1、2023,43(6)http:/J Clin Pathol Res 临床与病理杂志暴发性1型糖尿病合并Tako-Tsubo综合征1例病例报道及文献复习吕玲，陈琰，韩冰，孙运帷，王彦君（吉林大学白求恩第二医院内分泌科，长春 130041）摘要 回顾性分析1例暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM)合并Tako-Tsubo综合征(Tako-Tsubo syndrome，TTS)患者的临床特点并结合相关文献总结分析该病诊治过程。本例患者以胃肠道症状起病，快速进展为酮症酸中毒，入院后经实验室检查明确为 FT1DM，其中根据心电图、心肌酶、肌钙
2、蛋白的改变，结合患者在院期间病情变化及随访结果最终诊断为FT1DM合并TTS。FT1DM可引起多脏器损伤，其中心肌损伤尤为重要，如果不能及时明确病因，容易误导临床诊治，导致患者不良结局的发生。关键词 1型糖尿病；暴发性1型糖尿病；Tako-Tsubo综合征；糖尿病酮症酸中毒；急性心肌梗死Fulminant type 1 diabetes complicated with Tako-Tsubo syndrome:A case report and literature reviewL Ling,CHEN Yan,HAN Bing,SUN Yunwei,WANG Yanjun(Department
3、 of Endocrinology,Second Norman Bethune Hospital of Jilin University,Changchun 130041,China)ABSTRACT To retrospectively analyze the clinical characteristics of a patient with fulminant type 1 diabetes mellitus(FT1DM)complicated with Tako-Tsubo syndrome(TTS),the diagnosis and treatment process of thi
4、s disease were summarized combined with related literature.This patient started with gastrointestinal symptoms and rapidly progressed to ketoacidosis.After admission,laboratory tests confirmed FT1DM.The changes in electrocardiogram,myocardial enzymes and troponin,combined with the changes of the pat
5、ient s condition during hospital stay and the follow-up results,the DOI：10.11817/j.issn.2095-6959.2023.222102收稿日期(Date of reception)：2022-10-07第一作者(First author)：吕玲，Email:,ORCID:0009-0000-9096-7407通信作者(Corresponding author)：王彦君，Email:,ORCID:0000-0001-7825-4332 临床病例讨论临床病例讨论 1305临床与病理杂志,2023,43(6)http
6、:/patient was finally diagnosed as FT1DM combined with TTS.FT1DM can cause multiple organ injury,especially myocardial injury.If the etiology is not identified in time,it is easy to mislead clinical diagnosis and treatment,leading to the occurrence of adverse outcomes.KEY WORDS type 1 diabetes;fulmi
7、nant type 1 diabetes;Tako-Tsubo syndrome;diabetic ketoacidosis;acute myocardial infarction暴 发 性 1 型 糖 尿 病(fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM)起病急，患者的胰岛细胞在较短时间内受到严重破坏，诊断时几乎没有C肽分泌，导致血糖快速升高并很快进展为糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)，疾病发作前大多有流感样和消化道症状1。FT1DM起病时病情危重，可合并有多器官受损，严重时可以引起心肌损伤，极易被误诊为急性心肌梗死。
8、对于酮症状态还未纠正的患者，针对心肌梗死表现行冠状动脉造影及心脏支架，对患者伤害极大，且由于不能及时纠正病因，会使患者心脏损伤进一步加重，造成不良预后。现就1 例 FT1DM 合 并 Tako-Tsubo 综 合 征(Tako-Tsubo syndrome，TTS)患者的临床资料并结合相关文献进行分析，旨在提高临床医师对此病的了解，及时明确病因，做好临床鉴别诊断。1 临床资料 患者，男，61岁，因“发热5 d，口干、多饮、多尿3 d，恶心、呕吐1 d”于2021年7月9日到吉林大学白求恩第二医院(以下简称“我院”)就诊。患者于入院5 d前因受凉后出现发热症状，体温为38.5，故到当地诊所就诊，
9、考虑上呼吸道感染并予以抗感染对症治疗，患者体温恢复正常，但一般状态较差，并先后出现口干、多饮症状，未在意。入院前1 d出现恶心、呕吐及腹泻等症状，遂于我院急诊就诊。pH 为 6.96，血二氧化碳分压为 29 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧分压为148 mmHg，Na+为113 mmol/L，K+为 6.4 mmol/L，Ca2+为 2.18 mmol/L，葡 萄 糖 27.8 mmol/L，乳酸为 7.3 mmol/L，红细胞压积为44%，HCO3 3.0 mmol/L，诊断为“DKA、电解质代谢紊乱”，给予补液、小剂量胰岛素静脉滴注、抗感染、保护胃黏膜等对症治疗，于第2天
10、转入内分泌科继续治疗。既往身体健康。患者否认糖尿病家族史。体格检查：体温为36.3，脉搏为110次/min，呼吸为 24 次/min，血压为 140/90 mmHg，身高为175 cm，体重为70 kg，体重指数为22.86 kg/m2。急性面容，意识模糊，皮肤干燥，脱水貌，呼吸深大，双肺可闻散在湿啰音，心率110次/min，心脏查体未闻及奔马律、病理性杂音及心包摩擦音；腹部和神经系统体征阴性。辅助检查：入院随机血糖为36.78 mmol/L，血酮体为5.9 mmol/L，糖化血红蛋白为7.2%，空腹、餐后1 h、2 h C肽为0.00 ng/mL，尿酮体1+；血淀粉酶为779 U/L，血脂肪
11、酶、尿淀粉酶未见明显异常。血常规：白细胞为 19.6109/L，中性粒细胞百分比为85.0%，淋巴细胞百分比为8.3%。肾功能：尿素氮为 23.34 mmol/L，尿酸为 1 024 mol/L，肌酐为206 mol/L，肾小球滤过率为29.1 mL/min。心肌标志物：肌钙蛋白为0.337 ng/mL，肌红蛋白为889 ng/mL，肌酸激酶同工酶为51.600 ng/mL，B型钠尿肽(type B natriuretic peptide，BNP)为 643 pg/mL。心电图：窦性心律、不正常心电图、T波异常改变。胸部计算机断层扫描(computed tomography，CT)提示双肺炎症
12、，两侧胸腔积液，两侧胸膜增厚，脂肪肝。头部CT：多发腔隙性脑梗死。超声心动图提示室壁搏动弥漫性减弱，射血分数35%，短轴缩短率17%，左室稍大，心功能下降。腹部超声未见明显异常。根据患者的症状、体征及辅助检查，可以初步诊断为“糖尿病、DKA、电解质代谢紊乱、肺炎”，糖尿病分型及急性胰腺炎的诊断暂时不能确定。入院后给予补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注、抗感染、纠正离子紊乱、营养心肌等对症治疗并密切监测24 h液体出入量以便调整补液量，避免加重心脏负担诱发急性心力衰竭。患者胰岛功能几乎为0，考虑1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)的可能性大。为进一步确定糖尿病的具
13、体分型，提检糖尿病自身抗体5项。同时为明确患者胰腺损伤情况，与患者及家属沟通后进行胰腺的影像学检查，虽然患者胰蛋白1306暴发性1型糖尿病合并Tako-Tsubo综合征1例病例报道及文献复习 吕玲，等酶水平升高，但胰腺增强 CT 未见明显异常(图 1)，排除急性胰腺炎导致胰蛋白酶水平升高的可能。治疗期间患者出现胸闷、气短症状，复查心电图仍提示T波异常改变(图2)，结合患者症状、心电图及心肌标志物改变，考虑急性冠脉综合征的可能性大，建议家属行冠状动脉造影检查，但是患者心功能差，整体状态欠佳，充分沟通后暂给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20 mg稳定斑块
14、，单硝酸异山梨酯缓释片30 mg扩张冠状动脉等药物保守治疗并动态监测心电图及心肌酶、肌钙蛋白等生物学指标的变化(表1)。同时继续补液纠正DKA，但减慢输液速度。随着患者DKA状态的改善，患者的心电图及各种生化指标均逐渐恢复正常，由此考虑该患者的心肌梗死样改变是由DKA导致的内环境紊乱诱发的可能性大。患者入院5 d后糖尿病自身抗体5项结果回报：血清抗谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体及抗胰岛素自身抗体均为阴性，结合患者的病史资料及相关实验室检查最终诊断为 FT1DM。患者出院前复查各生物学指标及超声心动图均恢复正常，出院后给予赖脯胰岛素注射液(优泌乐)早10 U，午8 U，晚9 U，三餐前皮下注射
15、；精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林 N)16 U，晚22点皮下注射。患者出院后对其血糖情况进行随访，餐前、餐后血糖波动较大，给予饮食运动教育及胰岛素注射指导，并对胰岛素剂量进行相应的调整。3个月后再次复查心电图、超声心动图、心肌酶、肌钙蛋白、BNP，均未见明显异常，由此我们再一次确定患者入院时的心肌损伤为一过性，结合患者的临床特点，将患者的心电图及心肌酶学改变最终诊断为FT1DM合并TTS。AB图1 胰腺增强CTFigure 1 Pancreatic enhanced CTA:Arterial phase;B:Venous phase.CT:Computed tomography.1307临
16、床与病理杂志,2023,43(6)http:/图2 心电图动态变化过程Figure 2 Dynamic changes of electrocardiogram1308暴发性1型糖尿病合并Tako-Tsubo综合征1例病例报道及文献复习 吕玲，等2 讨 论 FT1DM在2000年由Imagawa等2首次提出，是一种特殊类型的T1DM，其可能与遗传易感性、自身免疫、病毒感染和妊娠有关3。目前FT1DM通常基于Imagawa等4提出的诊断标准，若临床诊断结果符合以下3个标准即可诊断为FT1DM：1)患者起病急，通常在高血糖症状出现周内便快速进展为DKA；2)初诊时血糖16.0 mmol/L(288 mg/dL)，但HbA1c8.7%；3)空 腹 血 清 肽 0.3 ng/mL(0.1 nmol/L)，注射胰高血糖素后(或餐后)血清肽0.5 ng/mL(0.17 nmol/L)。该病还可伴有其他表现：1)糖尿病自身抗体阴性。2)胰岛素治疗前疾病潜伏期可为 12 周。3)98%的患者可有血清胰蛋白酶(淀粉酶、脂肪酶或弹性蛋白酶-1)水平升高，但是胰腺影像学无异常表现。4)70%的患者可出现前驱
