1、国际老年医学杂志 年 月第 卷第 期 ，国际老年医学杂志编辑部 河南省中医药科学研究专项课题（）通讯作者：赵润璞，电子邮箱 联合 教学模式在外科学临床教学应用的 分析王?王志民李林波陈浩孙维义董露露赵润璞 河南中医药大学，郑州 ；河南中医药大学第一附属医院，郑州 摘要目的系统评价基于问题学习（）联合基于案例的教育（）方法在我国医学高等院校中外科学临床教学的应用效果。方法检索相关随机对照研究文献，采用 软件进行 分析。结果纳入 篇随机对照研究，总样本量 例，其中试验组（联合 教学模式）例，对照组（传统教学）例。分析结果显示：试验组在临床外科教学中，学生的理论考核成绩、实践操作考核成绩、学生满意度
2、、学习兴趣、自主学习能力、临床实践操作能力、团队协作能力、语言表达能力等方面均优于对照组（）。结论 联合 教学模式在培养学生综合能力方面效果显著。关键词基于问题学习；基于案例的教育；外科临床教学；分析 ：，；，：，：（）（），（），（）（），（）；传统医学教育体系逐渐与时代脱节，暴露出诸多问题，如学生的临床技术与专业知识脱节、人文国际老年医学杂志 年 月第 卷第 期 ，王?，等 联合 教学模式在外科学临床教学应用的 分析精神欠缺、科研能力不足、教学水平参差不齐等 。教学改革亟须因时因地制宜、因人而异，以实现高素质医学人才培养的目标。在教学模式创新思想下，多种教育模式应运而生。基于问题学习（，）
3、由加拿大麦克马斯特（）大学首创，是一种以建立终身学习能力为目标，强调在开放情境中，学生自主学习为主、教师指导为辅的教学模式 。基于案例的教育（，）方法以病例分析为基础，旨在还原真实的临床场景并促使学生识别和开发新的学习领域 。两种教学创新模式，拓宽了学生的元认知能力，并培养了与医学问题和研究相关的技能 。随着医疗技术的发展，尤其在外科领域，复杂和严格的临床环境对教学内容及教学方式提出了新要求，不仅关注学生们的知识获取程度，还关注进行临床操作所需的方法和技能，以及应用、分析、评估和综合结果的能力 。联合 教学模式超越学科界限，广泛应用于我国的教育实践当中，但在外科学临床教学的应用效果缺少系统性评
4、价。本文通过 分析方法，对比 联合 教学创新模式和传统教学方法对外科学临床教学效果的影响，以期为外科学临床教学方法进一步发展提供依据。对象与方法 纳入和排除标准 纳入标准研究对象：外科临床实习医学本科生；研究类型：随机对照试验（，）；干预措施：试验组采用 联合 教学模式，对照组采用单一传统教学模式；结局指标：主要指标包括客观化、标准化的考核成绩（专业理论成绩、实践技能操作成绩），相对主观指标包括总体满意程度、学习兴趣、临床实践能力、自主学习能力、团队协作能力等反映教学效果的问卷调查结果；最终纳入结局指标需要至少包含主要指标或者相对主观指标中的 项。排除标准重复发表的文章；理论性的研究、综述、非
5、 文章；结局指标数据不完整的研究。文献检索策略计算机全面检索中国知网期刊全文数据库（）、万方数据库、中国生物医学文献数据库系统（）、等，搜集关于 联合 教学模式在外科临床教学中应用的 ，检索时限均为建库至 年 月。中文检索词包括“基于问题学习、基于案例的教育、传统教学模式、外科、本科生”等；英文检索词包括“、（）、”等。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，补充查找纳入文献的参考文献。文献筛选与数据提取由 名研究者根据纳入与排除标准，独立阅读文献的标题和摘要，再进行全文阅读与资料提取，最终交叉核对结果，如意见不一致时，研究讨论后仍存在歧义，则由第 名研究者决定是否纳入。纳入文献采用 文献管理
6、软件排除重复文献，资料提取内容包括“第一作者姓名、发表年份、研究对象、临床教学科室、干预措施、样本量、结局指标”等。偏倚评价两位研究者使用 协作网提供的偏倚风险评价工具，对纳入文献进行质量评价，不一致的地方与第 位研究者讨论解决。评价项目包括“随机序列的产生、分配隐藏、盲法、数据的完整性、选择性报告结果以及其他偏倚风险来源。”统计学方法采用 软件进行 分析。计数资料采用 为效应指标，计量资料采用 为效应指标。当异质性检验结果 、?时，采用固定效应模型，当异质性检验结果 、时，采用随机效应模型进行分析。存在统计学异质性（，）时进一步分析异质性来源，采用亚组分析或敏感性分析等方法进行异质性来源分析
7、，或只行描述性分析。结果 文献检索结果最终纳入文献 篇 。文献筛选流程见图。?图 文献筛选流程图国际老年医学杂志 年 月第 卷第 期 ，王?，等 联合 教学模式在外科学临床教学应用的 分析 纳入文献基本特征及偏倚风险评价结果 纳入文献基本特征纳入 篇随机对照文献，总样本量 例，其中试验组（联合 教学模式）例，对照组（传统教学）例。所有研究均描述试验组与对照组在性别、年龄、成绩平均水平等基线具有可比性。对纳入文献基本特征进一步分析得出：在研究院校所在地区分布上，南方多于北方。在院校种类中，西医院校多于中医院校，其中国家重点建设高等院校的研究内容较为充实，结局指标更加完善，如：南京医科大学、华中科
8、技大学同济医学院、徐州医科大学等。在结局指标中，理论考核成绩和学生满意度两项得到研究学者的广泛关注。基本特征见表 。表 纳入研究的基本特征纳入研究样本量试验组对照组研究单位外科学方向结局指标顾月霞等 第二军医大学外科重症监护病房王浩等 广州中医药大学中西医结合肛肠外科李鹏程等 海南医学院口腔颌面外科张卫强等 北京军区总医院胸外科陈静等 黑龙江中医药大学普通外科徐华平等 皖南医学院胃肠外科魏鑫等 徐州医科大学普通外科王艳梅等 昆明医学院乳腺外科罗花南等 西安交通大学耳鼻咽喉头颈外科李明超 华中科技大学同济医学院泌尿外科乔峰等 佳木斯大学胸外科耿大伟等 南京医科大学骨外科马军等 新疆医科大学泌尿外
9、科姜源涛 河北大学医学院骨外科赵志蓉等 海南医学院脊柱外科赵军等 皖南医学院胃肠外科李小军 蚌埠医学院胸外科注：理论考核成绩；实践操作考核成绩；学习兴趣；总体满意度；自主学习能力；实践操作能力；团队协助能力；语言表达能力 纳入文献偏倚风险评价结果纳入文献中均提及随机分组，并提及具体随机分配方法，但研究报告未提及盲法。所有研究对隐蔽分组描述不清楚，所有研究对试验组和对照组的干预措施及结局指标均有具体介绍，且均未报告退出或失访的情况。偏倚风险评估见图 。?图 纳入研究产生偏倚风险的项目所占比例 分析结果 理论考核成绩 项研究报告了理论考核成绩，因异质性较大（），故采用随机效应模型分析，结果显示，试
10、验组在提高外科学临床理论成绩方面明显优于对照组（，：，），见图 。图 理论考核成绩的 分析 实践操作考核成绩项研究报告实践操作考核成绩，因异质性较大（），故采用随机效应模型分析，结果显示：试验组实践操作考国际老年医学杂志 年 月第 卷第 期 ，王?，等 联合 教学模式在外科学临床教学应用的 分析核成绩优于对照组（，：，），见图 。图 实践操作考核成绩的 分析 学生满意度 项研究报告学生满意度情况，因异质性不大（），故采用固定效应模型分析，结果显示：试验组学生的满意度高于对照组（，：，），见图 。图 学生满意度的 分析 学习兴趣项研究报告了学习兴趣，因异质性不大（），故采用固定效应模型分析，结果
11、显示：试验组学生的学习兴趣高于对照组（，：，），见图 。图 学习兴趣的 分析 自主学习能力项研究报告了学生的自主学习能力，因异质性不大（），故采用固定效应模型分析，结果显示：试验组自主学习能力优 于 对 照 组（，：，），见图 。临床实践操作能力项研究报告了临床实践操作能力，研究之间异质性为（），故采用随机效应模型分析，结果显示：试验组临床实践操作能力优于对照组（，：，），见图 。图 自主学习能力的 分析图 临床实践操作能力 分析 团队协作能力项研究报告了团队协作能力，研究间异质性为（），故采用随机效应模型分析，结果显示：试验组的团队协作能力优于对照组（，：，），见图 。图 团队协作能力的 分
12、析 语言表达能力项研究报告了语言表达能力，因异质性不大（），故采用固定效应模型分析，结果显示：试验组语言表达能力优于对照组（，：，），见图 。图 语言表达能力的 分析 异质性来源分析在上述指标中，理论考核成绩、临床实践操作能力和团队协作能力数据间异质性较高。仔细阅读全文后，考虑教学效果受多种因素影响，特别是近些年来，临床教学受新冠疫情的影响较大，故以年份为分组依据进行亚组分析，结果显示：试验组的国际老年医学杂志 年 月第 卷第 期 ，王?，等 联合 教学模式在外科学临床教学应用的 分析理论成绩、临床实践操作能力和团队协作能力均优于对照组，其中，理论成绩在 年之后异质性明显降低（），团队协作能力
13、在 年之前异质性明显降低（），而临床实践操作能力受年份影响较小，异质性差别不大，未来可进一步探索。见图 图 。图 理论考核成绩亚组分析图 临床实践操作能力亚组分析图 团队协作能力亚组分析 发表偏倚检验结局指标中教学满意度是临床教学中最为重要的评价指标，同时此结局指标在本研究中纳入文献较多，因此以教学满意度的研究分析其发表的偏倚性具有代表性。结果显示：数据较为集中，漏斗图散点分布不完全对称，提示纳入的研究发表可能存在偏倚，见图 。可能与纳入研究中研究对象比例、教学环境和质量、学生基本知识掌握水平等因素有关。?图 教学满意度的漏斗图 敏感性分析对不同指标的研究，采用逐个剔除单项研究的方法行敏感性分
14、析，合并效应结果无明显改变，分析结果较为稳健。讨论在时代发展背景下，尤其是在新型冠状病毒疫情的冲击下，传统医学教育“三段式”培养模式不再满足临床和教学之间的平衡 。在外科临床实习中，逐渐暴露出本科生临床相关技能培训的不足，医学教学的模式及理念需要作出调整 。本研究显示：联合 教学模式在临床外科教学中，学生的理论考核成绩、实践操作考核成绩、学生满意度、学习兴趣、自主学习能力、临床实践操作能力、团队协作能力、语言表达能力等方面均优于对照组。模式正在成为教师促进学习和吸引学生的一种有效的教学方式，有利于培养学生的发散思维，建立起对不同学科的联系，形成自己的知识体系，并促进学生和教师之间的协作 。教学
15、法通过提供大量典型病例，带教老师让学生学习和掌握与典型病例有关的理论知识，帮助学生在掌握重点知识的同时，可以依据病例临床表现迅速作出处理对策 。两者的结合实现了“教学相长”的愿景，关键点在于：合适的临床案例和问题的构建，以促进学生深层次学习 。联合 教学模式值得在外科学临床教育中进一步推广和发展。本研究存在局限性：纳入的 篇文献研究虽然描述了随机分组，但分配隐藏及盲法应用未提及，考虑为教学方面的特殊性原因，一定程度限制了研究质量；多为小样本研究，整体研究水平一般，统计分析异质性受到影响；不同外科方向存在专业性差异，教学计划及培养时间尚不统一；主观性研究指标存在人文差异，内容未细化。国际老年医学
16、杂志 年 月第 卷第 期 ，王?，等 联合 教学模式在外科学临床教学应用的 分析参考文献 张桓玮，刘亦舟，肖彤，等早期接触临床对医学生培养的意义探讨 中西医结合研究，（）：，：，（）：，（）（），（）：莫安胜，覃明慧，黄毅，等外科学课程思政的研究与实践 高教学刊，（）：，顾月霞，彭琳，韩文军以问题为中心结合以案例为中心双轨式教学方法在外科 带教中的应用 解放军护理杂志，（）：，王浩，范小华，梁学敏，等 教学法联合 教学法在 中西医结合肛肠外科中的应用 中国继续医学教育，（）：李鹏程，郑根建，何龙，等 与 联合教学在口腔颌面外科临床实习教学中的应用 中国美容医学，（）：张卫强，赵京，韩聚强，等 结合 及 教学方法在胸外科临床实习中的应用 现代生物医学进展，（）：陈静，李威，樊锐锋，等不同教学方法在外科临床教学中的比较差异研究 中国卫生产业，（）：，徐华平，王亮，张义胜，等 结合 教学法在胃肠外科临床教学中的应用及效果分析 现代医药卫生，（）：魏鑫，刘斌 联合 教学法在普外科临床教学中的应用研究 开封教育学院学报，（）：王艳梅，蒋爱梅 结合 教学在本科生外科见习中的应用 新校园（学习），（
