1、浅析伤寒论之失治误治王璐瑶 高宇飞 朱洁茹 摘要：伤寒论作为中国医学集大成者传世至今已有千年，作为经典教材集合理法方药于一体。此文主要从书中不寐证、小柴胡汤证、神志病以及白虎汤的失治误治着手，研究伤寒论中出现失治误治的影响，以及对证处理后患者病情的变化着手。张仲景对疾病变证以及失治误治采取实事求是的态度，毫不掩饰其医疗中出现的各种偏差，严谨的治学态度令人尊敬。砥砺后人不断提高自身医术水平及总结前人医疗过程中的经验，以期将失治误治最大可能减少发生。关键词：伤寒论；失治误治；张仲景：文章编号：（）（.，；.，）：，：；作者单位：.湖北中医药大学硕士研究生 级（湖北 武汉）；.荆州市中医院针灸科（湖
2、北 荆州）通信作者：指导老师 伤寒论是医圣仲景继前人之绝学，集汉以前医学之大成而创，为中医学的发展做出了重要里程碑式贡献。其不但有对中医理论的阐释，更是理论联系临床的典范教材，不但有成功治疗的案例的经验总结，更有失治误治之后的种种经验教训，将大量确有疗效的经方作为临床应用示范。“观其脉证随证治之”（第 条），尽管出现变证或坏病是在太阳病误治后的条件下提出的，但是它并不只适用于诊治“坏病”或变证。是张仲景在总结黄帝内经难经的基础之上，继承发展各位先贤的智慧结晶，加上总结自身丰富的临床经验基础上，对中医临床诊疗和治法的高度概括。这一总结性言语是张仲景在归纳概括先贤和自己的诊治案例的记录和分析，既汲
3、取成功案例中的精华部分，又将失治误治加以总结归纳，从而得出一条集中体现了中医整体观思维特色和辨证论治方法优势的真理性认识，包括了中医“诊、析、治”的全过程，是临床诊治疾病最基本的原则和方法，对诊治各科疾病都具有普遍指导意义，是中医临床工作必须遵循的最基本思维方法和诊疗行为准则。疾病传变和转化的形式之一是由于失治误治接踵的出现，而导致病情复杂变坏者为坏病，利用坏病的形成对疾病进行辨证和甄别，逐渐成为辨证论治的最主要内容。六经之正病为其常，坏病为其变。张仲景对变证以及失治误治采取实事求是的态度，毫不掩饰其医疗中出现的各种偏差，严谨的治学态度令人尊敬，正如他在伤寒杂病论序中所说：“虽未能尽愈诸病思过
4、半矣”。伤寒论不寐证失治误治.太阳病失治误治汗而后导致亡阳，出现浮阳上扰引发不得眠。“若复服烦躁，不得眠也”（大青龙汤方后注出自第 条）。又“医谓有大热怅怏不得眠”（伤寒论 辨不可下病脉证并治），以及“下之后，复发汗干姜附子汤主之”（出自 条）。阳气虚衰出现精血减少，发汗后精血虚衰阳气虚衰更加危重，虚浮的阳气向上侵扰而导致不得入眠。“脉濡而弱，中风汗出阳微发汗，躁不得眠”（出自于伤寒光明中医 年 月第 卷第 期 .论 辨不可发汗病脉证并治）。“伤寒脉浮，医以火迫劫之桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”（第 条）。心神浮越于外而不得安眠是以其误用火法发汗，丢失心阳，使心神不得下潜。.失治误治来源
5、于少阴病及厥阴病 少阴病的失治误治：少阴病阴盛阳脱，浮越于上的阳虚极不得潜入于阴而致不得安眠。“少阴病至五六日死”（出自于第 条）。厥阴病：厥阴病阴气寒内盛，浮阳向上侵扰而致不得安眠。“下利厥逆，躁不得卧者死”（第 条）。脏腑藏神又成为这一时代的医者判断脏腑功能对不寐产生的直接影响，以为五脏所藏之神，既主导寤寐的发生，又统帅精神意识思想流动。主要因为心为五脏六腑之君主，心作为脏主藏神之效，心神统帅其他四脏所藏的神、魂、意、魄、志，由此可见，归根究底睡眠由心神所制辖。伤寒论小柴胡汤证失治误治小柴胡汤使用禁忌证。伤寒论辨太阳病脉证并治第 条有“得病六七日，脉迟浮弱柴胡不中与也。食谷者哕”。伤寒六七
6、日，脉象是迟弱并浮，说明其气血不足，恶风寒说明其表证未解，手足温说明内有热，医者反而使用了下法，不能食则代表损伤了中焦的胃气，使邪气积聚胁下满痛，三焦的气化失司而水湿不化，故小便不利出现面目全身发黄，虽然胁下满痛，但出现渴饮水而呕的水逆证，水饮冲逆，上犯则哕，在下后重，不可用小柴胡汤。伤寒论 辨太阳病脉证并治第 条中：“伤寒五六日，呕而发热者宜半夏泻心汤”。伤寒五六日失治使邪气传里之时，呕而发热的热证是柴胡证，反而误用下法，下之后出现心下胀满而不痛的痞证，为中焦气机升降失常，小柴胡不对证，当用半夏泻心汤辛开苦降、斡旋中焦气机以消痞除满。伤寒论 辨少阳病脉证并治第 条有：“本太阳病不解，转入少阳
7、者与小柴胡汤”。本为太阳病，病不解转入少阳之后，呈现出“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”则是胸胁处肝胆气机倒运之象，尚未吐下阐明未经误治，脉沉紧既主里实，又主气机郁滞，少阳是小阳，不可用吐下损伤阳气，可用小柴胡汤和解之。共计 个柴胡汤的证型源于伤寒论，原文使用 条小柴胡汤专门治疗少阳病。在太阳病篇中，如果治疗不当，小柴胡汤的应用就会扩大。阳明病呈现柴胡证而未成腑实热结时可使用小柴胡汤来调畅气机运行，厥阴病未达到半表半里时，出现“呕而发热”者，也同时可用小柴胡汤来降逆止呕，和解透热。另外，也适合黄疸引起的腹痛、呕吐以及妇人热入血室而致中风等证型。因此，柴胡汤不是因为少阳病而出现，“胁下硬满，干呕
8、不能食”出现时，可以使用小柴胡汤。三焦气化失常，气机于胸胁处运行布散不利，出现邪气聚集于半表半里之间，而病症见阳证也可用之，亦是符合仲景之本意。伤寒论神志病之失治误治过用汗法伤及心中阳气，阳气温熙作用无法施于贮藏于内的心神，心内营气空虚失于濡养，故可用桂枝甘草汤温补心中阳，正如原文中“发汗过多欲得按者”（原文第 条）。原方中性味辛甘温的桂枝，可入心助扶阳气，加之于甘温补气的甘草，和中缓急补虚，二药相配，君臣相济、辛味甘味合用化阳，使心内抑制阳气得以恢复，心气得以安定，其内所藏神自然得到安宁。火逆是指因过用或者误用火治法诸如火针、灸、熨、烫等治疗手段。而从伤寒论着手，患者脉探得浮，本应使用汗法使
9、得表邪随汗而解，却使用火治法灸之，以火围之，表邪困厄其中无法发表，无从所出，随火愈盛，患者从腰以下发展为痹症，是以“火逆”论。如原文“脉浮，宜以汗解病从腰以下必重而痹，名火逆也”。再者，出现误治后再误治如“下之，因烧针烦躁者”“腰以下重而痹”出现后，改用下法解决，表邪困厄于内，难以透发，于肌表之中深入，改为火针发汗，试图下法又汗法解决患者问题，其后患者汗液随汗法泄出，汗又为心之液，心中阳气乘随汗液外漏，使内在的心神不但失去阳气的温煦作用并且不能闭藏于心中，患者往往出现心悸、烦躁等表现，继而出现心阳虚衰。此可见医者之力不从心，治法混乱随疾病发展的症状而“牵牛鼻”。以桂枝甘草龙骨牡蛎汤，加入龙骨、
10、牡蛎等金石贝壳及血肉有情之品重镇安神，使浮越于外的神内敛，心阳得以温煦闭藏心中，心肾相交，水火既济，神自得安。“火劫”后未及时处理，出现误治，心中阳气被抑制加重，出现几乎亡阳的症状，阳气困厄致无以复加的极虚状态，水饮痰瘀之邪趁虚而入，扰乱患者的心神，所以用桂技加蜀漆龙骨牡蛎去芍药救逆汤，不同于上方的是加重龙骨、牡蛎的用量，重镇外浮阳气，蜀漆荡涤趁虚而入的痰邪，在温通化气的基础上佐以大枣、生姜补虚，诸药可行重镇安神、扶益心阳之功，且荡涤痰邪水饮。“针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”，使用火针后，火热之邪劫汗液而出，心中阳气损伤益盛，心肾相济，心被遏制，肾中所藏之水液上泛，趁阳气虚衰所致。患者自觉下
11、腹有气上冲心胸，似有小猪蹦跳不止，发作令人欲死。此时使用桂枝加桂汤，重用桂枝至五两，取其平冲降逆之效，肾中上逆之水饮得温药重用温化寒水制冲得以神安。伤寒。寒气雍盛发为厥，心下有水发为悸，厥逆且伴有心悸，是因为阴寒之邪充盛，水饮之邪结聚于心下，即所谓“伤寒，厥而心下悸”。寒饮停聚，加之胃中光明中医 年 月第 卷第 期 .阳气不足，寒水上凌心胸。原文用茯苓甘草汤，纵观此方，味甘淡性平和，应用广泛，不令四时，通阳利水，温中化饮，安神止悸。区别于苓桂术甘汤之温阳健脾，利水平冲，出自原文“心下逆满，气上冲胸”，其产生的心悸是因脾阳衰微，中焦之阳气不足，不能运化水饮，寒水上逆产生。两方均利水邪，前加重生姜
12、用量温阳行水，后加白术的同时去生姜重点在补益中焦阳气以利水气。再者患者本虚，先天不足，肾阳虚衰，寒水结聚于下焦，逼迫虚微的阳气外行，水饮又上凌心胸，出现“振振欲擗地者”。此为先天不足累及后天，选用真武汤壮肾阳，利寒水，止动悸。安眠，从中医角度讲是阴阳达对立统一的和谐状态，从古至今，皆遵循日出而作、日落而息的生活规律，从中医讲昼为阳，夜为阴；寤属阳，寐属阴。人体内的阴阳也依据昼夜而阴阳交替变化。但若因误治，将下法和汗法的顺序颠倒导致人体表里阳气皆损，阳虚则阴相对为盛，虚阳被阴所逼，欲争不能，欲罢不休，因此可见患者出现躁扰不宁。如“昼日烦燥不得眠身无大热者”。白天因属阳补足人体所缺阳气，尚可与阴一
13、争，故见“昼日烦燥不得眠”，夜阴气盛阳无力抗争故见“夜而安静”。白日烦躁，不兼有呕，则非少阳病；不兼有渴，非阳明证；不兼有表证，则不为太阳证。“脉沉微”可知为阴寒独盛之象，当阴寒极盛格阳于外，是为戴阳。急用干姜附子汤顿服挽残阳于体内，附子、干姜均为大热之品，能助先后天阳气，回阳救逆，安神治躁。再如“发汗吐下后，虚烦不得眠栀子豉汤主之栀子甘草豉汤主之栀子生姜豉汤主之”“发汗，若下之栀子豉汤主之”。栀子豉汤以清热除烦为功效，如果出现少气的情况可加用甘草以和胃补气；出现胃气上逆的恶心呕吐时可以加用生姜降逆止呕；腹部出现胀满不适加用厚朴除满行气；再者因过用下法出现脾阳虚衰而致虚寒下利，可加用干姜补益脾
14、阳。以上 条均为过用汗法、下法后胸隔出现的表热内停，表热扰乱内在的心神，以致于出现“虚烦懊不得眠”。伤寒论涉及神志病的症状内容丰富，见解独特，可按虚实两端所划分，正虚者是以正气虚损为主要，其中或可间杂有标实，失治误治是其主要原因，心阳不足、心阴亏虚、阴虚阳亢、肾阳衰微等证是其具体表现，温补是其主要的治法。着重指明切勿滥用药石，以免伤及无辜性命等。仲景经方灵魂之所在从辨证论治这一中医论治基本准绳在神志病的辨治组方的客观规律上也得到了阐述。伤寒论白虎汤证失治误治“舌上燥”与“大烦渴”是白虎加人参汤证的主要症状，只需牢牢把握住这一大主症，阳虚证诸如背无大热，背微恶寒或时时恶风等类似或其表证就不会导致
15、误解，从而引发失治误诊。这一大主症假定没有，白虎加人参汤证也不必定是汗大出，脉洪大；错误诊疗必定会做出，得到正确诊断只需依据本人的喜恶情况，诸如又如身大寒而不欲近衣，身大热而反欲得衣，大寒大热作为身体所感受到的仅有依据，“寒热之象可假，喜恶之情必真”。正如前人所述。再次论证如“发汗后其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，常表现出某种不自觉的防御反应，是机体在心阳极其衰弱之时的自我防卫，疾病的虚实医者就必须以此来鉴别。实证皆表现为拒按，压按时或出现胀感或出现疼痛感，虚证则多表现为喜按压而不会出现疼痛，或不自觉地用手或器物附着于疾患处，这些均是从长久医学临床经验中总结的结论，在应用时必须以手随心转，法
16、从手出。小结本文仅从不寐证、小柴胡汤证、神志病以及白虎汤的失治误治着手，研究伤寒论中失治误治的影响，以及对证处理后患者病情的变化着手。张仲景对变证以及失治误治采取实事求是的态度，毫不掩饰其医疗中出现的各种偏差，严谨的治学态度令人尊敬，正如他在伤寒论序中所说：“虽未能尽愈诸病思过半矣”。值得继续深思以及深入研究，在临床研究中也要采取这种实事求是的精神来展开诊治活动。就长远而言，其对于现代中医药内伤杂病的治疗具有提纲挈领式的指导意义，对祖国中医药事业的长久发展也具有远大的影响。参考文献 郑玉娇，赵林华，李青伟，等 从伤寒论形成渊源探究伤寒其貌 辽宁中医杂志，（）：朱太平，朱彦昭，蒋丽娜 学习伤寒论“坏病”的体会 光明中医，（）：薛德馨，张兆锦 伤寒论不寐症证治浅谈 新中医，（）：周富行，苗森森，刘世恩 小柴胡汤在伤寒杂病论 中的应用 河南中医，（）：冯世纶 胡希恕讲伤寒杂病论 北京：人民军医出版社，：刘鹏妹 张仲景经方治疗神志病治法探讨 中国中医基础医学杂志，（）：王心东，熊伟，宋汉锋 基于“心主神志”论伤寒论神志病证治 中华中医药学会心病分会、北京中医药学会心血管病专业委员会 年会论文集
