1、神经损伤与功能重建2023年3月第18卷第3期综述抑郁症残留症状的临床现状及运动疗法的应用夏叶，张函，付佩彩，杨渊作者单位华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉 430030基金项目国家自然科学基金（No.82090034)；运用华为可穿戴设备评估运动疗法改善情绪障碍效果分析临床科研项目（No.2019090）收稿日期2022-09-04通讯作者杨渊摘要很多抑郁症患者在经过系统治疗达到缓解后仍然有残留症状，残留症状是抑郁症复发的高危因素。运动疗法作为目前抑郁症治疗的新热点，其在抑郁症残留症状的治疗上的应用值得关注。本文对抑郁症残留症状的临床现状及运动疗法的应用进行总结，并对运动疗法应用
2、于残留症状的未来研究方向进行展望。关键词抑郁症；残留症状；运动疗法中图分类号 R741；R749 文献标识码ADOI10.16780/ki.sjssgncj.20220749本文引用格式：夏叶,张函,付佩彩,杨渊.抑郁症残留症状的临床现状及运动疗法的应用J.神经损伤与功能重建,2023,18(3):161-165.Clinical Status of Residual Symptoms of Depression and Application of Exercise TherapyXIAYe,ZHANG Han,FU Pei-cai,YANG Yuan.Department of Neuro
3、logy,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,ChinaAbstract Residual symptoms often exist in patients with major depressive disorder,even after systematictreatment,and residual symptoms are high risk factors for recurrence of depression.As exe
4、rcise therapy receivesincreasing attention in the field of depression treatment,it may be a new option in the treatment of residualsymptoms of depression.This review summarizes the clinical status of residual symptoms of depression and theapplication of exercise therapy,and prospects the future rese
5、arch direction of exercise therapy in residualsymptoms.Keywordsdepression;residual symptoms;exercise therapy残留症状是指抑郁症患者经过规范抗抑郁治疗取 得 缓 解 定 义 为 抑 郁 症 症 状 快 速 自 评 量 表（QIDS-SR16）5 分或 17 项汉密尔顿抑郁量表（HAMA-17）7分或有反应（定义为抑郁量表评分改善50%以上）后仍然存留的症状1,2。残留症状的持续存在严重影响抑郁症患者的日常生活质量和社会功能，并造成沉重的社会疾病负担。目前残留症状的治疗主要集中于药物治疗、心
6、理治疗和物理治疗等方式，但效果均不理想。运动疗法作为一种新兴的治疗方式，以其简便、易行、对技巧要求不高且可配合其他治疗等优点，在近年来多项抑郁症干预研究中得以应用并表现出较好的效果3,4，但其对残留症状的疗效尚缺乏充分的依据。本文将对残留症状的临床特点、对患者的影响、主要治疗方式，以及运动疗法的应用进行总结，并对运动疗法在残留症状的应用进行展望。1 残留症状的临床特点残留症状在抑郁症患者中非常常见。其主要的临床表现有两类：一类是患者的情绪症状未得到完全缓解，仍然残留情绪低落、兴趣减退、动力不足等；一类则是情绪症状基本缓解，但残留躯体症状、睡眠障碍、认知功能减退等非抑郁情绪症状5。STAR*D研
7、究发现，90%以上的抑郁症患者经过规范治疗后仍至少残留一种症状，其中最常见的包括睡眠障碍（71.7%）、食 欲/体 重 障 碍（35.9%）和 低 落 情 绪（27.1%）等1。Nil等6对3 278例抑郁症患者随访发现41%的患者有残留症状，如缺乏动力（23.1%）和注意力不集中（15.8%）。赵荣江等7对我国来自8个城市的733例抑郁症患者调查也发现最常见残留症状包括注意力/决策力下降（82%）、精力不足（80%）、兴趣减退（75%）、感觉沮丧（72%）、睡眠不深（72%）和反应迟钝（70%）等。2 残留症状对患者的影响2.1 降低生活质量和社会功能残留症状严重降低了抑郁症患者的生活质量、
8、日常生活能力和社会功能6。Kennedy等8对抑郁症患者观察随访810年发现，有残留症状的患者比无残留症状的患者在社会功能、工作、处理家庭关系等方面表现更差。Woo等9在811例患者的横断面调查中发现，有残留症状的患者对药物治疗效果的满意度更低、自杀风险更高、健康相关生活质量受损程度更高，其中残留的躯体症状（疼痛等）对患者健康相关生活质量的负面影响最为明显。DAvanzato等10发现残留焦虑越重，患者在交友、休闲活动、心理健康和身体健康方面的满意度就越低，且残留焦虑对患者社会功能及心理健康的影响程度比残留抑郁情绪更大。2.2 增加复发风险残留症状是抑郁症复发的重要危险因素。Kennedy等8
9、发现残留症状患者比无残留症状患者在随访的前两年表现出更高的复发趋势（复发百分比：56%v.s.42%）。残留有持续失眠的重性抑郁障碍161Neural InjuryAnd Functional Reconstruction,March 2023,Vol.18,No.3（major depressive disorder，MDD）患者比无失眠患者的复发时间显著缩短，且持续性失眠患者的1年复发率为43.4%，而无失眠患者的1年复发率仅为7.4%11。对STAR*D研究的患者进行随访发现，残留症状数量与复发比率呈正相关1；特别是残留的烦躁、睡眠障碍、体重变化12。3 残留症状治疗方式残留症状主要治疗
10、方式有药物治疗、心理治疗和物理治疗。3.1 药物治疗药物治疗目前仍是残留症状治疗的主要方式。STAR*D研究显示，药物治疗第一、第二、第三和第四治疗阶段的缓解率分别为36.8%、30.6%、13.7%和13.0%，经过多轮治疗累积的缓解率也仅为67%13。美国精神病学协会在MDD治疗指南中建议增加剂量、改用不同的抗抑郁药或添加不同的药物14。但即便如此，仍有很多患者的残留症状不能缓解。近三分之一的患者对抗抑郁药存在抵抗13。部分患者在对以前有反应的标准治疗中逐渐出现耐药性，且随着时间的推移逐渐恶化，残留症状也越来越多15。同时大多数的抗抑郁药有胃肠道不适、体重减轻、嗜睡、头晕、头痛、乏力、自杀
11、念头增加、性功能障碍及心脑血管事件风险增加等不良反应16。因此，抗抑郁药对残留症状的作用有限，其副作用也影响抑郁症患者的康复及依从性。3.2 心理治疗心理治疗也是抑郁症的重要治疗方式。研究表明，心理治疗联合药物治疗能有效改善抑郁症状，并减少抑郁症的复发17。常见的心理治疗方法包括认知行为疗法、家庭治疗、人际心理治疗和森田疗法等，近年来基于正念的认知行为疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）越来越多地应用于残留症状的治疗。Segal等18研究发现，残留症状患者经MBCT干预3月后，比残留症状对照组患者的抑郁和焦虑症状更少，复发率也更低（13.5%
12、v.s.23.0%）。但目前的研究结果并不一致，例如Kuyken等19发 现 缓 解 期 的 重 性 抑 郁 症（remitted major depressivedisorder，rMDD）患者经MBCT治疗后，随访的24月内与维持性抗抑郁药治疗相比两组在复发率方面没有显著差异。这些研究结果的不一致可能是由于纳入的人群、干预的具体方法、疗程、文化差异等因素所造成，MBCT在抑郁症残留症状上的应用尚需进一步研究。此外，目前我国心理健康服务体系尚不完善，精神科医生、心理医生及心理咨询师人数严重匮乏，抑郁症患者能够接受心理治疗的机会较少，使心理治疗难以在抑郁症残留症状患者的治疗中得以长期广泛使用。
13、3.3 物理治疗物理治疗主要包括电休克治疗（electroconvulsive therapy，ECT）、深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS）和经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）等。3.3.1ECTECT是抑郁症的有效治疗方式，能够快速高效地缓解抑郁症状并有效减少抑郁症的复发，其在抗抑郁治疗方面的疗效可能比抗抑郁药和心理治疗两种常规方法更显著20，尤其对于经过几轮抗抑郁药治疗后仍未恢复的残留症状患者21。然而ECT因其常见的副作用如认知功能下降、头痛、恶心、呕吐等，以及较高的治疗费用使其并未成为抑郁症的一线治疗
14、方案，利用率仍然较低22,23。2017年美国的一项调查发现，只有1.5%的严重情感障碍患者在住院期间接受了ECT治疗21。目前关于ECT针对于残留症状治疗的干预性研究较少，ECT的治疗安全性及有效性仍需进一步研究探索。3.3.2DBSDBS是一种有创的治疗方式，对于药物治疗和心理治疗效果不佳的MDD患者可以考虑使用。有研究认为DBS对胼胝体下扣带皮质、腹侧囊/腹侧纹状体、伏隔核、外侧缰核、下丘脑脚、内侧前脑束等部位的刺激治疗MDD患者时是有效且安全的24，其中对胼胝体下扣带皮质刺激的缓解率可达50.0%87.5%25。然而长期的DBS治疗可能出现颅内出血、感染、谵妄、癫痫发作、轻躁狂、睡眠障
15、碍、恶心、头痛等副作用26。目前DBS治疗残留症状仍只能作为一种试验性治疗手段。3.3.3TMS相较于ECT和DBS，TMS无创和不需要失去意识的操作方式更能让患者接受。在临床试验中，TMS显示了很好的抗抑郁作用，尤其对于MDD和对抗抑郁药物治疗抵抗或无效的患者27。例如，Wang等28发现，将未完全缓解的rMDD患者随机分配到TMS组、单纯抗抑郁药组及联合治疗组，经12月干预后，TMS组和TMS加药物联合治疗组比单纯抗抑郁药组复发率更低（24.2%和15.9%v.s.44.4%）。但TMS需要患者定期至医院治疗，且其治疗抑郁症的神经生物学机制尚未完全阐明，已有临床研究样本量较小，仍需要大样本
16、的研究去总结和探索其在残留症状治疗中的有效率。4 运动疗法对抑郁症的治疗运动是指有计划、有组织和反复的身体运动，以提高或维持身体健康为目的；运动疗法是指为特定治疗目标所设计和规定的身体运动方案或计划29。近年来，基于有氧运动、抗阻力运动、柔韧性运动、身心运动等多种运动模式的运动疗法在抑郁症治疗中得到了广泛关注。4.1 运动疗法治疗抑郁症的神经生物学机制4.1.1改善神经炎性反应研究发现抑郁症患者体内白细胞介素（interleukin，IL）-6、肿瘤坏死因子（tumour necrosis factoralpha，TNF-）、IL-10等多种促炎细胞因子水平升高30，提示免疫炎症可能参与抑郁症的发病。有研究发现促炎细胞因子可降低颅内5-羟色胺水平，这一关键神经递质的改变可能通过影响抑郁症患者相关脑区神经元信号传导发生变化，从而引起抑郁症状的发生31。运动可通过改变多种促炎症细胞因子水平起到抗炎作用，从而改善抑郁症状。Paolucci等32发现6周的中等强度运动训练可降低 TNF-水平，并有效改善抑郁症状。Kohut等33发现老年抑郁症患者进行10月的有氧运动干预后，C反应蛋白、IL-6
