1、书书书仲景学术基金项目：湖南省教育厅质量工程项目 湘教通 号 ；长沙医学院 中医学 校级重点学科科研项目 长医研 号 金匮要略 杏子汤所治当为脾胀王明炯，匡仁青，姚盛元，宋易寒，欧阳峰松 湖南航天医院，湖南 长沙 ；长沙医学院，湖南 长沙 摘要：历代医家对杏子汤主治及药物组成争论颇多，原条文记载，该方治疗水气病，卫气不足、少阴有寒是水气病初始病机，胃热是病理基础，胃气不足是发病关键。不典型水病有以下特点：（）脉沉与少阴有关；（）脉浮与风有关。“脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。”可知杏子汤主治为浮肿且脉浮之症。有喘症仲景未必用杏子，但用杏子时若没有大便难的症状，则必定有喘症或欲发喘症。以药测症
2、，杏子汤主治必有喘症。杏子汤主治症状应有：浮肿，脉浮，喘；而 金匮要略水气病脉证并治 全篇只有一条此类记载，即原文第 条：“此为风水咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。”可见脾胀发生的根本原因是结寒所致的气上冲，病机为外感风寒，触动体内结寒，引发气上冲，出现咳喘症状。故杏子汤主治当属脾胀，其药物组成为麻黄、杏仁、甘草。关键词：金匮要略；杏子汤；脾胀；水气病；张仲景 ：中图分类号：文献标志码：文章编号：（），；，：，：（）；（），（），（），：，（），（），年第 卷月第 期河南中医 （）：；金匮要略水气病脉证并治 第 条云：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者，为气。水，
3、发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。”历代医家对杏子汤主治及药物组成争论颇多，笔者认为，杏子汤所治当属“脾胀”，试析如下。后世医家对杏子汤的认识 金匮要略浅注 言：“杏子汤方，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。”陈修园认为此处杏子汤为麻黄杏仁甘草石膏汤，所治为风水。医宗金鉴 言：“沈明宗曰麻黄四两，杏仁五十个，甘草（炙）二两。右水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药煮取三升，去滓，温服一升，得汗止服。”认为杏子汤为麻黄甘草汤加杏仁。医门法律 言：“若脉浮者，其外证必自喘，当仿伤寒太阳例，用麻黄杏子甘草石膏汤，发散其邪以救肺，此治金水二脏之大法也”。胡希恕金匮要略讲座 言：“浮者宜杏子汤，
4、这个杏子汤，这本书上这个杏子汤没有、不见，那么各家的说法就不一样了。有的书上说恐是麻黄杏仁甘草石膏汤，那么在这个 医宗金鉴 他们说就是麻黄甘草汤加杏仁，我认为这些都不对的。这个在 伤寒论 上有，根据这个说明应该是大青龙汤”。水病病机 卫气不足，少阴有寒 金匮要略水气病脉证并治 言：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通，即身冷，阴气不通，即骨疼；阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”“问曰：
5、病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉，阳衰之后，荣卫相干”。张仲景称气分水病为水饮，其代表方为桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和枳术汤，一方偏于温散营卫寒气，一方偏于温散脾胃水饮。金匮要略水气病脉证并治 言：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”以上两条说明下焦阳气不足，不能温化水液，导致小便不通，此为水病形成的根本原因，正如原文所云：“寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关
6、元”。金匮要略水气病脉证并治 第 条言：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。”男女在水病初期的症状是不同的，女性以月经不通为主，男性以小便短少为主。水病的发生与胃密切相关 素问水热穴论 云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为紿肿。紿肿者，聚水而生病也。”张仲景秉承 黄帝内经 思想，认为水病发生与胃气亏损有关。胃热是水病发生的病理基础 金匮要略水气病脉证并治 言：“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝，瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”“寸口脉浮而迟，
7、浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”趺阳脉侯胃气，趺阳脉数为胃中有热，笔者在 从“渴”漫谈“风水”与“皮水”一文中已证明：越婢汤证患者起病之初当有胃热口渴之证，可见胃热是水病发生的病理基础。胃气不足是水病发生的关键 金匮要略水气病脉证并治 言：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。”“后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿”。可见胃气的亏损和不足与水病的发生密切相关。水气病风气水三
8、者的关系 金匮要略水 年第 卷月第 期河南中医 气病脉证并治 言：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞。气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水。”此条所描述水气病风、气、水三者的关系，见图 。图 水气病风、气、水三者的关系 条文分析 水气病笔者认为，“风水”这一名称所言为病因而非病名，是风邪内侵导致的水液代谢失常，可以有多组症状。而张仲景的写作习惯是，每一个方剂必定有与之匹配的疾病，而每一种疾病也必定有与之匹配的方剂，杏子汤所匹配的疾病是什么呢？杏子汤主治必有浮肿 金匮要略水气病脉证并治 记载：“诸有水者，腰以下肿
9、，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”这里用了“诸”字，表示这是一条总治则。而第 条言：“水，发其汗即已。”这一句常常被错误地理解为“水气病宜发汗。”笔者认为其意为：水气病，通过发汗已经将水气去除。条又说：“无水虚胀者，为气。”此时，水已去，肿仍在。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治 第 条云：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之”。金匮要略 中不少篇章均云：“其形如肿”“其人形肿”，即“无水虚胀”，此时既可以使用麻黄附子汤温阳，又可以使用杏子汤祛风，按照这个逻辑，麻黄附子汤和杏子汤所治均为非典型水病。由原文第 条可知，不典型水病有以下特点：（）脉沉与少阴有关；（）脉浮与风有关。“脉沉者宜麻黄附子汤，浮者
10、宜杏子汤。”由上可知，杏子汤主治为浮肿且脉浮之症。杏子汤主治必有喘症 神农本草经 云杏仁：“主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。”名医别录 言杏仁：“主惊?，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。”笔者总结了 金匮要略 与 伤寒论 中使用杏子治疗疾病的条文，择要列举如下，伤寒论 第 条言：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”第 条言：“厚朴杏子佳。”第 条言：“太阳病，头痛发热恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”第 条大青龙汤证，为伤寒表实证，应有喘症。金匮要略痉湿病脉证治 第 条云：“湿家病，身疼发热，面黄而喘。”金匮要略血痹虚劳病脉证并治 第 条
11、言：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”“风气百疾”提示可能会有喘症。由上可知，杏子所治病症有：（）欲发喘症；（）喘症；（）大便难。有喘症仲景未必用杏子，但用杏子时若没有大便难的症状，则必定有喘症或欲发喘症。以药测症，杏子汤主治必有喘症 。杏子汤主治当属脾胀由上文可知，杏子汤主治症状必定有：浮肿，脉浮，喘，而 金匮要略水气病脉证并治 全篇只有一条此类记载，即原文第 条：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。”现将此条文分析如下。太阳风寒之变证刘维政 认为，对变证的讨论是辨证论治的精髓所在，现将该条文所
12、言的太阳风寒之变证叙述如下，见表 。表 金匮要略水气病脉证并治 第 条所言的太阳风寒之变证条文症状诊断太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸其人不渴，汗出即愈，风水渴而不恶寒者皮水身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，黄汗痛在骨节。咳而喘，不渴者，其状如肿，发汗即愈。脾胀发汗太过，恶寒极虚“太阳病”“脉浮紧”“骨节疼痛”为麻黄汤证的表现，但此处的“反”字，说明此证虽为感受风寒所致，但却不是麻黄汤证，可能为“风水”或“脾胀”，而风水与脾胀的最大鉴别点为是否有咳喘。脾胀可以出现咳喘 灵枢胀论 言：“脾胀者，善哕，四肢烦，体重不能胜衣，卧不安。”文中 年第 卷月第 期
13、河南中医 并无“咳而喘”之症。孙思邈 备急千金要方 言：“病苦脾胀腹坚，抢胁下痛，胃气不转，大便难，时反泄利，腹中痛，上冲肺肝，动五脏，立喘鸣，多惊，身热汗不出，喉痹精少。”可见脾胀引起咳喘的病机为“上冲肝肺”，导致肺失宣降，出现“喘鸣”。灵枢胀论 曰：“卫气之在身也，常并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和然后厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”金匮要略水气病脉证并治 第 条言：“风气相击，身体洪肿。”该篇第 条言：“荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛”可见脾胀发生的根本原因是结寒所致的气上冲，病机为外感风寒，触动体内结寒，引发气上冲。郑
14、翠婷等 认为，脾胀的发生，多以实证居多，以寒湿之邪为主。仲景治疗肺胀不用杏仁 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 第 条言：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”第 条言：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”越婢加半夏汤与小青龙加石膏汤中均不含杏仁，因为肺胀的主要病机为水饮内伏，治应以化水饮为主。金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 第 条言：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”可知肺胀可转化为风水，而仲景治疗风水的方剂如越婢汤、防己黄芪汤中也无杏仁。综上可知，杏子汤主治当属脾胀，其药物组成为麻黄、杏仁、甘草。参考文献：张仲景
15、 金匮要略 北京：中国中医药出版社，：，陈修园 金匮要略浅注 北京：中国中医药出版社，：吴谦 医宗金鉴 北京：中国医药科技出版社，：喻嘉言 医门法律 太原：山西科学技术出版社，：胡希恕 胡希恕金匮要略讲座 北京：学苑出版社，：王明炯，肖熹煜，宋易寒，等 从“渴”漫谈“风水”与“皮水”西部中医药，（）：王明炯，余钰 论经方中的“辨证论治”思维过程 环球中医药，（）：刘维政 伤寒论 太阳病变证探讨 江西中医药，（）：灵枢经 北京：人民卫生出版社，：郑翠婷，李荣，张梓洁，等 中医学对五脏胀病的病因病机及治疗原则认识初探 中西医结合心脑血管病杂志，（）：收稿日期：作者简介：王明炯（），男，湖南益阳人，医学硕士，讲师，主治医师。通信作者：欧阳峰松，：（编辑：刘华）年第 卷月第 期河南中医
