1、 管理模式在初诊 型糖尿病患者中的研究进展基金项目:广西壮族自治区临床重点专科建设项目单位(桂卫医发 号)广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题()第一作者简介:韦美娟女副主任护师理学学士研究方向:糖尿病护理管理与健康教育:.本文引用格式韦美娟.管理模式在初诊 型糖尿病患者中的研究进展.右江医学():.韦美娟(广西南宁市第二人民医院内分泌科广西南宁)【关键词】国家标准化代谢性疾病管理中心 型糖尿病随访管理 中图分类号:.文献标志码:./.近年来我国成年人糖尿病患病率持续飙升总人数已经位居全球首位糖尿病发病率在我国仍呈上升趋势中国 型糖尿病()防治指南(年版)数据显示 年至 年发病率达到.
2、随着 病程的延长患者可出现心脑血管和神经病变等多种并发症 初诊 患者护理管理不佳将影响治疗效果糖尿病需要终身治疗患者确诊糖尿病后主要在医护人员的指导下完成日常的饮食、运动、药物治疗及效果的监测 本文对初诊 患者运用国家标准化代谢性疾病管理中心()模式管理现状进行综述以期在各层级医院更好地推广和应用实现更高水平的就医质量和效率为初诊 患者的长期治疗提供更为便利的治疗管理条件提高患者对疾病治疗和预后的认知及治疗的依从性从而获得更好的治疗效果改善其生活质量 管理模式和初诊 的概述.管管理理模模式式 年 月 由中国医师协会发起成立并委托国家代谢性疾病临床医学研究中心全权管理在全国范围内建设推广“一个中
3、心一站服务一个标准”的核心理念患者从中心前台接诊获得唯一识别条形码及 号后便进入流程:测量生命体征、采集病史、糖尿病相关并发症的筛查评估、诊治建议、糖尿病治疗相关知识教育以及预约下次复诊均在中心内一站式完成 建立标准化的诊疗技术和管理流程对患者的诊疗管理服务按照 标准操作规范进行患者在 就诊 次即可完成各项代谢性疾病相关并发症(如眼底照相等)检测及诊疗的一站式服务通过移动互联网平台患者就诊资料及检测数据上传 标准管理系统院内患者与医院信息系统/实验室信息管理系统对接实时采集患者的个人病史资料和各项检测结果院外患者通过患者端 将自己的血糖、血压等家用检测设备的检查数值和走路步数等资料导入 系统使
4、其同步到中心数据库医护人员通过医疗端可及时了解患者信息从而实现对患者健康状况的实时全程管理 患者的相关糖尿病知识教育由就诊时的现场教育加院外线上辅导构成 现场教育分别在患者初诊、诊后 个月及以后每 个月随访 次由糖尿病专科护士完成教育内容包括:适合自己的平衡饮食、运动、坚持药物治疗的目的与注意事项、皮下注射胰岛素的正确方法、糖尿病及其并发症治疗效果的监测和日常自我管理等 教育方式采用个体指导和小组教育相结合时间根据患者问题的需求和接受教育程度不同而定 不等共性问题在小组教育中完成个性问题如个人对用药、糖尿病控制不达标等则给予个体化指导 患者在院外的线上辅导则通过 的医护端和患者端 完成患者第
5、次在 就诊时医护人员指导其用智能手机下载并使用 管家 教会患者在 管家上学习系统定期推送的相关糖尿病知识讲座视频、科普文章输入自己的身高、体重及体力活动程度了解自己需要的热量及食物份量学习食物的分类和不同食物热量的选择 指导患者加入微信“控糖营”每天在“控糖营”上推送一份学习培训任务供患者练习有不理解者在微信上向医护人员咨询获得解答 定期向患者或家属推送随访就诊提醒填补部分患者未能按时右江医学 年第 卷第 期 .复诊的空白 管理模式在全国各层级中心内规范糖尿病等代谢性疾病及并发症的诊疗将先进的诊疗设备与物联网技术整合为线上、线下一体的整体解决方案运用 管理系统把患者院内外疾病治疗等相关信息通过
6、互联网互通共享进而实现对患者全方位全程管理.初初诊诊 根据世界卫生组织()年糖尿病诊断和分型标准初诊 可定义为明确诊断 年以内者(包括新诊断者)无严重感染及糖尿病酮症酸中毒者无肝肾功能不全及心脑血管疾病者无恶性肿瘤及应激情况者未采用饮食控制或口服降糖药者未接受过胰岛素治疗者 其特点是未曾规范接受糖尿病的治疗及健康教育对糖尿病的治疗及疾病预后认知不足.管管理理模模式式用用于于初初诊诊 患患者者的的重重要要性性 自我管理教育是改善糖尿病控制率的基石和关键国内外指南一致推荐应将自我管理教育提供给所有糖尿病患者 中国 型糖尿病防治指南(年版)指出糖尿病患者均应该接受糖尿病自我管理教育对初诊 患者实施自
7、我管理教育提高自我管理水平从而强化血糖管理降低糖尿病并发症的发生风险 初诊处于疾病初期是患者形成良好疾病自我行为管理的关键期加强糖尿病相关知识的健康教育提高患者对血糖控制相关知识的认知培养并促成其形成良好的自我行为管理对控制血糖及降低并发症发生风险具有重要意义 是实施健康教育的主要载体它将健康教育与现代互联网技术相互融合通过 管家把院外患者的各项家庭数据上传管理系统医生通过及时了解患者这些指标为其调整更适合的治疗方案和宣教使患者在院外的疾病管理质量更有保障有助于减少不良事件及并发症的发生 利用以糖尿病为主的全程闭环综合防治管理能有效提高临床工作效率针对性地对患者进行教育及生活方式个性化指导对初
8、诊 患者治疗控制达标率及获得糖尿病治疗相关知识和技能都有极大帮助 管理模式在初诊 患者中的国内外研究现状 管理模式在我国首创 患者凭 号在全国 就诊都能查到自己的病情资料享受到同质化、标准化的医疗服务一次挂号可以完善所有代谢性疾病相关的检查、诊断、治疗一个中心有专业的医务人员在院前、院中、院后对患者提供全程全方位的治疗管理服务有效降低糖尿病及并发症的发病率 据统计至 年 月全国有超过 家医院加入 覆盖 个省区市管理超过 万名患者.个个案案管管理理 个案管理是 管理的基础 在患者自愿知情下加入 个案管理 在护士工作站给患者建立糖尿病治疗管理档案评估患者的病情及糖尿病治疗需要普及的知识内容制订个体
9、化的治疗护理管理档案和治疗干预计划表 结合其实际情况制订个体化管理目标及方案主要包括平衡饮食、合理运动、体重管理和血糖控制目标等内容上传 管理系统患者可下载查阅记录后续病情、血糖控制效果、实验室及辅助检查、糖尿病各种急慢性并发症筛查评估结果、用药情况、自我护理管理行为的改善指导患者在手机端学习糖尿病相关管理知识 在“控糖营”上传个人在治疗护理过程中遇到的问题与诉求随时与医护沟通对促进初诊 患者接受规范化治疗管理及防治并发症有积极的意义 胡越等人应用 模式干预 例 合并代谢综合征()患者与 例常规治疗组患者比较 模式管理下 合并 患者能显著提高其用药依从性降低患者血糖、血脂、血压水平且血糖、改善
10、程度更为明显与凤香清等研究的结果相一致 说明 模式管理初诊 患者对于提高其掌握糖尿病的相关知识及技能有极大的帮助使患者接受并实施正确的控制糖尿病及其并发症的治疗方案建立有效的长期综合治疗达标的信心 国外也有研究报道个案管理有助于 患者血糖的控制和达标有效指导患者终身治疗和控制糖尿病建立和适应终身治疗的健康生活方式提高自我管理能力及遵医嘱治疗的依从性减少或延缓糖尿病并发症的发生.定定期期随随访访 设有宣教中心及随访门诊功能区域定期随访和健康教育是 模式管理的重要工作 由于专科医生时间和精力有限无法对就诊后的患者进行后续的自我护理管理、健康教育及治疗效果的随访 初诊 患者就诊 时病情轻者门诊、重者
11、住院强化治疗出院后指导患者遵医嘱继续用药治疗、定期复诊 在长期药物治疗过程中受病情改善不显著、生活琐事和工作繁忙等因素影响患者容易丧失治疗信心导致擅自停药、不规律用药、放松饮食管理、运动治疗不坚持且部分患者对疾病认知不足、自我管理能力低下导致治疗右江医学 年第 卷第 期 .依从性差严重影响疗效 张超研究指出对 患者进行跟踪随访管理能及时了解患者治疗效果不佳及依从性不高的影响因素及时采取有效的干预措施改善疾病的控制效果 随访内容主要包括糖尿病治疗的自我护理管理相关知识和技能生活方式的改变管理血糖、血压、体重的效果病情评估治疗的依从性及方案调整等方面随访频率及时间参照 管理系统的标准和要求定期进行
12、以线上访问和现场教育指导相结合还可通过 电脑端和患者手机微信自定义随访极大地方便患者与医护人员的沟通及交流提高随访管理的质量和效率让患者感觉到随时有专业的医护人员在身边辅助增加治疗的安全感 王绵炯等利用 管理平台对 名出院后 患者进行综合随访管理向患者提供糖尿病治疗的相关知识鼓励患者上 管家学习遇到不理解之处可在“控糖营”咨询获得解答提高了患者学习的积极性患者将自行检测血糖结果上传至 平台便于医护人员查看及了解其血糖控制情况给予针对性指导 管家的提醒功能通过手机短信提醒达到定时用药、改变其不良生活方式、建立良好的生活习惯、提高长期治疗依从性的目的.自自我我护护理理管管理理自我护理行为的重点在糖
13、尿病的饮食、运动、药物治疗、血糖血压监测及并发症的预防是初诊 患者 管理模式中重要的实施环节 糖尿病患者的治疗是在饮食、运动治疗的基础上合理使用降糖药物治疗定期监测血糖观察治疗效果以控制糖尿病、纠正体内代谢紊乱防止长期高血糖诱发的各种急慢性并发症的发生、发展 在复诊时常了解到部分患者有漏用药、自行停药、忽略饮食管理和不监测血糖现象有“血糖高点没什么事少吃点东西就得了”的想法 李洪超等观察 例社区 型糖尿病患者每 个月随访 次随访 年发现患者用药依从性好和差分别占.和.血糖监测依从性好和差分别占.和.饮食控制依从性好、中和差分别占.、.和.总体治疗依从性不佳而血糖监测依从性和饮食控制依从性对终点
14、 水平有明显影响(均.)邓志安等的研究结果显示 管理模式对改善患者的知识掌握程度、自我管理水平及、的达标率有显著效果能帮助患者建立控制糖尿病的决心和信心改变生活中的不良行为将知、信、行有机结合使得血糖及 得到良好控制延缓并发症的发生、发展 还有研究证实饮食指导及健康运动干预对 患者血糖管理效果显著可有效改善患者糖代谢和脂代谢水平 曹玉凤等在常规治疗管理的基础上采用以微信公众号和微信群为主的健康教育对 例患者随访 年结果发现微信健康教育能够改变患者不良的生活方式增强健康素养意识对于终身治疗糖尿病及其并发症的患者有极大的帮助 在 模式管理中线上随访、教育通过 管家及微信“控糖营”来实现获得较高的效
15、率杨洁等人采用 管理模式对 名 患者随访 年其血糖、血压、甘油三酯和胆固醇较基线明显下降同时 患者在每日蔬菜水果摄入总量和每日蔬菜摄入量的行为改变较基线有明显改善证实了 管理可改善糖尿病患者的血糖水平并帮助患者更好地建立健康的糖尿病饮食行为 管理在初诊 患者中的运用更为重要 管理模式对初诊 患者的影响 目前 管理模式对初诊 患者的应用效果主要从患者认知防治糖尿病及其并发症相关知识、治疗依从性、血糖控制效果来评价.对对初初诊诊 患患者者认认知知防防治治糖糖尿尿病病及及其其并并发发症症相相关关知知识识的的影影响响 通过制订疾病知识调查问卷评估糖尿病患者对治疗疾病相关知识的掌握程度冯化飞等在一项调查
16、研究中发现糖尿病患者的疾病知晓率、治疗率以及控制率分别为.、.以及.并指出城市糖尿病患者疾病知晓率高于农村患者 早发现、早诊断 提高患者疾病知晓率、自我护理管理知识水平是 管理模式的亮点在初诊加入 个案管理阶段通过评估患者情况制订个性化的健康教育和疾病知识指导方式非常关键院内现场培训结合智能手机 管家、微信“控糖营”的练习与咨询能提高患者的学习兴趣与坚持度有效掌握所学知识内容并为自己日常所用 熊承舜运用 管理模式进行护理干预的研究结果显示干预组患者糖尿病健康知识掌握评分、自我管理能力()评分和生活质量评分均高于对照组、和 水平均低于对照组 提示 管理模式应用于初诊 患者不仅提升患者对 相关知识的认知还有助于提升治疗的依从性、自理能力、血糖控制水平.对对初初诊诊 患患者者治治疗疗依依从从性性的的影影响响宋俊右江医学 年第 卷第 期 .丽等对 例住院 患者采用问卷调查方式分析其治疗依从性及影响因素治疗依从率为.与患者对治疗疾病预后的认知不足、自我治疗护理管理的行为干预能力低下、社会因素支持力度不足等有关而提高患者治疗依从性对改善患者血糖、减少住院次数及降低慢性并发症的发生率起重大作用 张璐
