1、教育与教学研究100以问题为基础教学法在NICU重型aSAH患者临床教学中的应用彭汤明 王顥润 田俊杰 黄昌仁【中图分类号】R4【文献标识码】【文章编号】2097-0196（2023）01-0100-03【摘 要】目的：探讨以问题为基础学习（PBL）教学模式在神经重症监护室（NICU）重型aSAH患者临床教学中的教学经验。方法：共纳入27名住院医师规范化培训学员作为教学对象，随机入组PBL教学组或传统教学组（LBL）。选择Hunt-Hess分级-级的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的患者作为教学病例。两组学员分别采取PBL教学法和LBL教学法，并通过理论考试及问卷调查进行两组教学效果评价。结
2、果：PBL组在两个一级指标（理论考试与问卷调查）总分及16项二级指标单项得分均显著高于LBL组，差异具有统计学意义。结论：在NICU通过PBL对学员进行aSAH患者的临床教学质量得到了验证，提高了学员临床思维能力、实践能力、主动学习能力，可以在NICU住院医师规范化培训的教学中推广。【关键词】以问题为基础学习神经重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血住院医师规范化培训临床教学doi：10.20072/ki.issn2097-0196.2023.01.035神经重症医学（NICU）为神经科学与重症医学的重要亚专业分支与重要的交叉学科，作为一个新兴的亚专业在我国发展迅速，但该学科对从业者要求颇高，需要临床医生
3、必须同时掌握神经科学及重症医学的专科知识1。神经重症主要处理疾病为重型脑血管疾病、重型颅脑损伤、瘤卒中等，神经重症对重型脑血管疾病的管理提出了更高的要求，给传统的以授课为基础的教学法（LBL）带来了巨大的挑战2。如何提高学员临床思维能力、实践能力、主动学习能力，如何将教科书、文献上的理论知识应用到临床实践是临床教学面临的重要问题。PBL教学已在世界各国的医学教育中得到了有效的证实3，但国内PBL对神经重症-重型脑血管疾病这类交叉学科的培养是否同样有效仍鲜有报道。我们将PBL引入神经重症-重型脑血管疾病的教学中，并与传统教学法（LBL）进行比较，现报告如下：1 资料与方法1.1一般资料选取201
4、9年6月-2021年5月到本医院神经外科重症监护室进行轮转的学员27名参与研究，参与者第一学历均为全日制本科且无神经外科及重症医学临床工作经验。将所有研究对象随机分为PBL组和LBL组，其中PBL组14人，平均年龄（24.61.15）岁，男性6人，女性8人；LBL组13人，平均年龄（24.91.11）岁，男性6人，女性7人，两组学员一般资料差异无统计学意义。两组带教老师相同，均为NICU本院高年资医师，且教案统一。1.2 方法 选择NICU中Hunt-Hess分级为-级的aSAH患者（动脉瘤性蛛网膜下腔出血，以下称重型aSAH）作为教学病例，分别进行PBL教学和LBL教学。1.2.1 LBL教
5、学组由重症监护室的带教老师对重型aSAH概念、发病机制、诊断、鉴别诊断、围手术期管理、神经重症管理方案及脑外器官并发症防治进行授课。1.2.2 PBL教学组由重症监护室的带教老师对重型aSAH进行展示典型病例、问题设置、指导学习、组织讨论及分析总结等环节学习。PBL教学流程：学员通过从主动复习文献到提出问题、临床实践、知识扩展、综合分析，归纳总结至解决问题是PBL教学法关键。组建教学团队：由从事神经重症及神经外科的高年资主治医师以上人员作为带教老师。教学步骤：由带教老师取得家属的知情同意。首先向教学团队及学员介绍病例，指导学员进行病史采集、问诊、查体、实验室检查、影像学检查以完成病例分析。在带
6、教老师的指导下查阅相关论著，推荐参考书及文献为 神经重症医学（主编A.JosephLayon等，主译曲鑫等4）、神经外科学手册（主编MarkS.Greenberg等，主译赵继宗等）、美国ASA/AHA动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南2012、中国蛛网膜下腔出血诊治指南20195、中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021、中国神经外科重症管理专家共识（2013版）、中国神经外科重症管理专家共识（2020版）6。1天后进行第一轮讨论，学员提出问题并确定下一步的讨论提纲，根据提纲结合文献进行复习；2天后进行第二轮讨论，针对采集的患者信息与文献复习结果对提纲进行汇报和讨论，教师进行分析、归纳，并提出下一步围绕
7、重症阶段治疗、围手术期管理、并发症防治等讨论的提纲，学员结合参考书、文献或主动查阅更多的参考文献并提出下一步的方案；2天后进行第三轮讨论，学员提出临床诊疗方案、并发症防治方案等，带教老师完善及总结，逐步引导学员主动 作者单位：西南医科大学附属医院神经外科 四川泸州 646099基金项目：四川省科技厅项目基金（编号：2021YJ0430）泸州市人民政府-西南医科大学联合项目基金（编号：2020LZXNYDJ33）2022-11-21收稿，2022-12-29修回101安徽医专学报 2023 年 22 卷第 1 期查阅文献能力、临床思维能力、临床实践能力及综合分析能力，最终达到解决临床实际问题的目
8、的。1.3评估指标教师队伍对全部学员进行理论考试及问卷调查评分（一级指标）。理论考试共10个病例分析题，分别涉及对9项二级指标的评估，分别包括：Hunt-Hess评分、GCS评分、脑积水评估、动脉瘤位置评估、电解质紊乱评估、深静脉血栓评估、肺部炎症评估、降低颅内压药物使用评估、血管活性药物使用评估，每正确1项得1分。问卷调查分为文献复习、提出问题、解决问题、临床思维、临床实践、知识扩展、团队合作、综合分析8个二级指标，每项指标赋值0-10分，总分换算为100分制。对比PBL教学法和LBL教学法的得分情况并进行统计分析。1.4统计学方法采用SPSS22.0统计软件处理数据，对两组学员的研究结果采
9、用student-t检验，P0.05表示差异有统计学意义。2 结 果2.1两组学员理论考试得分情况比较 PBL教学组学员理论考试9个二级指标单项得分均高于LBL组，其中8个二级指标差异有统计学意义（P0.05）；PBL教学组学员理论考试汇总得分高于LBL教学组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。表1 两组学员理论考试得分情况比较（xs，分）考核指标PBL(n=14)LBL(n=13)P95%CIHunt-Hess评分9.070.616 6.621.758 0.000 1.428-3.484GCS评分9.210.579 6.152.267 0.000 1.771-4.350脑积水评估8.7
10、90.579 7.311.316 0.001 0.683-2.273动脉瘤位置评估8.640.645 5.311.702 0.000 2.307-4.363肺部炎症评估9.360.633 7.460.967 0.000 1.252-2.539电解质紊乱评估100.000 9.770.832 0.309-0.227-0.688深静脉血栓评估8.430.756 5.231.536 0.000 2.249-4.146降低颅内压药物使用评估9.070.616 6.621.325 0.000 1.647-3.265血管活性药物使用评估 9.140.770 6.081.308 0.000 2.345-3.
11、787总分(百分制)90.83.967.32.80.000 17.618-29.4382.2 两组学员问卷结果得分情况比较 PBL教学组问卷学员评分结果各单项评分均高于LBL组，且差异具有统计学意义（P0.05）；PBL教学组学员问卷评分总得分高于LBL教学组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。表2 两组学员问卷结果得分情况比较（xs，分）评价指标PBL(n=14)LBL(n=13)P95%CI文献复习7.890.782 6.780.9720.0170.230-1.992提出问题8.220.667 5.561.0140.0001.809-3.524解决问题8.220.833 5.670.
12、7070.0001.783-3.328临床思维8.440.527 6.000.7070.0001.821-3.068临床实践8.000.500 6.110.7820.0001.233-2.545知识扩展8.670.500 5.000.7070.0003.055-4.279综合分析8.220.667 6.110.6010.0001.821-3.068团队合作8.440.527 6.000.7070.0001.477-2.745总分(百分制)82.64.259.33.30.00019.832-27.3903 讨 论PBL教学法倡导“以学生为中心（StudentBasedLearning）”的新教学
13、理念和教学实践，让学生独立提出问题、求助参考书或文献、分析问题以达到最终解决问题，由既往的被动学习模式向主动学习模式转变”7。3.1重型aSAH患者PBL教学方法与评估神经外科重症监护室最常见的疾病包括颅脑损伤、脑血管疾病、颅内肿瘤、椎管内病变、癫痫等，其中脑血管疾病又是重中之重。神经重症监护室中的重型脑血管疾病以aSAH最为常见，其对神经外科理论知识与重症医学理论知识等的要求极高，特别是对于Hunt-Hess分级级的患者，给学员对此类重型脑血管疾病的诊断与治疗带来了更大的挑战5。因此，我们神经外科重症监护室团队选择重型脑血管疾病患者作为教学病例，旨在培养学员应对复杂的临床疾病的能力。本研究通
14、过对学员进行PBL教学与LBL教学的对比，从2个一级指标（理论考核与问卷调查）及17个二级指标（Hunt-Hess评分、GCS评分、脑积水评估、动脉瘤位置评估、电解质紊乱评估、深静脉血栓评估、肺部炎症评估、降低颅内压药物使用评估、血管活性药物使用评估、文献复习、提出问题、解决问题、临床思维、临床实践、知识扩展、团队合作、综合分析）进行量化比较，并对各项指标得分进行汇总对比，结果发现PBL教学组学员在各项指标及总分上均显著高于LBL组，且差异具有统计学意义，证明了PBL教学在重症脑血管疾病临床教学中具有重要意义和可借鉴性、可推广性。3.2重型aSAH患者PBL教学优势我们通过与参与PBL的学员讨
15、论发现，与LBL教学相比，其具有以下几点优势：调动学习主观能动性：让学员主动查阅文献、参研文献，将文献与临床实践相结合，极大程度地调动了学员的主观能动性，让知识由被动的“灌入式”到主动的“吸取式”。改变思维结构：学员由以往的读死书-临床上依葫芦画瓢模式，逐渐的改变为结合患者个体化的病史、查体、实验室检查、影像学检查到进一步向教科书、指南、专家共识、文献求取答案，实现了提出问题、分析问题、解决问题的思维转变。扩展学习知识面：学员由以往的单一学科或单一亚专业的疾病学习培养模式转变为神经科学与重症医学想结合的多学科交叉学习模式，如本研究中既需要学习动脉瘤性蛛网膜下腔出血的流行病学、发病机制、外科治疗
16、策略、微创治疗策略、并发症防治策略，还需要学习围手术期管理，危重症患者的管理等，进一步理论结合临床实践扩展知识结构，而且能深入了解、熟悉甚至掌握其知识结构。团队合作教育与教学研究102能力：PBL教学法将学员分为不同的小组进行病史采集、文献查阅与学习、案例讨论等，培养了学员的团队合作与沟通能力。综上所述，在NICU，PBL对学员进行脑血管疾病的教学质量得到了验证，提高了学员临床思维能力、实践能力、主动学习能力，可以在NICU对住院医师规范化培训学员的教学中推广。参考文献1 Schweingruber N,Mader MMD,WieheA,et al.A recurrent machine learning model predicts intracranial hypertension in neurointensive care patients J.Brain,2022,145(8):2910-2919.2 Aldayel A A,Alali A O,Altuwaim A A,et al.Problem-based learning:medical students percept
