1、 超引导下的中医手法整复联合胫骨髓内钉治疗张 侯氏骨折疗效观察许猛猛李 腾梁定杰张家宁何 涛钱卫庆孙 欣(南京中医药大学附属南京中医院江苏 南京)摘要 目目的的 探讨 超引导下的中医手法整复联合胫骨髓内钉治疗张 侯氏骨折的临床疗效 方方法法 选择 年 月 年 月在南京中医药大学附属南京中医院诊断为张 侯氏骨折并接受手术治疗的患者 例其中接受中医手法整复联合胫骨髓内钉手术治疗的患者 例(例在 超引导下治疗者为髓内钉 组另外 例为髓内钉 组)接受传统钢板内固定治疗的 例患者为钢板组回顾性分析比较 组患者手术及康复相关指标 结结果果 髓内钉 组和髓内钉 组术中出血量少于钢板组手术时间、住院时间、骨折
2、愈合时间短于钢板组差异均有统计学意义(均.)髓内钉 组手术时间短于髓内钉 组术中透视次数少于髓内钉 组差异均有统计学意义(均.)钢板组透视次数少于髓内钉 组差异有统计学意义(.)接受髓内钉手术的 例患者术后 个月功能优良率较钢板组患者高(.)髓内钉 组和髓内钉 组患者术后 个月、个月、个月、个月疼痛 评分均较钢板组低(均.)髓内钉 组和髓内钉 组患者术后均无严重并发症发生钢板组中 例患者出现伤口乙级愈合、例出现骨不连 结结论论 在张 侯氏骨折的临床治疗中 超引导下的中医手法整复联合胫骨髓内钉手术具有手术时间短、术中创伤小、术后恢复快、并发症少等优势且相比较于传统髓内钉手术可进一步缩短手术时间减
3、少术中透视次数并且可缩短临床医师对髓内钉手术的学习曲线关键词 张 侯氏骨折 超中医手法整复胫骨髓内钉:./.中图分类号.文献标识码 文章编号 ()通信作者 孙欣 :.基金项 目 江 苏 省 科 技 厅 社 会 发 展 面 上 项 目()张 侯氏骨折是由胫骨下/螺旋骨折合并后踝骨折组成是河北医科大学第三医院张英泽院士及侯志勇教授经过大量的骨折流行病学调查归纳的一类骨折类型 张英泽院士分析该类骨折多是由于患者在运动过程中足踝部固定下肢因惯性继续向前运动且向外侧旋转造成胫骨下/内下至外上螺旋骨折 后踝的骨折主要是因为运动过程中下胫腓韧带牵拉造成撕脱性骨折或因胫骨向前的力与距骨发生剪切造成骨折 目前临
4、床上针对张 侯氏骨折中胫骨下/螺旋骨折多采用髓内钉或钢板螺钉内固定治疗后踝独立的骨折可采用钢板螺钉内固定或空心钉治疗 近年来国内外有关张 侯氏骨折的报道较少且目前对该类骨折的临床治疗方法并无统一认识 因此本研究探讨了 超引导下的中医手法整复联合胫骨髓内钉治疗张 侯氏骨折的临床疗效 资料与方法 纳排标准 纳入标准:胫骨下/螺旋骨折合并后踝骨折新鲜骨折临床资料完整单侧骨折排除标准:伴有下肢深静脉血栓者病理骨折者受伤前存在下肢功能障碍者开放骨折者陈旧骨折(受伤时间)者 一般资料 选择 年 月 年 月在南京中医药大学附属南京中医院接受手术治疗的张 侯氏骨折患者 例 其中接受中医手法整复联合胫骨髓内钉手
5、术治疗者 例在 超引导下治疗的 例患者为髓内钉 组男 例女 例年龄 (.)岁受伤时间(.)另外 例为髓内钉 组男 例女 例年龄 现代中西医结合杂志 ()(.)岁受伤时间(.)接受传统钢螺钉内固定手术治疗的 例为钢板组男 例女 例年龄(.)岁受伤时间(.)组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(均 .)本研究已通过南京市中医院伦理委员会审批()治疗方法 组患者术前均完善胫腓骨 踝关节 射线正侧位及 三维重建检查明确骨折分型并完善心电图、凝血五项等常规检查 髓内钉 组 超探查患肢胫骨标记骨折断端 麻醉成功后取仰卧位大腿近端上气囊止血带消毒铺巾 助手对患侧下肢持续牵引在 超实时引导下利用拔伸、折顶
6、、旋转、提按、端挤等中医整复手法对骨折断端进行整复 复位理想后透视确认后踝骨折无移位经皮近胫骨远端骨折线打入 枚克氏针交叉固定后踝骨折块防止移位 腘窝处垫无菌枕使膝关节屈曲 髌骨上极做纵行正中切口长约 锐性分离进入关节腔内插入保护套筒沿套筒钻入克氏针正侧位透视确定进针点正位时在胫骨髁间嵴外侧嵴的内侧侧位时紧邻关节面前方扩孔拔出克氏针置入导针导针在骨折近端停止 在 超实时成像下结合中医手法遵循“以远对近”原则调整骨折远端位置使骨折远、近端无成角、侧方移位导针逐渐通过骨折断端接近胫骨远端骺线 扩髓置入合适的粗细、长度合适的带锁髓内钉必要时置入阻挡钉 超探查确认后踝骨折无明显移位踝关节前方做一 小切
7、口经克氏针打入空心螺钉固定 逐层缝合伤口无菌敷料包扎 髓内钉 组 麻醉成功后取仰卧位上气囊止血带消毒铺巾 结合患者术前影像对患肢进行中医手法复位多次透视确认复位效果理想 透视确认后踝骨折无移位经皮打入克氏针固定后踝在 臂机辅助下置入粗细、长度合适的带锁髓内钉 后踝骨块采用空心钉固定 逐层缝合伤口无菌敷料包扎 钢板组麻醉满意后患者取仰卧位气囊止血带置于大腿上/处消毒铺巾 透视见后踝无明显移位经皮打入克氏针固定后踝骨折块踝关节前方做一长约 小切口后经克氏针打入空心螺钉固定 沿小腿胫前外侧以胫骨骨折断端为中心做长约 纵向切口钝性分离显露骨折断端见胫骨下/处螺旋骨折清除断端间淤血块直视下牵引复位选择合
8、适解剖锁定加压钢板持骨钳或克氏针辅助固定分别钻孔测深拧入数枚锁定螺钉及皮质骨螺钉透视见胫骨骨折复位满意钢板螺钉长短合适后逐层缝合伤口无菌辅料包扎 观察指标 手术相关指标(手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、骨折愈合时间)骨折愈合定义参照临床骨折愈合标准术后 个月、个月功能康复优良率根据胫骨骨疗效 量表评定术后 个月、个月、个月、个月疼痛 评分术后并发症包括静脉血栓、内固定物失效、切口感染、骨不连等 统计学方法数据采用 .统计软件进行处理 正态分布计量资料以均数 标准差()表示组间比较行独立样本 检验组内比较行配对 检验计数资料以百分率()表示采用 检验.为差异有统计学意义 结 果 组
9、患者手术相关指标比较髓内钉 组和髓内钉 组术中出血量少于钢板组手术时间、住院时间、骨折愈合时间短于钢板组差异均有统计学意义(均 .)髓内钉 组手术时间短于髓内钉 组术中透视次数少于髓内钉 组差异均有统计学意义(均 .)钢板组透视次数少于髓内钉 组差异有统计学意义(.)见表 表 组张 侯氏骨折患者手术相关指标比较()组别例数手术时间/术中失血量/术中透视次数/次住院时间/骨折愈合时间/周髓内钉 组髓内钉 组钢板组.注:与髓内钉 组比较.与钢板组比较.组患者术后 个月及 个月功能优良率比较 髓内钉 组和髓内钉 组共 例患者术后 个月及 个月功能优良率均为 钢板组患者术后 个月优 例良 例差 例优良
10、率为 与髓内钉 组和髓内钉 组同时期比较差异有统计学意义(.)组患者疼痛 评分比较 髓内钉 组和髓内钉 组患者术后 个月、个月、个月、个月疼痛 评分均低于同期钢板组差异均有统计学意义(均.)见表 组患者术后并发症发生情况比较髓内钉表 组张 侯氏骨折患者术后疼痛 评分比较(分)组别例数术后 个月术后 个月术后 个月术后 个月髓内钉 组髓内钉 组钢板组.注:与钢板组比较 因后踝骨折较为隐匿在临床上常导致漏诊 笔者分析漏诊原因主要有两点:年轻医生在接诊患者时因经验的缺乏只关注下肢的疼痛而忽略踝关节检查导致对后踝骨折的漏诊在对患者术前检查中部分医生只对患肢行 射线检查忽略了踝关节的、检查这也会在一定程
11、度上造成对度及度张 侯氏骨折的漏诊但临床上度张 侯氏骨折中的后踝骨折一般不需要手术特殊处理 因此在术前检查中对张 侯氏骨折的 检查显得并不那么重要目前临床上对张 侯氏骨折的胫骨部位固定方式主要是髓内钉内固定术及钢板螺钉内固定术 张 侯氏骨折由于胫骨骨折线较长传统钢板内固定手术时术野暴露范围较大且需要对骨膜进行剥离对软组织及血运破坏较大 使得骨折愈合时间延长增加了术后伤口感染及骨折不愈合等风险 与传统钢板内固定术比较髓内钉内固定术对软组织破坏低一些固定更加牢靠骨折不容易移位可避免因钢板固定不牢而重复操作造成的二次损伤 同 时 髓 内 钉 有 明 显 的 生 物 力 学 优势 患者术后膝关节及肢体
12、功能恢复更快、更好可缩短术后下床活动时间并且凭借自体植骨效应可提高骨折愈合率减少术后并发症的发生髓内钉手术相比较于钢板内固定术虽具有许多优势但其属于闭合复位手术过程近乎是“暗箱操作”对医师水平要求较高需要一定的学习曲线且手术过程较为依赖 臂机 但 臂机存在明显的不足之处:首先 臂机价格较为昂贵且对手术室要求较高一些基层或偏远地区医院因费用或手术室设备达不到防辐射标准等原因而无法使用 臂机其次 臂机的电离辐射可引起人体组织和器官功能不同程度障碍 对小孩及老年人来说多次透视对身体有一定的损害再者 臂机体积重量较大无法远距离移动这也就使得 臂机的使用不具备便捷性 超凭借非侵入式、无电离辐射和实时成像
13、特性在骨折的诊疗方面具有独特的优势 超机价格相对较低机器轻便较为便捷且对人体不造成伤害可一定程度上弥补 臂机的不足 其次 超检查在骨折复位时能够清楚显示骨折周围神经、血管走行可有效减少术中骨折复位时对神经血管造成的损伤 更重要的是 超的实时成像特性不仅可以使得骨折断端的复位变得更加精准快捷还可帮助髓内钉导针更加准确快速地通过骨折断端极大地缩短了手术时间减少了手术的风险 借助 超的实时引导使得胫骨髓内钉手术变得相对“可视化”缩短了临床医师对髓内钉手术的学习曲线 虽然目前在胫骨髓内钉手术中 超还无法完全取代 臂机的作用但随着 超的不断更新换代 超引导下的胫骨髓内钉手术将应用于更多的患者现代中西医结
14、合杂志 ()对于胫骨髓内钉手术来说术中的复位是极其重要的髓内钉手术无法像传统的切开复位手术一样在完全可视化的情形下实现对骨折断端的复位因此需要借助中医手法整复对骨折进行复位 目前在临床上中医手法整复与现代手术技术相结合优势互补使明显移位的骨折得到良好的闭合复位和有效固定 医宗金鉴正骨心法要旨将整复手法归纳为“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法经过一代代中医人的归纳总结将其演变为“拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋、蹬顶、杠杆”等操作要领 通过中医手法复位可纠正患肢骨折的分离、旋转、成角、侧方移位等达到较好的复位效果 但其复位过程仍需要“手摸心会”属于“暗箱操作”甚
15、至需要在 臂机的辅助下多次复位纠正不仅加大了骨折周围神经、血管损伤的风险还使得术中透视次数增多 而在 超的实时成像下不仅可以使骨折的复位更加精准便捷还可避免对周围神经血管的损伤以及多次透视造成的辐射伤害有利于患者术后的恢复在本研究中相比较于钢板螺钉内固定手术患者接受髓内钉手术的患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间短术中出血量少术后疼痛较轻说明髓内钉手术在张 侯氏骨折的治疗上具有手术创伤小、术后恢复快等优势而借助 超实时引导大大缩短了手术时间及减少了术中透视次数 钢板内固定手术的患者术后 个月优良率与髓内钉手术的患者无明显差异说明术后 个月患肢功能均可获得较好的恢复但术后 个月钢板内固定手术的患
16、者患肢功能较髓内钉手术的患者差考虑原因是钢板手术患者术后恢复时间较长短期内无法下地行走及锻炼会引起关节僵硬、肌肉萎缩并发症从而影响患肢的功能恢复 髓内钉 组、髓内钉 组患者术后均无明显并发症发生而钢板患者术后出现 例伤口乙级愈合主要是因为钢板手术创伤大术中暴露时间长增加了术后感染的概率其次 例患者出现骨不连考虑原因是患者在骨折愈合前过早下地负重行走且术中骨膜剥离破坏了周围血运造成患者术后骨不连在胫骨骨折伴后踝骨折常规手术中经常先固定后踝骨折防止术中移位使复杂问题简单化 而在髓内钉手术中先固定后踝骨折会影响髓内钉的置入而若是不固定则有可能导致后踝骨折的移位因此结合临床经验笔者认为在胫骨骨折伴后踝骨折的髓内钉手术中可先用 枚克氏针交叉固定后踝骨折若克氏针影响髓内钉的置入可选择性拔除克氏针既可防止术中后踝骨折移位又不影响髓内钉的置入总之在张 侯氏骨折的临床治疗中 超引导下的中医手法整复联合胫骨髓内钉手术具有手术时间短、术中创伤小、术后恢复快、并发症少等优势且相较于传统髓内钉手术可进一步缩短手术时间大大减少术中透视次数使髓内钉手术及中医手法整复变得可视化且可缩短临床医师对髓内钉手术的学习曲线值
