1、 通信作者,E-m a i l:x z z x_p a p e r 1 6 3.c o m。临床研究C C TA联合基于冠状动脉造影F F R对冠心病心肌缺血的诊断分析陈志尚1,李燕萍2,赵恒宇2(1.厦门大学附属心血管病医院,福建 厦门 3 6 1 0 0 5;2.厦门医学院附属第二医院,福建 厦门 3 6 1 0 0 5)摘 要 目的 研究C C T A联合基于冠状动脉造影F F R对冠心病心肌缺血的诊断效果。方法 本次纳入2 0 2 0年4月至2 0 2 1年1 2月收治的3 2 0例疑似冠心病心肌缺血患者展开研究,进行C C TA检查、基于冠状动脉造影F F R(C A G-F F R
2、)检查和C C T A+C A G-F F R检查。以D-S P E C T-MP I检查结果为心肌缺血诊断金标准,观察不同检查方式的诊断结果,计算诊断效能。比较各种检查方式的检查相关情况。结果 联合检查的检出率与单项检查相比差异无统计学意义(P0.0 5);联合检查的诊断效能高于C C T A检查,敏感度、准确性、阳性预测值与阴性预测值高于C A G-F F R检查,差异具有统计学意义(P7 0次/m i n的患者,遵医嘱口服酒石酸美托洛尔片2 55 0 m g,将心率稳定在6 07 0次/m i n,后对患者进行呼吸训练,指导患者掌握检查期间呼吸配合事项。C C T A检查方法:仪器选用G
3、 E高端C T C a r d i o G r a p h e(双源2 8 0排)宽体C T扫描仪,检查体位为仰卧位。从头到足进行心电门控扫描,自主动脉根部扫描至心脏膈面。扫描参数:管电压为1 2 0 k V,管电流为3 2 0 mA s,层厚、螺距、噪声指数、X线管转速分别为0.7 5 mm、0.5、2 0.0、0.2 4 s/r。在团注追踪自动技术引导下,以4.55 m L/s的速率经肘静脉注入对比剂碘佛醇注射液6 08 0 m L,再以同样的速率追注浓度为0.9%的氯化钠注射液3 0 m L进行冲管,在升主动脉中选择感兴趣区域(R O I),在R O I的C T值到达1 0 0 HU时,
4、延迟8 s进行冠状动脉增强扫描。重建层厚、层间隔均为2.5 mm,每次扫描间隔时间、动态扫描时间分别为2.2 s、4 34 7 s,总扫描循环次数为1 4次。根据心率变化采集收缩期、舒张期的血管数据。图像分析:将所得图像数据传输到工作站,采用智能期相选择(S m a r t p h a s e)和自动追踪冻结(S S F)技术处理原始数据,应用最大密度投影(M I P)、多平面重组(MP R)、容积再现(V R)、曲面重建(C P R)等重建技术。两名具有丰富经验的高年资心血管放射诊断医师独立阅片,并以美国心血管C T协会(S C C T)最新推荐的1 8分段标准改良分段法为参照进行图像质量评
5、分,其中1分(不可评价)表示血管显示不清楚,或存在严重的阶梯样伪影;2分提示管腔有中度伪影,基本满足诊断需求;3分(良好)表示管腔有轻度伪影,部分阶段模糊;4分(优秀)说明管腔无伪影且边界清楚。管腔狭窄程度评价标准:15级依次对应管腔狭窄1%2 4%、2 5%4 9%、5 0%6 9%、7 0%9 9%以及管腔完全闭塞,以管腔狭窄程度5 0%表示存在临床意义。78现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1 注:如图为6 8岁男性患者,行支架术后复查,图1为容积再
6、现(V R),可见前降支(L A D)左旋支(L C X)中间支(R I)有支架术后影,图2为最大密度投影(M I P),不仅可见支架高密度影,还可见三支血管钙化斑块;图3为曲面重建(C P R)技术,图4为自动追踪冻结(S S F)技术,两者可以从曲面图与轴位图更直观的判断血管的狭窄程度。图1 冠状动脉C C T A检查技术后处理影像展示 C AG-F F R检查:应用2 02 2 G套管针穿刺,应用生理盐水冲洗指引导管,先核对主动脉压(P a)传感器高度后再连接F F R设备的多导仪并将其校零。将主动脉压传感器和导管床固定,测量F F R时利用导管床输液杆上的压力传感器,并对冠状动脉狭窄远
7、端压(P d)进行校零。压力导丝传感器刚出指引导管后,撤出导引针,关紧“Y”阀,用生理盐水冲洗指引导管,排出残留对比剂,再次透视确认压力导丝传感器位置。如果P a和P d平均压差值在5 mmH g内,可以进行均衡(E Q)。E Q后,建议将压力导丝传感器放置到血管 尽 可 能 远 端。导 丝 到 位 后,冠 状 动 脉 注 射2 0 0g硝酸甘油,等血压恢复后,经肘正中静脉泵入注射用三磷酸腺苷二钠1 4 01 8 0g/(k gm i n),促使心肌达到最大充血状态。药物起效标志是血压发生变化,血压会下降1 0%1 5%,达到最大充血状态的标志是P a平均压、P d平均压和P d/P a三条线
8、平行,不再下降,维持至少2 0 s。心肌达到最大充血状态后,测量出F F R数值。F F R0.8 0时,可以停止给药,停止记录,回撤压力导丝传感器到指引导管口当初进行E Q的位置进行校验(V e r i f y)。若P a和P d的平均压差不超过3 mmH g,说明没有数据漂移,测量结果可信;若平均压差超过3 mmH g,说明有数据漂移,需要重新E Q再次测量。F F R0.8 0时,提示有缺血,建议继续静脉泵入AT P/腺苷,进行压力回撤,并找到犯罪病变位置行P C I,再进行评估,直到F F R0.8 0。注:如图为术中F F R静脉泵注入A T P后测得压力图,图1为5 3岁男性患者,
9、图2为8 2岁女性患者,图1图2右下角为术中F F R值。当F F R1级的灌注减低节段则判断为阳性。AT P负荷MP I异常,静息MP I显示出现放射性填充或部分填充,提示为可逆性缺损,判断为心肌缺血。88现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1 注:图示为8 5岁男性患者,9 9 M t c-M I B I静息/负荷1日法心肌灌注显像图,提示心尖部稀疏稍加重,左室容积及E F值正常。图3 D-S P E C T-MP I检查心肌灌注显像图展示1.3 评价指
10、标及判定标准(1)观察各项检查方式的诊断结果,以D-S P E C T-MP I检查结果为参照,评价诊断效能。联合诊断阳性标准:任意一项检查结果为阳性,则判断为心肌缺血阳性。(2)分析C C T A检查、C AG-F F R检查结果。1.4 统计学处理 运用S P S S 2 5.0统计软件,计量资料行t检验,计数资料行2检验。差异有统计学意义以P0.0 5),如表1所示。联合检查的诊断效能各项数据均比C C T A检查更高(P0.0 5),敏感度、准确性、阳性预测值与阴性预测值均比C AG-F F R检查高(P0.8的血管共6 4支(2 2.5 4%)。98现代医药卫生2 0 2 3年7月第
11、3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1表2 对比不同检查方式的诊断效能n(%)检查方式敏感度特异度准确性阳性预测值阴性预测值C C T A检查8 5.0 0(1 7 0/2 0 0)8 5.8 3(1 0 3/1 2 0)8 5.3 1(2 7 3/3 2 0)9 0.9 1(1 7 0/1 8 7)7 7.4 1(1 0 3/1 3 3)C A G-F F R检查8 8.0 0(1 7 6/2 0 0)8 8.3 3(1 0 6/1 2 0)8 8.1 3(2 8 2/3 2 0)9 2.
12、6 3(1 7 6/1 9 0)8 1.5 4(1 0 6/1 3 0)C C T A+C A G-F F R检查9 9.0 0(1 9 8/2 0 0)9 5.0 0(1 1 4/1 2 0)9 7.5 0(3 1 2/3 2 0)9 7.0 6(1 9 8/2 0 4)9 8.2 8(1 1 4/1 1 6)2/P C C T A与联合检查2 6.6 3 0/0.0 0 15.8 1 9/0.0 1 63 0.2 5 5/0.0 0 16.6 6 5/0.0 1 02 4.0 0 9/0.0 0 12/P C A G-F F R检查与联合检查1 9.9 1 0/0.0 0 13.4 9 1
13、/0.0 6 22 1.0 8 0/0.0 0 14.0 0 2/0.0 4 51 8.1 6 8/0.0 0 13 讨 论冠心病的发生同冠脉粥样硬化相关,脂质沉积、炎症反应为该病的主要病理过程,其中炎症反应会引起血管内皮功能障碍,促使粥样斑块形成、进展,导致血栓形成,促使炎症反应进一步加重。心肌缺血会导致冠心病患者出现急性心血管事件的重要因素,因此临床诊断过程中在获取冠脉解剖信息的同时,还应对心肌灌注情况进行了解5。评估冠心病心肌灌注的影像学技术较多,超声的分辨率不高,且人为因素会影响检查结果;磁共振检查具有较高的空间分辨率,但是存在采集数据时间长、价格昂贵等情况,且无法对血流量变化情况进行
14、。冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”,但属于有创性检查,且设备、经费昂贵,有一定风险。D-S P E C T-MP I的诊断准确性高,但检查时间较长,部分患者存在配合不佳的情况,因此需要选择一种高效、准确性高的检查方案。C C T A检查能够从多个层面、角度观察冠状动脉,利用三维重建技术能够明确冠脉狭窄部位,评估狭窄程度及范围6,且随着C C T A技术在近年来的不断发展,可对冠脉血管病变程度进行更准确地评估。同时C C T A检查具有操作简单、价格低、风险小等优势。但是C C T A检查并不能较好地显示微循环完整性、心肌血流情况,无法对心肌血流的功能学开展评价。C AG-F F R检查通过测定
15、冠状动脉供血的心肌区域与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流的比值,能对冠脉狭窄程度进行评估7。血管堵塞时,血管中的血流会出现改变,间接地对血管受损处的狭窄程度进行反映。正常情况下,F F R值为1.0,当该数值小于0.8时,能对冠心病心肌缺血具有较高的敏感度。C AG-F F R检查能够弥补冠脉造影的不足,同时对复杂冠状动脉病变的血流动力学难以进行评估,左室肥厚、冠脉痉挛等病理生理会因素会影响检查结 果。因 此 此 次 研 究 中C C T A检 查 与C AG-F F R检查联合应用,能够起到取长补短的效果,促进心肌缺血诊断效果的提升。此次研究数据表明,C C T A+C AG-F
16、F R检查对心肌缺血的敏感度(9 9.0 0%)、准确性(9 7.5 0%)、阳性预测值(9 7.0 6%)与阴性预测值(9 8.2 8%)优于单项检查,充分说明了两项检查联合应用在提高心肌缺血诊断敏感性以及准确性方面的效果显著。白琛等在其文章中写道,C C T A联合F F R诊断冠心病心肌缺血的 敏 感 度(9 6.7%)、特 异 性(3 3.3%)均 高 于C C T A、F F R单独检查,与本文所得结论相近,表明了C C T A联合F F R检查具有临床应用价值,佐证了此次研究结论真实可靠。分析原因在于C AG-F F R检查可对冠状动脉狭窄所致的血流动力学变化进行反映,能够直接观察到有无心肌缺血情况发生,有利于医生对患者的病情准确判断,为血运重建、P C I术提供指导8。在冠状动脉远端、分支病变等方面,C AG-F F R检查可将C C T A检查敏感性低的不足弥补,减少因钙化、运动、金属支架伪影所造成的漏诊情况。两种检查方式联合应用能够在发挥各自优势的同时互补。因此C C T A检查与C AG-F F R检查能够获得更加全面的冠脉解剖结构信息、心脏结构与功能学信息,更加准
