1、286空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，V o l.40，No.3，J u n e，2 0 2 3病例报道1例社区获得性脑脓肿的抗感染治疗与药学监护杨志晖，吴琼，刘园，赵妍，李勇，袁海龙关键词 脑脓肿；抗感染；药学监护，临床药师中图分类号 R969.3D0I:10.3969/j.issn.2097-1753.2023.03.022文献标识码 B文章编号 2 0 9 7-17 53（2 0 2 3)0 3-2 8 6-0 3脑脓肿是化脓性细菌入侵脑内，引起的化脓性炎症，并形成局限性脓腔。引起脑脓肿的常见菌种有链球菌、拟杆菌
2、、肠杆菌、葡萄球菌等，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织所致。脑脓肿是最常见的颅内感染性占位性病变，占神经外科住院患者的2%左右 。随着医学的进步，脑脓肿的病死率呈下降趋势，但不及时进行干预，仍有致命风险 2。有效的抗感染治疗是细菌性脑脓肿治疗的关键，但能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药并不多，结合循证医学证据，规范临床用药，为患者提供个体化治疗是临床药师应关注的重点 3。笔者通过对1例社区获得性脑脓肿患者的个体化抗感染药物治疗进行分析，为此类疾病的诊断和治疗提供参考。1病例资料女，54岁，身高16 2 cm，体质量58 kg。既往有高血脂、冠心病、甲状腺功能减退，2 0 17 年
3、4月5日因“右侧肢体麻木1d，伴右侧肢体无力2 0 h余”人解放军总医院第七医学中心（原陆军总医院）治疗。患者于1d前无明显诱因出现右侧肢体麻木，伴间断性右额胀痛，随后于2 0 h前无明显诱因下出现右侧肢体无力，无意识障碍，无四肢抽搐，呕吐1次，为胃内容物，头颅核磁共振（magneticresonance，M R）检查提示左额占位性病变，占位效应明显，中线向右侧位移。未行相应治疗，以“颅内占位”收入院。入院查体：体温36.6，脉搏7 8 次/min，呼吸18 次/min，血压140/8 9mmHg（1m m H g=0.133k Pa)，嗜睡，精神萎靡，言语欠流利，查体欠配合，双侧瞳孔等大正圆
4、，直径约3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，嘴角偏向左侧，颈软无抵抗，右侧肢体肌力I级，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌张力减退，右侧巴氏征阳性。入院诊作者单位：10 0 142 北京，空军军医大学空军特色医学中心药剂科（杨志晖、刘园、赵妍、袁海龙）；10 0 0 7 8 北京，北京中医药大学东方医院药学部（吴琼）10 0 7 0 0 北京，解放军总医院第七医学中心药理科（李勇）通信作者：袁海龙，E-mail：y h l p h a r m 12 6.c o m断：左额占位性病变。患者入院后意识障碍进行性加重，给予降颅压、治疗脑水肿、补液等对症处理。人院第3天行左额占位性病变切除术，术中抽出脓液
5、15ml，提示为脑脓肿,术后给予甲硝唑0.5g（静脉滴注，每8 h1次）+头孢他啶1.5g（静脉滴注，每8 h1次）+万古霉素1.0 g（静脉滴注，每12 h1次）经验性抗感染治疗，丙戊酸钠预防癫痫，改善呼吸道症状，继续降低颅内压，改善脑水肿；人院第8 天脓液细菌培养结果回报为格氏链球菌，参考药敏结果，药师建议调整抗感染方案为头孢曲松2.0 g（静脉滴注，每12 h1次）+甲硝唑0.5g（静脉滴注，每8 h1次），继续加强补液、营养支持，雾化促进排痰；入院第16 天抗感染方案改为注射用青霉素40 0 万U（静脉滴注，每4h1次）+甲硝唑0.5g（静脉滴注，每8 h1次），患者病情逐渐稳定，但出
6、现记忆力下降，影像学检查提示与脑积水相关；入院第59天行腰大池引流术；入院第7 1天患者左上肢肿胀，超声提示贵要静脉血栓形成，给予尿激酶、肝素钠、依诺肝素钠溶栓、抗凝治疗；入院第7 6 天改为口服抗菌药物继续抗感染治疗，参考药敏结果，调整为左氧氟沙星分散片0.5g（口服，1次/d）+甲硝唑0.4g（口服，3次/d）；入院第90 天行脑室-腹腔分流术，术后患者病情平稳，智力明显改善；入院第10 4天脑室-腹腔分流术后2 周，患者生命体征平稳，体温不高，神志清楚，右侧肌力可达3级，右上肢远端肌力有所恢复，予以出院。2讨论社区获得性脑脓肿8 0%90%为多重微生物感染，链球菌为最常检出的病原体（6
7、0%7 0%），其次为拟杆菌（2 0%40%），肠杆菌（2 5%33%），金黄色葡萄球菌（10%15%）4-5。热病-桑福德抗微生物治疗指南（第48 版）6 和国家抗微生物治疗指南（第2 版）7 推荐经验治疗首选方案为注射用三代头孢菌素（头孢噻2.0 g（静脉滴注，每4h1次）或空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，Vo l.40，No.3，J u n e，2 0 2 3头孢曲松2.0 g（静脉滴注，每12 h1次）+甲硝唑7.5mg/kg(静脉滴注，每6 h1次）或15.0 mg/kg（静脉滴注，每12h1次），备选方案为
8、青霉素G300万40 0 万U（静脉滴注，每4h1次）+甲硝唑7.5mg/kg（静脉滴注，每6h1次）或15.0 mg/kg（静脉滴注，每12 h1次）。医师给予甲硝唑0.5g（静脉滴注，1次/d）+头孢他啶1.5g（静脉滴注，每8 h1次）+万古霉素1.0 g（静脉滴注，每12h1次）经验性抗感染治疗，医师制定的抗感染治疗方案对致病菌的覆盖面更广，但品种多，费用较高，患者为社区获得性感染，耐甲氧西林葡萄球菌等耐药菌感染的可能性小，可以暂不应用万古霉素。药师建议可暂不使用万古霉素和头孢他啶，给予甲硝唑加头孢曲松针对社区获得性脑脓肿治疗即可，若患者术后出现感染指征，可应用万古霉素。另外，甲硝唑的
9、给药剂量不足，甲硝唑注射液说明书推荐成人常用量按体质量15.0mg/kg，维持量按体质量7.5mg/kg，每6 8 h静脉滴注1次，在药师建议下调整甲硝唑给药剂量为0.5g（静脉滴注,每8 h1次)。脑脓肿脓液细菌培养结果为格氏链球菌，对克林霉素、红霉素耐药，对头孢曲松、左氧氟沙星、万古霉素和四环素等敏感。格氏链球菌为革兰阳性球菌，是脑脓肿的常见致病菌，可能来源于口腔或鼻窦，通常情况下不致病，但少数情况下，特别是当机体免疫功能下降时，定植链球菌可作为病原菌引起全身各组织器官感染-。按照中枢神经系统感染诊治相关指南 ,推荐首选治疗方案为大剂量青霉素，次选方案为血-脑屏障通透性好的三代头孢菌素。由
10、于厌氧菌培养较困难，不能除外存在厌氧菌的混合感染，需要加用甲硝唑 1。患者脓肿切除术后，考虑覆盖切口感染常见的金黄色葡萄球菌，给予头孢曲松2.0 g（静脉滴注，每12 h1次）+甲硝唑0.5g（静脉滴注，每8 h1次）抗感染治疗。药师建议通过脑脊液培养，排除术后颅内感染可能后，调整为青霉素G400万U（静脉滴注，每4h1次）+甲硝唑0.5g（静脉滴注，每8 h1次）抗感染治疗，青霉素是链球菌治疗一线推荐用药，且药费较低。中枢神经系统感染治疗疗程较长，国家抗微生物治疗指南（第2 版）【7 患者青霉素+甲硝唑抗感染治疗已达8 周，抗感染疗效较好，考虑患者脓肿破入脑室，有记忆力减退症状，药师参考药敏
11、结果，建议给予左氧氟沙星分散片0.5g（口服，1次/d）+甲硝唑片0.4g（口服，1次/d）序贯治疗，降低感染的复发率。脑脓肿抗感染疗程较长，患者长期卧床，且留置中287心静脉导管，均为静脉血栓形成的危险因素。该患者在住院期间发生了导管相关性静脉血栓，临床药师在脑脓肿抗感染治疗过程中要关注患者活动情况，预防静脉血栓的发生。脑脓肿形成的各个时期，均伴有不同程度的脑水肿或颅内压增高，后者是危及生命的直接原因，需采取对症治疗措施。其治疗包括应用脱水药物（2 0%甘露醇静脉滴注），肌肉或静脉注射速尿；与此同时需限制液体摄入量，成人每天摄入量一般维持在15002 50 0 m l之间。该患者左额占位，引
12、起颅内压升高，给予甘露醇降低颅内压，甲泼尼龙减轻炎症反应，七叶皂苷钠减轻脑水肿。由于大脑中没有淋巴结构，人体自身难以抗击颅内细菌性感染，脑脓肿是具有致命风险的中枢神经系统感染性疾病。化脓性细菌侵入脑组织，形成脑内脓液集聚成为脓肿，不仅破坏局部脑组织，也是颅内压增高的常见原因，经常需要采取外科手术治疗 12 。通过开颅手术切除脓肿或立体定向引流，结合长期抗感染治疗，被认为是首选的治疗方法 13。脑脓肿的抗感染药物治疗应尽快启动，文献报道出现症状小于1周的患者比症状持续大于1周的患者对药物治疗的反应更好14。启动抗感染经验性治疗时，通常应根据脑脓肿的来源，分析病原菌种类及其对抗菌药物的敏感性，药物
13、对血-脑屏障通透性述选抗菌药物，原则上应选用对病原菌敏感且易于通过血脑屏障的药物，在细菌尚未检出之前，可按病情选用广谱抗菌药物，覆盖常见致病菌，待细菌培养和药敏结果回报后，予以适当调整。优先选用杀菌剂，大剂量静脉给药，必要时根据病情也可采用鞘内、脑室和脓腔内注射 15。国家抗微生物治疗指南（第2 版）【7 建议每2周进行1次影像学监测，持续3个月，监测脓肿是否扩散或治疗失败。直径大于2.5cm的脓肿需通过外科引流或切除，同时给予6 周或更长时间的静脉抗感染治疗，影像学证实治愈率大于9 0%。患者需要影像学检查直到脓肿完全清除；如果抗生素治疗2 周后脓肿扩大或治疗34周后脓肿未清除，需进一步手术
14、引流或切除。34周的抗生素短疗程治疗适用于脓肿切除的患者。手术治疗（引流或切除）是脑脓肿的最佳治疗方案。多发脓肿、深部脓肿、重要部位肿、伴发脑膜炎或脑室炎、经抗生素治疗后临床改善的早期脓肿和脓肿小于3 cm的患者会增加手术的风险16-17 。药物治疗效果最佳的是脓肿2.5cm、格拉斯评分 12 分和病原学明确的患者。当临床情况加重或在治疗12 周288空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，V o l.40，No.3，J u n e，2 0 2 3后影像学与临床症状仍无改善的患者需要考虑手术治疗。非手术患者应用抗生素保守治疗需
15、长达12 周的疗程，并且需要临床与影像学随访。住院患者抗感染治疗时间过长可能导致患者出现静脉血栓等并发症，延长患者住院时间，有研究认为非急性期脑脓肿患者可给予血-脑屏障通透性好的口服抗生素，减少卧床时间 18-1。在本例社区获得性脑脓肿患者的治疗过程中，临床药师及时与临床医师沟通，结合指南并参考权威抗感染资料选择初始抗菌药物，根据药敏结果及患者临床表现及时调整抗感染方案。通过药学监护，给予使用的相关建议，对临床用药具有实际指导意义。【参考文献】1】斯崇文，贾辅忠，李家泰.感染病学 M.北京：人民卫生出版社,2 0 0 4:9 7 4-9 7 5.2 Bodilsen J,Dalager-Ped
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