。综上所述，在正畸治疗前、中、后整
12、个阶段，牙周炎症的控制十分必要，以降低牙周支持组织丧失的风险，减少正畸治疗并发症的发生。a初诊；b牙周基础治疗及手术治疗后6个月；c正畸治疗结束后；d粘接桥修复23缺失位点后图1重度牙周炎患者牙周系统治疗及正畸（隐形矫治）联合治疗2正畸治疗前牙周炎症控制标准牙周部分临床指标能定量地反映牙周炎的严重程度，同时综合体现患者的牙周健康状况及口腔卫生情况，对于正畸治疗的牙周炎症控制有较为准确的数值上的指导意义。对于正畸治疗前反映炎症控制程度相关临床指标的定量标准，目前国际上尚无统一定论。有学者提出全口菌斑阳性检出率（full-mouth plaquescore，FMPS）25%、BOP 阳性位点占比1
13、5%、PD 30%或存在PD 4 mm且BOP阳性位点时，应对患者进行积极的牙周治疗 16。另外，如检测到PD 5 mm，但影像学检查未显示明显牙槽骨吸收时，则加强口腔卫生宣教和再次进行牙周基础治疗，缩短牙周复查时间至4 6周。如检测到PD 5 mm，且伴有骨丧失，应暂停正畸加力，再次进行牙周系统治疗，包括牙周基础治疗和再评估后必要的牙周手术治疗，达到上述正畸治疗前牙周炎症控制标准后继续进行正畸治疗 11，13-14。正畸治疗结束后也应立即进行牙周专业检查及影像学检查，评估牙周炎症状况，且正畸治疗结束后短期内牙周组织愈合尚未完全稳定，应定期每3个月复查牙周，炎症控制稳定或牙周组织愈合后，可延长
14、复查间隔时间至6 12个月11。4正畸治疗相关牙周炎症问题的治疗决策4.1菌斑性牙龈炎正畸治疗前及正畸治疗期间伴有菌斑性牙龈炎的患者，可通过超声龈上洁治及超声龈下刮治改善牙龈炎症问题，牙周临床指标符合上述牙周炎症控制标准后即可开始或继续进行正畸治疗。4.2牙龈增生正畸治疗前严重的牙龈增生会影响正畸托槽的粘接，先行牙周基础治疗。如患者伴口呼吸习惯或牙列拥挤导致部分牙舌侧移位，牙周基础治疗后牙龈增生难以完全消退，仍影响托槽粘接，可考虑行牙龈切除术切除增生牙龈。正畸治疗过程中，固定矫治器容易导致菌斑滞留，当患者口腔卫生控制不佳时易引起局部牙周炎症，较长时间未定期牙周维护治疗可能引起牙龈增生、肥大，通
15、常被称为正畸治疗引起的牙龈增生（orthodontic treatment-induced gingival enlargement，OTGE）17。除了食物嵌塞以及患者口腔卫生控制不佳，正畸托槽周围树脂过多、正畸带环的机械刺激、粘接剂的化学刺激等也是引起牙龈增生的因素17-20。此外，一项横断面研究指出，在固定矫治过程中，患者的性别、年龄、口腔卫生和治疗时间是牙龈增生的重要危险因素21。当牙龈增生明显时，更不利于患者口腔卫生清洁，从而进一步加重牙周炎症。同时，正畸治疗过程中的牙龈增生、肥大还会影响患者的口腔健康相关生活质量（oralhealth-related quality of life
16、，OHRQoL）22。因此，应a治疗前；b治疗后1个月图2正畸治疗中定期牙周炎症监测及牙周维护治疗ab29Chinese Journal of Practical Stomatology Jan.2023 Vol.16 No.1对OTGE进行积极的牙周治疗。Lione等23的随机对照研究表明，对于正畸治疗过程中的牙龈增生，辅助手术刀或激光牙龈切除术在控制牙周炎症方面，比单纯牙周非手术治疗更有效。故对于牙龈增生程度较轻的患者，可先尝试行牙周非手术治疗；而当牙龈增生程度较重，影响功能、美观以及正畸牙移动时，需行牙龈切除术等牙周手术治疗20。如图3所示，该正畸治疗中的病例在牙周基础治疗后下前牙牙龈仍增生，遂行牙龈切除术切除增生牙龈，术后1个月时术区牙龈增生程度改善明显。此外，光动力疗法也有助于减少OTGE的细菌计数，改善牙龈增生程度24，可尝试辅助应用。a术前；b定点；c外斜切口切除增生牙龈；d增生牙龈切除后；e牙周塞治；f术后1个月图3牙龈切除术改善正畸治疗引起的牙龈增生（OTGE）4.3牙周炎4.3.1牙槽骨水平吸收牙槽骨水平吸收的牙周炎患者可先进行牙周基础治疗，4 6周后再评估，如存在
