1、1 3W A N G D,HU B,HU C,e t a l.C l i n i c a l c h a r a c t e r i s-t i c s o f 1 3 8 h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s w i t h 2 0 1 9 n o v e l c o r o n a v i r u s-i n f e c t e d p n e u m o n i a i n W u h a n,C h i n aJ.J AMA,2 0 2 0,3 2 3(1 1):1 0 6 1-1 0 6 9.1 4刘杨正,袁姣,程范军,等.医务人员职业暴露问
2、题及对策研究:基于新冠肺炎疫情防控的思考J.中国社会医学杂志,2 0 2 2,3 9(3):2 5 7-2 6 0.1 5付强,张秀月,李诗文.新型冠状病毒感染医务人员职业暴露风险管理策略J.中华医院感染学杂志,2 0 2 0,3 0(6):8 0 1-8 0 5.1 6陈亚男,李小民,刘永波,等.新冠肺炎大流行下江苏省某地级市医疗机构院感专职人员队伍建设的模式探讨J.中华医院感染学杂志,2 0 2 2,3 2(1 2):1 8 8 5-1 8 8 9.1 7王楠,王赓歌.方舱医院院内感染影响因素与防控措施探讨J.医院管理论坛,2 0 2 0,3 7(4):9 2-9 3.1 8王金金,李珊珊
3、,姜文迪,等.感染控制督导员在新型冠状病毒肺炎疫情期间方舱医院的实践与探索J.医学研究生学报,2 0 2 2,3 5(1 1):1 1 9 9-1 2 0 1.1 9刘敏.方舱医院中国经验J.中国医院院长,2 0 2 0(1 3):2 9-3 1.2 0叶燕,张丽萍,何细飞.方舱医院在应对新型冠状病毒肺炎疫情中的运行模式J.中国临床护理,2 0 2 0,1 2(6):4 8 0-4 8 3.(收稿日期:2 0 2 3-0 2-1 5 修回日期:2 0 2 3-0 4-2 8)通信作者,E-m a i l:8 1 8 4 6 8 4 6q q.c o m。卫生管理D R G背景下基于P D C
4、A的住院病案首页管理与实践李 准,陈 波,李科琼,余晓林,杨海琴,马 渝(重庆市急救医疗中心/重庆市第四人民医院/重庆大学附属中心医院,重庆 4 0 0 0 1 0)摘 要 目的 分析疾病诊断相关分组(D R G)背景下P D C A循环对病案首页管理的效果,为提高病案首页质量提供参考。方法 选取重庆市某三级甲等综合医院2 0 2 1年1 0-1 2月P D C A循环实施前的1 2 7 7份质控病案作为对照组,2 0 2 2年5-7月P D C A实施后的1 7 4 3份质控病案作为观察组,采用S P S S 2 6.0统计软件对2组数据进行处理与分析。结果 实施P D C A循环后,与D
5、R G入组相关的5项指标数据均有不同程度的提升,主要诊断正确率由8 3.8%提高至9 0.4%;主要手术及操作正确率由7 4.7%提高至8 6.8%;其他诊断正确率由9 0.1%提高至9 2.3%;病案首页完整率由4 3.0%提高至5 8.7%;D R G入组率由9 6.1%提高至9 8.0%,2组比较,差异均有统计学意义(P0.0 5)。结论 P D C A循环能够有效提高住院病案首页质量和D R G入组率,提升医院精细化管理水平。关键词 诊断相关分类;住院病案首页;P D C A循环;病案管理D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2
6、 3.1 7.0 3 8中图法分类号:R 1 9 7.3文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)1 7-3 0 5 1-0 4文献标识码:C 住院病案首页是病案中最重要内容的浓缩,是疾病诊断相关分组(D R G)付费、公立医院绩效考核、公立医院等级评审等的主要数据来源1。D R G是以住院病案首页为依据,综合考虑主要诊断、主要治疗方式、并发症和合并症,以及性别、年龄、体重(新生儿)等个体因素,根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组进行管理的体系2。住院病案首页填写的准确性和完整性直接关系到病案是否能够进入正确的D R G分组。此外,国家卫健委先后印发的 住院病案
7、首页数据填写质量规范(暂行)病案管理质量控制指标(2 0 2 1年版),以及2 0 2 1年国家医疗质量安全改进目标 中明确提出“提高病案首页主要诊断编码正确率”3-5,均对病案首页数据管理提出了更高的要求。P D C A又称戴明环,是一套应用于质量控制的循环管理工具,分为 P l a n(计划)、D o(执行)、C h e c k(检查)和A c t i o n(处理)4个阶段,目前已成熟应 用 于 各 个 领 域6-7。因 此,本 研 究 通 过 运 用P D C A循环对病案首页进行管理与实践,并对比分析实施前后首页数据,以期为D R G背景下各类医院病案首页管理提供参考。1 资料与方法
8、1.1 资料来源 数据来源于重庆市某三级甲等综合医院病案首页数据、医保局D R G综合应用管理平台反馈数据,包括主要诊断正确率、主要手术及操作正确率、其他诊断正确率、病案首页完整率、D R G入组率。将2 0 2 1年1 0-1 2月P D C A循环实施前的1 2 7 7份质控病案作为对照组,2 0 2 2年5-7月P D C A循环实施后的1 7 4 3份质控病案作为观察组。1503现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 71.2 研究方法
9、将P D C A循环运用到病案首页管理中,按照计划(P l a n)、执行(D o)、检查(C h e c k)和处理(A c t)4个阶段及8个具体步骤实施。1.2.1 计划阶段 计划阶段包括分析现状与发现问题、找出原因、确定目标、制定措施4个步骤。(1)分析病案首页现状并发现存在的问题。2 0 2 1年7-9月病案首页数据结果显示,主要诊断正确率为8 3.7%,主要手术及操作正确率为7 4.7%,其他诊断正确率为9 0.1%,病案首页完整率为4 3.0%,D R G入组率为9 6.1%。病案首页质量亟待提高,病案首页管理急需加强。(2)针对存在的问题梳理主要原因。问题的主要原因包括人员、物
10、质、环节、工具、制度5个方面。人员:临床科室缺少D R G与病案首页专职质控员;临床医生对病案首页的重视程度不够;临床医生对病案首页填写规范和D R G入组流程掌握不牢;临床医生和编码员缺乏系统的培训和内部学习;临床医生与编码员缺乏沟通;个别编码员质控审核不严,编码水平有待提高。物质:缺少培训和激励专项经费,缺少病案首页填写培训手册、I C D工具书、D R G工具书及相关资料。环境:缺少多职能部门协作管理,质控工具未充分使用,缺乏规范病历标杆。工具:H I S系统首页模块部分功能缺失,首页数据不能自动提取,逻辑校验功能不完善,数据库字典缺乏维护。制度:制度不完善,缺少病案首页质量评价体系,缺
11、少奖惩制度。见图1。(3)确定病案首页管理需要达到的目标。主要诊断选择正确率设为9 0%,主要手术及操作选择正确率设为8 5%,其他诊断填写正确率设为9 2%,病案首页完整率设为5 0%(第一阶段),D R G入组率设为9 8%。(4)根据原因制定提高病案首页质量改进措施。建立健全病案质控体系;完善培训体系;优化信息系统;搭建临床医生与编码员的沟通平台;建立病案首页质量评价体系;完善奖惩制度。图1 影响病案首页质量因素的鱼骨图1.2.2 执行阶段 根据事先拟定的目标和制定的改进措施逐步实施。(1)健全并严格落实病案首页四级质控管理体系,即临床科室质控、病案科质控、院级质控、病案管理委员会质控。
12、临床科室质控:临床科室设立D R G与病历质控员,负责本科室病案首页质控,D R G密切相关指标质控分析,科室内部培训,指导本科室临床医生填写病案首页,针对上级反馈的问题制定改进方案并实施,以及与病案科就D R G和病案首页中存在的相关问题进行沟通。病案科质控:一是编码员常规初筛质控,即编码员在疾病编码的同时对住院病案首页内容进行初步审核;二是资深编码员编码质控,即设置1名资深编码员对病案首页编码部分进行审核;三是重点病案质控,即设置1名资深编码员针对死亡病案、高倍率病案、低倍率病案、中低风险死亡率病案、歧义组病案的主要诊断和主要手术操作进行审核。院级质控:运管部联合质控办、病案科制定 病案首
13、页数据质量评价体系及评分标准 病案首页质量考核方案及奖惩制度,每月抽查病案首页填写质量,及时将问题反馈临床科室,找出原因、提出改进措施并落实。病案管理委员会质控:集体研讨病案首页质控过程中遇到的较难解决的问题并作出决策。(2)建立D R G与病案首页填写培训体系并逐步实施。邀请专家来院指导及授课:设立病案首页管理专项经费,邀请资深编码专家或D R G专家,针对全院临床医生就各个疾病系统的主要诊断和主要手术操作选择原则及D R G入组情况进行授课。外出学习交流:派年轻编码员到国内知名医院学习D R G与疾病编码知识,提高编码技能。质控员到运管部和病案科学习D R G与病案首页填写相关知识:采取运
14、管部、病案科、临床科室“三位一体”培训模式,以及“一对一”和“体验式教学”方法,主要融合基础理论知识、重点问题讲解及实操3个方面内容。基础理论知识包括D R G分组流程、命名规则、相关概念、付费办法等,科室收治的前1 0位病种和手术操作2503现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 7分别在I C D-1 0和I C D-9-CM-3中的分类轴心,以及病案首页填写规范与质控标准。重点问题讲解主要是针对近一季度质控数据和临床科室常见的易错、易混淆病
15、案首页填写问题进行重点讲解。实操方面,一是选择具有代表性的2 0份本科室病历由质控员独立完成病案首页编目工作并进行登记,同时培训员针对存在的 问 题 和 知 识 缺 陷 再 次 讲 解;二 是 针 对 本 科 室D R G数据分析优势病种、超标病案费用构成、高低倍率病案原因、未入组原因等;最后每位质控员完成D R G分析报告与病案首页填写培训总结报告。D R G与病案首页填写培训小组到临床科室培训:由4名研究生学历的资深编码员组成培训小组,每个成员针对自己负责的科室开展培训,内容包括病案首页填写项目说明、主要诊断和主要手术操作选择原则、个性化案例分析等。搭建沟通交流平台:每个科室建立微信群,便
16、于临床医生与编码员及时沟通D R G和病案首页填写相关问题。建立培训学习资料库:制作D R G培训手册及工具书、住院病案首页填写手册、个性化分科案例集等培训手册,录制相关视频课程,上传至网盘,供临床医生在线学习。(3)制定信息化改造方案并针对相关的信息系统进行全面优化。优化医生端病案首页模块部分功能:包括诊断或手术操作快速上下移动、模糊检索、诊断个数由之前的2 0个调整为无上限等,减少首页填写时间,极大地提高了临床医生填写病案首页的效率。自动导入部分首页数据:包括手术操作相关信息、护理级别及时间、输血种类及数量,抢救及抢救成功次数,呼吸机使用时间等,提高了首页数据的准确性和完整性。完善字典库:一是区分I C D-1 0诊断字典库,分别对应入院诊断/门诊诊断/出院诊断、损伤中毒外因诊断、病理诊断,从源头上避免混淆所致的错误;二是按照住院病案首页管理要求完善麻醉方式,补充“O类”切口和“其他”愈合类别,维护地址字典库。增加逻辑校验:利用信息化手段提升病案首页数据完整性和准确性。一是针对病案首页7 6 个必填项目设置非空逻辑校验;二是针对部分项目设置条件必填逻辑校验,例如当有药物过敏时必须填
