1、CHINESE NURSING RESEARCH August,2023 Vol.37 No.16ICU病人早期活动多学科团队协作策略的研究进展王雪琴1，吕颖2，张川林1，米洁1，赵庆华1*1.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；2.河北大学附属医院Research progress on multidisciplinary team collaboration strategies for early mobilization of ICU patientsWANG Xueqin,LYU Ying,ZHANG Chuanlin,MI Jie,ZHAO QinghuaThe Firs
2、t Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016 ChinaCorresponding Author ZHAO Qinghua,Email:Keywords multidisciplinary collaboration；early mobilization，EM；intensive care unit，ICU；review；nursing摘要 对重症监护室（ICU）病人早期活动定义、多学科早期活动团队的构建与分工、国内外多学科协作策略研究现状及目前开展多学科早期活动存在的突出问题等方面进行总结和分析，
3、以期为后续以多学科协作的方式开展早期活动的相关研究提供参考和借鉴。关键词 多学科协作；早期活动；重症监护室；综述；护理doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2023.16.013随着重症监护室（ICU）病人存活率逐年升高，重症医学的救治目标已从降低病死率转变为减少并发症发生率1。由于 ICU 病人危重疾病的性质和需要实施的治疗，其在 ICU 内往往长时间卧床，行动受限2。25%85%的 病 人 会 发 生 ICU 获 得 性 衰 弱(ICU acquired weakness,ICUAW)34，使病人短期预后和后续生存质量降低5，且随后的身体机能可能会受损长达 5年6，无
4、形中增加了家庭和社会负担。在 ICU 中进行早期活动，可以提高病人的肌肉力量、缩短机械期通气时间78，并且是改善危重病人长远期身体机能的干预措施6。ICU 病人在接受各种治疗手段和复杂情况下脓毒症9、应用血管活性药物10、大开腹术后11、脑出血合并脑室引流12、体外膜肺氧合（ECMO）13、主动脉内球囊 反 搏（IABP）14以 及 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗（CRRT）15开展早期活动的安全性已得到证实，但其往往病情复杂，且早期活动涉及重症医疗、护理及康复医学等跨学科领域，干预过程中存在诸多问题。多学科协作实施能使病人获得全面、及时、有效的治疗、护理和康复16。研究发现，若没有多学科
5、协作，护理人员仅可为 21%的 ICU 病人提供床上或床旁活动17。本研究旨在从早期活动定义、多学科早期活动团队的构建与分工、国内外多学科协作策略研究现状及目前存在的突出问题等方面进行综述，以期为后续以多学科协作的方式开展早期活动的相关研究提供参考和借鉴。1 ICU 病人早期活动的定义 ICU 病人早期活动（early mobilization，EM）的概念于 20 世纪 90 年代提出。ICU 内“活动”是指具有足够强度、能产生生理效益的体力活动，即可达到加强循环、中枢和外周血液灌流、通气、肌肉新陈代谢和警觉性的活动。ICU 病人住院期间的活动包括被动活动和主动活动，被动活动指物理治疗师实施
6、被动关节活动，辅以肌肉电刺激仪等物理治疗18。主动活动指病人使用自身肌肉力量进行的任何活动，包括床上活动（病人坐在或躺在床上进行的活动，如滚动、桥接、上肢负重训练等）和床外活动（床边坐立、站立、行走等）19。国内外学者对于“早期”的定义尚未统一。2009 科研综述 基金项目 重庆市科卫联合医学科研项目，编号：2020FYYX010；重庆医科大学附属第一医院护理科研基金项目，编号：HLJJ201811作者简介 王雪琴，主管护师，硕士研究生在读通讯作者 赵庆华，Email：引用信息 王雪琴,吕颖,张川林,等.ICU 病人早期活动多学科团队协作策略的研究进展J.护理研究,2023,37(16):29
7、342938.2934护理研究 2023 年 8 月第 37 卷第 16 期（总第 732期）年，英国国家健康和临床优化研究所发布了 成人危重病后康复的临床指南，建议在入 ICU 后尽早进行临床评估以确定需要活动的病人20；2015年，德国麻醉学和重症监护医学学会(DGAI)将早期活动的时间确定为入 ICU72 h内21；2018年，澳大利亚新南威尔士州政府临床创新机构发布了 ICU 成人病人身体运动与活动指南，建议在病人入 ICU 24 h 内进行评估筛查22；2019 年，巴西重症医学会制定的 巴西监护病房早期动员指南，其建议 ICU 病人在接受机械通气 48 h 内开始活动23。2017
8、年，我国颁布的 浙江省重症康复专家共识24建议重症病人早期活动的启动时间为入ICU 2448 h；我国多项研究开展早期活动的时间也多为病人入 ICU2448 h2527。近年来，国内外多项研究表明，早期活动启动时间超过病人入 ICU 1 周可能导致不确定的干预结果2830。2 多学科早期活动团队协作的发展 1989 年，瑞士学者 Pentland31在规划社区康复服务的发展时，提出构建多学科康复团队的概念，目的是为出院后病人提供康复服务；2007 年，美国学者研究证实，以护士为主导的危重病人早期活动安全、可行32；2009年，由护士、物理治疗师、职业治疗师和呼吸治疗师组建的多学科团队，辅助 I
9、CU 机械通气病人实施床边和床下早期活动被美国学者证明是安全、有效的33；2014 年，美国学者提出多学科协作方式是开展ICU 病人早期活动的持续质量改进措施，有助于解决早期活动实施率低的问题34。我国关于 ICU 病人多学科早期活动团队协作的研究起步较晚。2012 年以前，我国针对术后病人早期活动的关注较多，对危重病人还停留在“生病需要多休息”的传统理念中。2012 年，周瑛35引入危重病人多学科早期活动方式，强调多部门合作开展危重病人的早期活动，重视团队合作，有助于构建协作信任的关系，但没有具体协作部门和方法的介绍；2014 年的一项研究表明，我国护士和物理治疗师的数量配备还达不到开展多学
10、科早期活动的条件。同期研究大多是由护士主导开展 ICU 病人早期活动3637；2016 年后，我国学者逐渐将多学科团队协作纳入 ICU 病人的早期活动中18，38，但大多关注点仍在早期活动的实践规 范 上，目 前 还 没 有 多 学 科 团 队 协 作 方 案 的 相 关研究。3 多学科早期活动团队的构建及分工 3.1多学科早期活动团队人员结构目前，国内外对于 ICU 病人多学科早期活动团队的组成没有统一的标准，通常由3 名不同专业的医务人员组成3941。常见的团队成员为 ICU 管理者（ICU主任、护士长或组长医生）、ICU 医生、ICU 护士、物理治疗师、职业治疗师（呼吸治疗师、营养师、药
11、剂师等）、护理员及其他人员。其中以护士（97.3%）、物理治疗师（86.5%）、医 生（75.7%）组 成 的 多 学 科 团 队 最 为常见42。3.2多学科早期活动团队协作分工多学科团队成员在病人早期活动中的职责包括活动前病人评估、病人的活动准备、活动过程的实施和监测、团队成员对活动障碍的讨论、活动计划和目标的制定以及活动水平和不良事件的记录等。协作类型通常有以下 4 种：1）以护士为主导。将早期活动纳入 ICU护理常规，护士主导病人早期活动评估、计划和实施的全过程，医生协助评估过程，物理治疗师负责护士培训和活动关键要点指导4344。此种协作方式可以较好地解决物理治疗师人力不足的问题，但在
12、病人活动指征不明确时启动早期活动存在困难和挑战45。多项研究将护士作为多学科早期活动团队的主导者（占纳入审查研究的 97.3%42），负责早期活动的启动、实施，团队成员的联络、协调、沟通以及活动进度的审查等。近年来，我国学者也开启了以护士为主导的多学科早期活动协作方式的探索，其有效性得到证实44,46。2）以物理治疗师为主导。多学科团队确定病人早期活动的适应证和禁忌证，由物理治疗师确定最佳的干预模型、强度、频率以及活动的连续或中断34。此种协作方式易因物理治疗师对 ICU 病人风险把控和病情评估不足导致早期活动频繁中断影响活动效果，且目前对于此类协作方式的研究数量较少，实施效果还有待进一步验证
13、。3）以 ICU 医生为主导：病人开展早期活动前，由多学科团队成员共同评估适应证与禁忌证，而活动强度、持续时间等则由医生（ICU 或康复科医生）确定，物理治疗师和护士负责实施，所有的活动决策需按照医嘱执行5,27,39，这是目前我国开展多学科早期活动常见的协作方式。采用这种功能制方式开展多学科早期活动，若没有健全的沟通反馈机制，会导致团队成员之间信息不对称，从而使早期活动开展滞后。4）无主导者团队。以病人病情为焦点，多学科成员自发评估病人是否适合进行早期活动，并根据指南或本科室制定的活动策略实施相应水平的早期活动。有研究表明，采用此种协作方式并不能增加病人的活动频次，且在缩短 ICU 住院时间
14、、机械通气时间等方面也未显示明显益处47。2935CHINESE NURSING RESEARCH August,2023 Vol.37 No.164 多学科团队协作策略在ICU病人早期活动中的应用 多学科协作策略用于规范多学科团队组成、人员职责与分工，以促进协作沟通，同时保障早期活动的安全性，提高活动开展的依从性是持续改善危重病人早期活动实践的有用策略48。与常规早期活动相比，应用多学科协作策略可将 ICU 病人的活动启动时间提前约 1.5 d40，提升接受早期活动病人的比例（由 55%上升至 92%10），并且能缩短病人卧床时间，提高活动水平40。我国对 ICU 病人早期活动理念的认识较晚
15、，且推行较为缓慢，目前对于多学科早期活动现况报道的研究仍较少，针对多学科早期活动协作方式的研究暂未见报道，且未检索到应用不同多学科协作方式开展早期活动效果比较的试验研究。国外报道的研究中，最常见的多学科协作策略42为：1）规范早期活动指导工具，包括协议、指南、活动程序、集束化措施或算法等。国内外广泛应用并取得较好效果的早期活动指导工具包括目标导向性早期活动方案49、渐进式早期活动方案50、早期 4级康复训练18、基于循证的多学科早期活动方案27等。2）团队教育策略，开展团队会议，分享知识，提供教育和信息反馈途径，制定计划和目标，并审查进度。姚丽等51对 528名ICU 医务人员进行调查，发现
16、ICU 医生、护士、呼吸治疗师对 ICU早期活动理论认知差异无统计学意义（P0.05），但只有 55.9%的医务人员参与过早期活动的实施。分析原因为：他们接受了相关理论知识的培训，并没有真正地“动起来”。实际调查发现，ICU 医务人员更倾向于理论与示教结合、利用多媒体或开展工作坊的培训方式，在情景模拟中学习和实践更能激发实施者的兴趣52。Jonsson 等53研究表明，跨专业团队的情境意识教育方案能有效提高团队领导力和任务管理能力。高效培训的重点在于改变低效的教授方式，而不是任务本身。3）应用安全标准，制定安全标准来评估和识别病人的活动风险。2014年，澳大利亚和新西兰重症监护研究中心制定了 ICU 机械通气病人早期活动的安全标准39，从病人的呼吸系统、心血管系统、神经系统和其他方面进行安全评估，以把控风险；2017年，我国浙江省医学会制定的 浙江省重症康复专家共识24明确了 ICU 病人早期活动的启动与终止标准；2019年，巴西重症医学会制定了 ICU 病人早期活动指南23，定义了评估标准、活动指征、禁忌证等；我国学者也相继构建了规范化的安全保障方案54、安全性评估量表55和重症病人
