1、第 39 卷 第 1 期2023 年 1 月 3 Vol.39 No.1Jan2023数字时代智能核保理赔模型建设与创新应用吴旭东1，龚华强1，孙志涛1，付佳2（1.中邮人寿保险股份有限公司运营管理部，北京100808；2.中邮人寿保险股份有限公司辽宁分公司，辽宁沈阳110000）摘要：阐述了数字化时代建设智能核保理赔模型的意义，借鉴中国头部保险企业智能核保理赔模型应用经验，结合中邮保险现阶段核保理赔业务存在的痛点，提出了中邮保险智能核保理赔模型应用方案。关键词：保险；智能核保；智能理赔；数字化中图分类号：F61文献标识码：ADOI：10.13955/j.yzyj.2023.01.01.06作
2、者简介：吴旭东（1976），男，安徽合肥人，硕士，高级寿险管理师，经济师，主要从事金融风险管理、保险流程创新、运营数字化转型、标准化建设研究；龚华强（1984），男，河南驻马店人，硕士，主要从事人身险核保流程优化、数字化转型研究；孙志涛（1987），男，河北玉田人，主要从事人身险理赔流程优化、数字化转型研究；付佳（1984），女，辽宁沈阳人，主要从事人身险风险管控、理赔调查协谈研究。收稿日期：20220630本刊网址：1数字化时代智能核保理赔模型建设的意义保险行业数字化转型以数字化运营能力提升为基础，利用新技术搭建数字化和智能化运营系统平台，在减少人力成本的同时提升运营效率和精细化程度，支撑客
3、户洞察的整体战略决策制定，指引业务支撑（渠道、营销、产品及风险），实现收入和效益的增强，还可以全面提升风险管理水平，特别是智能化核保理赔模型的建设，可以通过风险模型处理难以应对的欺诈与渗漏方式的变化，还可以解决人工经验审核成本高的问题，同时做到风控能力前置化，在线识别健康险和保障性产品风险，满足大众多层次、个性化的保障需求，全面提高客户的保险体验。1.1智能核保理赔模型建设是推动保险回归本源的重要保障保险回归本源是中国保险行业理性回归，也是保险保障本性体现。近年来，中国保险监管部门多次下发文件，如关于强化人身保险精算监管有关事项的通知（银保监办发20206 号）、普通型人身保险精算规定（银保监
4、办发20207 号），要求保险行业转型、回归保险本源，保险保障型产品成为保险行业主流。保险公司在回归保障型产品的行业趋势下，保障型产品的复杂度和创新性不断提升。目前，重疾险产品已经具备分层给付设计、多次给付设计、保额恢复设计、特定疾病额外给付设计等多种方式，其复杂度已经超过了美国、日本、韩国等发达市场，导致其对保险两核从业人员专业水平要求非常高，当下不仅要面对两核人力供不应求的窘境，同时还要面对欺诈风险攀升的困境。因此，智能核保理赔模型建设，通过语义识别、自然语言处理、知识图谱、大数据等多项技术，更加精准、快速处理保障型产品核保理赔的风险，不仅能够有效解决两核人力匮乏的问题，还具备大规模应用条
5、件，可为保障型产品回归提供重要保障。第 1 期第 39 卷 4 1.2智能核保理赔建模是保险行业数字化转型的重要功能体现中国保险学会和复旦大学中国保险科技实验室 2018 年联合发布的报告人工智能保险行业运用路线图认为，人工智能在保险行业发展分为电子化、自动化、智能化三个阶段：2006 年起，中国保险业开始进入电子化阶段，计算机网络等数字化方法开始在保险行业各环节进行运用，并逐渐开始用人工智能代替一些简单的人力操作，例如两核中各业务环节的自动流转等；2015 年起，保险行业部分环节可以在无人或较少人员的直接参与下，经过自动检测、信息处理、分析判断、操纵控制，实现预期目标，进入自动化时代，例如两
6、核中规则引擎的运用；2018 年起，大数据、物联网、区块链等技术的飞速发展与人工智能在保险业发展产生协同作用，人工智能开始深化运用，具有高级的机器学习功能，满足两核中各业务环节的复杂需求，例如通过大数据建模为两核风控提供审核依据等。因此，保险智能核保理赔建模是通过“科技+场景”赋能一线，构建智能核保交互式问卷和智能理赔数据风控模型，实现核保、分层审核和自动理算，快速承保和高效理赔。1.3智能核保理赔建模是防范欺诈风险、解决专业人员不足的技术关键保障型产品业务规模的飞速增长一直受到保险欺诈的困扰。根据国际保险监管者协会测算，全球每年约有 20%30%的保险赔款涉及欺诈。欺诈手段也逐渐呈现出多样化
7、、专业化、团体化等特征。传统风控手段多依赖两核人员人工经验的管控方式，这导致风控成本高且效果不佳，风险渗漏问题无法有效避免，无法适应市场高速发展的要求。由于保险两核人才培养一直以来存在培养周期长、成本高、行业培养手段单一等问题，保险公司核保理赔人才无法满足保险业务快速增长需求。2021年 12 月，中国保险行业协会发布保险科技“十四五”发展规划，提出建设以客户为中心的服务运营体系，实现购保行为线上化、核保理赔流程智能化，显著提升客户体验与服务效率。2022 年 1月，中国银保监会办公厅关于银行业保险业数字化转型的指导意见（银保监办发20222 号）指出建立线上运营管理机制，以提升客户价值为核心
8、，加大数据分析、互联网运营等专业化资源配置，持续提高数字化经营服务能力。通过智能核保理赔建模技术，可以实现客户欺诈风险精准识别，对低风险核保理赔案件智能化处理，提升承保、理赔服务效率。2中国保险行业智能核保理赔模型应用情况从保险公司在人工智能领域的投入看，根据艾瑞咨询的测算，2019 2022 年，保险公司在人工智能领域的投入将以 24%34%的年增速持续高速增长，截至 2022 年，保险公司在人工智能领域的投入达到 94.8 亿元。调研显示，布局人工智能已成为越来越多保险公司的战略定位，利用新兴科技改造自身系统，提升服务体验，将成为保险公司迎接互联网新时代的切入点。大力投入智能核保理赔开发与
9、研究的企业以行业大型头部保险公司为主，中国头部保险企业智能核保理赔应用情况如下。2.1中国人寿：人工智能与大数据结合，构建新一代智能核保体系截至 2019 年 12 月，中国人寿已经在 AI 核保项目上实现大数据与人工智能的深度融合，构建了客户体验更佳、风险识别更准的新一代核保体系。目前，中国人寿已成功上线智能核保问卷、智能风险模型、智能问答机器人等多项服务产品。在智能核保问卷方面，当客户在中国人寿投保时，智能核保问卷系统可根据客户的年龄、性别、地域，以及投保险种等多维度生成个性化告知问卷，通过“人机对话”即可在 1 分钟内在线完成告知，并实时展示智能审核结果，快速完成投保。在智能核保风控方面
10、，中国人寿已构建标准体智能评估模型，结合内部问卷模型和外部对接的风控模型，对原来需要人工核保的业务进行智能评估，将可标准体承保的低风险业务直接承保，不再进入人工审核，承保时间缩短至秒级。标准体智能评估模型上线以来，保单人工核保量降低了 25%以上，后续通过模型迭代还将进一步提升工作效能。2.2中国平安：智能核保流程变革，传递有温度的保险服务2018 年，平安人寿智能核保全面启动，智能核保系统从客户体验出发，简化投保流程，减少客 第 1 期第 39 卷 5 配老客户信息、当场核保等，将以往若干天才能完成的投保流程，有效缩短到 30 分钟内，为客户提供简单便捷的投保服务体验。在后端的服务中，通过智
11、能预警工具、结合风控模型和智能理算来提升服务能力。比如对于理赔的处理，友邦推出针对小额理赔“易赔”服务。通过后台预置的风险审核模型，瞬间就可完成 70 多项风险因子的智能判断，做出赔付决定；并通过智能理算自动关联医保目录库，实现票据明细自动理算，根据理算结果自动支付，实现赔款即刻到账。3核保理赔业务现阶段存在的痛点随着保费规模迅猛增加，人工核保和理赔业务件数激增，如果核保理赔不进行智能化转型，中邮保险相对于大型头部保险公司存在以下痛点。3.1核保业务痛点一是线下投保不能结合客户旅程前置核保。预核保服务是预先提交健康问卷作核保前置审核，用户可根据预核保结果，快速、灵活决策投保方案。中邮保险缺少从
12、销售端开始，按照客户旅程结合客户健康状况、职业年龄等因素，设计线上、线下一体化预核保服务模式，并推荐个性化投保方案。二是线上投保客户健康问卷使用不全面。目前，在承保流程中，客户健康问卷仅在客户 App 中，产品使用不够全面，其他渠道承保的产品难以在线进行健康问卷询问，同时，线上投保客户调用中保信意健险两核风险识别数据服务后，无法根据风控结果，综合客户既往病史，在线进行核保风险评估，为客户提供交互体验服务。3.2理赔业务痛点一是欺诈风险识别缺少行业数据和工具。现阶段保险行业数据主要通过两核模型对接中银保信，智能建模进行风险识别。目前中邮保险风险管理高度依赖人工经验审核，而人工审核能力有限，风控效
13、果不佳。二是医疗险理赔案件审核赋能不足，医疗险理赔案件理算复杂，需按照医保类型区分赔偿方式，检索医保医药目录占用理算人员过多时间，目前中邮保险没有智能理赔理算工具，现有少量理赔人员难以支撑未来大量复杂多样医疗案件理赔审核，需要通过智能理赔建模，实现低风险医疗理赔案件智能理算和审核。户奔波，以投保即承保为目标，打破传统依赖函件收集资料的模式，运用决策树等技术与客户进行实时互动，使审核过程更简捷和人性化。智能两核包括智能互动、空中契调和在线核保三大模块，贯穿投保全流程，真正让客户体验到“科技，让投保更简单”。一是智能互动：将强大的知识库植入到投保前端，通过决策树模型根据客户不同的回答调用下一步问题
14、，使客户通过简单点选即可在投保前端完成个人基础信息、疾病信息、财务信息等资料收集。二是空中契调：为了解客户情况需要公司专业人员面见客户，智能核保系统上线后，通过空中契调，可以远程了解客户情况，一个视频轻松搞定，免去了亲访客户的打扰。三是在线核保：通过视频远程连线完成投保资料的核实，一次解决不往返，通过数字化改革赋予寿险新鲜血液，传递有温度的保险。2.3太平人寿：科技赋能理赔服务体验，打造多层级智慧运营体系2018 年，太平人寿推出“智能理赔”的升级，以智能采集、智能分析、智能风控、智能决策为四大支柱，以医学专业知识库为基础、智能处理平台为媒介、医学知识图谱为核心，把复杂的事留给后台技术，把简单
15、的流程留给前台服务，最终理赔实现“秒赔”，实现理赔向智能化升级跨越。2.4中国太保：坚持科技赋能、创新驱动，实现“保险+服务+科技”中国太保寿险坚持科技赋能、创新驱动，加快人工智能应用，上线“核动力”人工智能核保项目。通过对海量历史数据进行分析和标注预处理，采用特征分解、机器学习、协同训练、网格搜索等前沿智能算法模型进行 AI 核保模型构建并持续调整优化，确保模型的精度和可解释性。通过在客户端机器人中嵌入智能核保功能，用户可实现根据既往疾病风险自主问答，获取核保建议并快速投保，打造智能、交互、融合的服务方式。2.5友邦人寿：打造智能服务一体化平台，为客户提供高效服务体验友邦保险不断探索最新的智
16、能科技，提升客户的服务体验。在前端投保方面，友邦推出“爱投保”，用户可通过智能问卷进行线上问答，快速获取核保建议；同时支持客户上传个人证件后快速匹吴旭东等：数字时代智能核保理赔模型建设与创新应用 第 1 期第 39 卷 6 集成平台的系统整合和流程整合；包含核保业务的智能核保问卷、智能审核、智能理算，可针对不同客户群体快速得出核保结论，以类自然语言的操作方式对多险种、多责任、多情形的赔付方案进行理算规则和理算模型可视化配置，建设智能风控分层审核模型，最终形成多个风险决策层，提升风控能力（见图 1）。4.1智能问卷通过运用知识图谱技术，一是优化智能问卷在预核保场景下疾病搜索的关联能力；二是为代理4智能核保理赔模型核心技术智能核保理赔模型作为重要业务支撑系统，实现保单异常健康告知快速智能核保，可根据客户情况快速给出投保建议，支撑理赔案件理赔自动理算与风控审核等业务流程。在系统功能架构上，采取分层业务中台体系，分为外部接入层、业务处理层和业务支撑、数据支撑层，构建前后端齐全的业务系统，向外围系统提供标准化的服务接口。系统主要特点是业务应用功能的分布式，以及基于应用图 1智能核保理赔模型人提供
