1、临床研究超声引导下胸腰筋膜平面阻滞在脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术中的应用任惠龙 昝京伟 徐凯 刘国凯 吴安石 利雪阳 ：作者单位：北京中医药大学东直门医院麻醉科（任惠龙、昝京伟、徐凯、刘国凯）；首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科（吴安石、利雪阳）通信作者：利雪阳，：【摘要】目的 探讨超声引导下胸腰筋膜平面（）阻滞在脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术（）中的应用效果。方法 选择行 的脑瘫患儿 例，男 例，女 例，年龄 岁，体重 ，或级。采用随机数字表法将患儿分为两组：超声引导下 阻滞联合全麻组（组）和单纯全麻组（组），每组 例。所有患儿静脉全麻用药方案一致。组插管翻身后行超声引导下双侧 阻滞，罗哌
2、卡因 ，最大用量小于 ，后开始手术。组不行阻滞。记录术中丙泊酚和瑞芬太尼用量，镇痛泵首次按压时间、术后 内镇痛泵总按压次数和有效按压次数，术后、静息和活动时 疼痛评分，术后住院时间、补救镇痛情况、患儿家属满意情况，皮肤瘙痒、低氧血症、恶心呕吐等不良反应发生情况。结果 与 组比较，组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量均明显减少（），镇痛泵首次按压时间明显延长（），术后 内镇痛泵按压的总次数和有效按压次数明显减少（），术后、静息和活动时 疼痛评分明显降低（），术后住院时间明显缩短（），补救镇痛率明显降低（），患儿家属满意率明显升高（）。两组皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生率差异无统计学意义。结论
3、 超声引导下 阻滞可为行 的脑瘫患儿提供较为完善的镇痛，减少全麻药用量，加速术后康复。【关键词】超声；胸腰筋膜平面阻滞；脑瘫；儿童；选择性脊神经后根切断术 ，：，：【】（）（），：（）（），（），（），（），（），（），临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，（），（），【】；选择性脊神经后根切断术（，）是目前公认的治疗痉挛型脑瘫的首选策略。术中需要切除多段椎板，创伤大，围术期强烈的应激反应和剧烈疼痛严重影响了患儿的术后恢复及康复训练。超声引导下胸腰筋膜平面（，）阻滞首次提出，为腰椎手术镇痛方式提供了新的选择。阻滞操作简单安全，已成功应用于成年患者腰椎手术的辅助镇痛，但目前有关超声引导下患儿 阻
4、滞的研究鲜有报道。本研究旨在探讨超声引导下 阻滞用于脑瘫患儿，为临床提供参考。资料与方法一般资料本研究经医院伦理委员会批准（），患儿家属签署知情同意书。选择 年 月至 年 月于我院行 的脑瘫患儿，性别不限，年龄 岁，体重 ，或级。排除标准：两次及以上腰椎手术，脊柱畸形严重，穿刺区域感染，局麻药过敏史，凝血异常，严重心肺疾患，肾功能异常，智力障碍或精神疾病。麻醉方法 患儿入手术室后，连接外周静脉通路，常规监测、和，面罩吸氧 。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼 、丙泊酚 、顺式阿曲库铵 、地塞米松 、阿托品 。插入合适的气管导管，确认导管位置后连接麻醉机行机械通气，设定呼吸频率 次 分，潮气量 ，呼末二
5、氧化碳维持在 。麻醉维持：根据术中情况间断给予顺式阿曲库铵，持续泵注丙泊酚 、瑞芬太尼 ，根据 调节丙泊酚用量，维持，根据 或 调节瑞芬太尼用量，维持 和 波动幅度不超过基础值的。必要时给予麻黄碱、阿托品等血管活性药维持循环稳定。术毕 时 停 药，给 予 自 控 静 脉 镇 痛（，）至术后 。镇痛配方：舒芬太尼 ，加生理盐水稀释至 ，背景剂量 ，单次注射量 ，锁定时间 ，根据患儿的疼痛情况家属按需按压。当患儿术后 疼痛评分 分时，可按压 次镇痛泵，内不缓解或 疼痛评分仍 分，则静脉给予曲马多 补救镇痛。分组与处理采用数字表法随机将患儿分为两组：超声引导下 阻滞联合全麻组（组）和单纯全麻组（组）
6、。所有患儿静脉全麻用药方案一致。组患儿全麻翻身后在超声引导下行双侧 阻滞，上述操作由一名有丰富超声经验的麻醉科主治医师完成，在后正中长轴定位手术目标节段的腰椎棘突，探头旋转 至短轴水平位，见棘突声影后，向外缓慢移动探头，清晰显露棘突旁多裂肌和最长肌声影（图），继续向外缓慢移动探头，可见最长肌和髂肋肌声影（图）。由内侧向外侧平面内进针，针尖抵达最长肌和髂肋肌的筋膜间隙，注药前注入生理盐水，见其在筋膜间隙扩散后，注入 罗哌卡因 ，最大用量不超过 ，超声下可见局麻药在最长肌和髂肋肌的筋膜间隙扩散满意，对侧进行相同的阻滞操作，后开始手术。组单纯全麻，不行阻滞。图 组患儿腰部后正中线旁短轴超声图观察指标
7、记录术中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，镇痛泵首次按压时间、术后 内镇痛泵总按临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，图 组患儿胸腰筋膜间隙和穿刺路径短轴超声图压次数和有效按压次数，术后、静息和活动时 疼痛评分。记录术后住院时间、补救镇痛情况、患儿家属满意情况：分，非常不满意；分，非常满意。满意度评分 分为对镇痛效果满意。记录术后 内皮肤瘙痒、低氧血症（正常吸空气状态下，或）、恶心呕吐等不良反应发生情况。统计分析 采用 软件计算样本量。本研究的主要指标为镇痛泵首次按压时间，预试验 组为（），组为（）。设定双侧 ，两组按照 随机分配，计算每组需 例，考虑 脱落率，每组纳入 例。采用 软件进行统计分析。正态
8、分布表 两组患儿一般情况的比较组别例数男 女（例）年龄（岁）体重（）级（例）手术时间（）组 组 计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用两独立样本 检验；非正态分布计量资料以中位数（）和四分位数间距（）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（）表示，组间比较采用检验。为差异有统计学意义。结 果本研究共纳入患儿 例，两组患儿性别、年龄、体重、分级、手术时间差异无统计学意义（表）。与 组比较，组术中丙泊酚及瑞芬太尼用量明显减少（）。两组出血量差异无统计学意义（表）。与 组比较，组镇痛泵首次按压时间明显延长（），术后 内镇痛泵总按压次数和有效按压次数明显减少（）（表）。与 组比较，术后、组静息和
9、活动时 疼痛评分明显降低（）（表）。组无一例使用曲马多，组有 例（）使用曲马多补救镇痛。与 组比较，组补救镇痛率明显降低（），术后住院时间明显缩短（），患儿家属满意率明显升高（）（表）。组有 例（）发生恶心呕吐，组有 例（）发生恶心呕吐，两组恶心呕吐发生率差异无统计学意义。两组均无一例发生皮肤瘙痒、低氧血症等不良反应。讨 论脑瘫是指发育期胎儿或出生后 个月内婴儿的大脑非进展性缺陷或损害导致的运动障碍及姿势异常的一组综合征，以痉挛型最为多见，是儿童主要致残性疾病之一。脑瘫患儿 多采用单纯全身麻醉，以阿片类药物为主的静脉镇痛是目前常用的缓解围术期疼痛的方式，但可能会导致恶心呕吐、皮肤瘙痒、低氧血症
10、等不良反应。随着超声技术的不断发展，区域阻滞的应用价值得到了广泛的关注及认可。本研究将超声引导下 阻滞应用于脑瘫患儿 中，取得了较为满意的镇痛效果。罗哌卡因对中枢神经和心肌的毒性较低，具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，是施行 阻滞较为理想的局麻药。根据前期预试验及文献支持，本研究选择双侧各注入 罗哌卡因 进行 阻滞，每侧最大用量小于。本研究对象为 岁无智力障碍及精神疾病的脑瘫患儿，具有正常的表达和沟通能力，疼痛评分适用于对入组患儿进行疼痛评估。腰椎后正中线附近的皮肤、肌肉及筋膜的感觉神经均受到脊神经后支的支配。本研究在术临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 两组患儿术中麻醉药物用量和出
11、血量的比较（）组别例数丙泊酚（）瑞芬太尼（）出血量（）组 组 注：与 组比较，表 两组患儿镇痛泵首次按压时间、镇痛泵总按压次数和有效按压次数的比较（）组别例数镇痛泵首次按压时间（）镇痛泵总按压次数（次）镇痛泵有效按压次数（次）组 组 注：与 组比较，表 两组患儿术后不同时点 疼痛评分的比较（分，）状态组别例数 静息时 组 组 活动时 组 组 注：与 组比较，表 两组患儿术后住院时间和家属满意情况的比较组别例数术后住院时间（）患儿家属满意率例（）组 （）组 （）注：与 组比较，前对患儿实施 阻滞，属于超前镇痛。超声引导下将局麻药注入了多裂肌、最长肌和髂肋肌之间的 内，药物通过在筋膜之间扩散阻滞了
12、走行于此处的脊神经后支及其分支，从而起到镇痛效果。全麻联合 阻滞的患儿术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量以及术后镇痛药物的需求量均较单纯全麻患儿明显减少，显示超声引导下 阻滞用于行 的脑瘫患儿，有助于实现低阿片类药物麻醉模式，能够增强术后 的效果，但是本研究术后不良反应发生情况差异无统计学意义，可能是由于本研究样本量较小。等首次报道的超声引导下 阻滞是将局麻药注入多裂肌与最长肌之间，镇痛效果可以有效覆盖腰椎融合术手术切口。随后有学者将其进行改良，将局麻药注入最长肌与髂肋肌之间的胸腰筋膜内，镇痛效果与上述一致，并且髂肋肌相对于多裂肌有更高的辨识度。其次，改良的 阻滞穿刺针改变了进针方向，而且穿刺点距手术
13、切口较远，降低了感染风险。因此，为了提高阻滞操作的安全性，本研究也采用改良的 阻滞，研究过程中并未出现上述并发症。等研究表明，阻滞在腰椎手术中的镇痛效果与竖脊肌平面阻滞相当，而 阻滞仅以脊神经背侧支为靶，能够为腰椎手术提供更集中的镇痛作用。本研究中，阻滞可单独阻滞脊神经后支及其分支，既满足镇痛需求，也不影响下肢的运动功能，能避免局麻药扩散范围较大引起的下肢神经阻滞，对保证手术治疗安全性及术后康复锻炼有重要作用。本研究也存在一定的局限性和不足之处。所有患儿均在气管插管全身麻醉下完成神经阻滞操作，因此无法评估阻滞范围及阻滞起效时间。由于考虑到穿刺可能增加神经损伤或感染等风险，因此未设置单纯生理盐水
14、阻滞对照。本研究为单中心研究，样本量相对较少，没有对不同年龄阶段的患儿进行分层讨论。综上所述，超声引导下 阻滞可为行 的脑瘫患儿提供较为完善的镇痛，减少全麻药用量，提高患儿家属满意度，加速术后康复，值得临床推广。参考文献 张传鹏，张黎，于炎冰 选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑性瘫痪的研究现状 中华神经外科杂志，（）：曾杰，徐林，邓博文，等 脑性瘫痪的外科与康复一体化治疗进展 中国矫形外科杂志，（）：，（）：，（）：，：，：高锐针，占乐云，周密 超声引导下胸腰筋膜平面阻滞的研临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，究进展 国际麻醉学与复苏杂志，（）：程传喜，舒爱华，陈小波，等 胸腰筋膜平面阻滞对
15、经皮椎间孔镜手术常规麻醉的优化效果 中华麻醉学杂志，（）：陈秀茹，林尧，吴碧玲，等 胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者术后痛觉过敏的影响 临床麻醉学杂志，（）：，：张传鹏，张黎，许骏，等 痉挛型脑性瘫痪患儿改良腰骶段选择性脊神经后根切断术后脊柱稳定性的随访观察 中华神经外科杂志，（）：刘佳，张同远，陈立建 超声引导下胸腰筋膜平面阻滞对腰椎手术后镇痛效果影响的 分析 临床麻醉学杂志，（）：赵丽艳，康定坤，于国军，等 超声引导下髂前上棘水平髂筋膜间隙阻滞在发育性髋关节脱位手术患儿中的应用 临床麻醉学杂志，（）：，：，（）：张振 竖脊肌平面阻滞在脊柱手术中的临床应用进展 临床麻醉学杂志，（）：刘欣
16、，徐贯杰 超声引导下竖脊肌和胸腰筋膜间平面阻滞在脊柱术后镇痛中的应用：文献综述 中华疼痛学杂志，（）：，：，（）：，：，（）：于媛媛，陈怀龙，逄坤芳，等 不同入路胸腰筋膜间平面阻滞对腰椎融合术患者术后镇痛效果的影响 中华麻醉学杂志，（）：，（）：，：程传喜，王继霜，周密 超声引导下胸腰筋膜平面阻滞对单节段腰椎骨折术后静脉镇痛的影响 临床麻醉学杂志，（）：，：，：（收稿日期：）读者作者编者临床麻醉学杂志关于一稿两投问题的声明为维护学术刊物的严肃性和科学性，也为了维护作者的名誉和向广大读者负责，本刊编辑部重申坚决反对一稿两投并采取以下措施：（）作者和单位对来稿的真实性和科学性均应自行负责。刊出前需第一作者在校样首页亲笔签名，临床研究和实验研究来稿的通信作者也需亲笔签名。（）来稿需附单位推荐信，应注明稿件无一稿两投，署名无争议，并加盖公章。（）凡接到编辑部收稿回执后 个月内未接到退稿通知，系稿件仍在审阅中，作者欲投他刊，或将在他刊上发表，请先与编辑部联系撤稿，切勿一稿两投。（）编辑部认为来稿有一稿两投嫌疑时，在认真收集有关资料和仔细核对后通知作者，并由作者就此问题作出解释。（）一稿两用一经证
