1、临床研究论著基金项目:湖北省自然科学基金面上类项目(:)通信作者:沈克锋:.湖北省武汉市硚口区解放大道 号 例溶酶体运输调节因子杂合突变患者的临床特征及预后分析黄巾津 沈克锋华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科湖北武汉 摘要 目的:研究 例携带溶酶体运输调节因子()杂合突变的病例并总结其涉及的病种类型、临床表现和预后 方法:收集 例携带 杂合突变的血液病患者临床资料 纳入标准为经二代测序技术检测出携带 杂合突变的血液病患者病种不限 结果:例患者中 例为嗜血细胞综合征()例 细胞白血病 例慢性活动性 病毒感染()例 综合征()继发 例再生障碍性贫血()多数患者外周血(血浆和/或单个核)拷贝
2、数升高 技术检测发现 细胞、细胞和 细胞均可被感染合并 细胞活性明显下降 例患者均有全身多部位淋巴结肿大正电子发射计算机断层显像()的标准摄取值()中位数.(.)例 患者初始采用 方案治疗短期复发死亡 例失访 例 继发 的患者初始单用地塞米松神经症状很快好转但短期嗜血复发采用标准 方案治疗后嗜血控制总生存期()个月 例 细胞白血病患者初始采用 培门冬酶方案治疗 例未缓解死亡 例诱导治疗刚结束 例 仍间断发热 个月 例再生障碍性贫血的患者骨髓移植准备中 个月 结论:携带 杂合突变可涉及多种血液疾病 起病居多亦可表现为不典型、细胞白血病、和再生障碍性贫血 临床上可通过二代测序发现 突变及时获得全面
3、的诊断信息及判断预后 关键词 溶酶体运输调节因子杂合突变 综合征 嗜血细胞综合征 病毒 细胞活性中图分类号 文献标识码 ./.:.:().:.:.:()()()()./.(:.).().:.内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期 溶酶体运输调节因子()基因位于人类染色体 其编码蛋白调节溶酶体多种功能参与胞浆中囊泡的合成、转运及融合等阶段 突变可能导致溶酶体融合障碍多种血细胞(包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞等)的胞浆可见巨大颗粒(瑞氏染色)沉积是 综 合 征()的 重 要 形 态 学 特 征是一种罕见的常染色体隐性遗传病与 突变密切相关 其临床表现多样包括反复发热、
4、血细胞一系或多系减少、肝脾肿大、免疫缺陷并反复感染、皮肤白化病、进行性中枢神经系统功能减退以及继发嗜血细胞综合征()等平均发病年龄为 岁多数患者生存期短于 岁 国外报道的 绝大多为 纯合突变幼年发病且多以个案报道为主 本研究回顾性分析华中科技大学同济医院收治的 例携带 杂合突变患者相关资料总结分析其临床特征及预后情况资料与方法 一般资料 纳入 年 月 年 月在华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科收治的 例携带 杂合突变的血液病患者 收集临床资料包括性别、年龄、临床表现、伴随症状、实验室检查、骨髓检查、治疗方案及临床结局等 纳入标准:经二代测序技术检测出 杂合突变的血液病患者病种不限 排除
5、标准:经二代测序技术检测出的 纯合突变或不伴有 突变的血液病患者 检测和 细胞功能检测采用 分类()技术确定感染的靶细胞类型多参数流式细胞术检测 鉴定 细胞功能分子生物学检测采用 法提取患者外周血或骨髓样本总 以总 为模板探针捕获目的基因片段建库采用 测序系统进行脱氧核苷酸检测分析数据质量满足 检测基因包括但不限于二代测序技术在血液肿瘤中的应用中国专家共识(版)推荐检测基因随访采用病历查询和电话随访的方式时间截至 年 月 日 总生存期()定义为从确诊到死亡或随访截至时间统计学分析采用 统计学软件描述性分析包括定性和定量描述 定量资料采用中位数(范围)表示组间比较采用 检验计数资料以例表示采用
6、检验 用()法分析生存资料采用 表示以月为单位 以 .例患者以间断低热为主 波动在.之间 例患者伴有脾肿大超声下脾脏最大中位截面.(.)其中 例患者伴典型神经系统症状表现为四肢明显麻木伴乏力大小便障碍眩晕及肢体运动障碍 另 例患者以头晕头痛为主合并左耳鼓膜穿孔伴肉芽形成 例患者均未出现皮肤色素减退 例患者中 例为 例 细胞白血病 例慢性活动性 病毒感染()例 综合征()继发 例再生障碍性贫血()例患者起病时合并肝功能不全 例患者同时合并感染见表 常规实验室检查 例患者确诊时均有外周血一系或多系不同程度的下降白细胞计数中位值.(.)/中性粒细胞计数中位值.(.)/血红蛋白计数中位值()/血小板计
7、数中位值()/以血小板下降最为明显 例以中高热起病的患者铁蛋白明显升高中位值 ()/同时乳酸脱氢酶()亦显著升高中位值()/例患者的 反应蛋白()和降钙素原()中位值分别为(.)/和.(.)/纤维蛋白原水平中位值.(.)/丙氨酸转氨酶()和天门冬氨酸转氨酶()中位值分别为()/和()/所有患者巨细胞病毒和风湿抗体谱均为阴性见表 特殊实验室检查典型的 患者的多种血细胞(包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞等)的胞浆可见巨大颗粒(瑞氏染色)沉积 是 综合征()的重要形态学特征 与文献中典型的 患者外周血涂片比较发现我科诊断的该例患者其外周血涂片未见典型的形态学改内科急危重
8、症杂志 年 第 卷 第 期表 携带 杂合突变患者的临床资料病例号性别年龄(岁)主要症状体温()是否脾大脾脏大小(超声)()男头痛伴发热四肢麻木无力疼痛.是.女间断发热.是.男间断发热是.男间断发热是.男间断发热脾大伴两少是.男全血细胞减少乏力.否.男发热.是.女间断发热.是.病例号 神经症状并发症/合并症诊断合并突变四肢麻木无力眩晕大小便障碍肢体运动障碍肝功能不全 继发 无无肺部感染脓毒血症无无肝功能不全肺部感染 细胞白血病无肝功能不全肺部感染无无间质性肺炎无无再生障碍性贫血头晕头痛左侧鼓膜穿孔伴肉芽左耳中耳炎肝功能不全 细胞白血病无无无表 携带 杂合突变患者入院的常规检验结果病例号白细胞(/
9、)中性粒细胞(/)血红蛋白(/)血小板(/)初诊铁蛋白(/).中位值.病例号(/)(/)(/)纤维蛋白原(/)(/)(/).中位值.内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期图 杂合突变的 患者的外周血涂片注:箭头:外周血细胞的胞浆中可见巨大颗粒(瑞氏染色)沉积图 文献报道的 纯合突变的 患者的外周血涂片图 携带 杂合突变患者的外周血 细胞活性注:为 个部位的 值 每例患者代谢摄取异常部位的个数不同对应 值也不同图 携带 杂合突变患者 中代谢摄取异常部位的 值变 该患者虽临床表现符合 且携带 杂合突变但外周血细胞的胞浆中未见典型的巨大颗粒沉积见图、其余 例患者的骨髓及外周血涂片亦未见该形态学特征 例
10、患者外周血 阳性其中血浆 拷贝数中位值为.拷贝/单个核 拷贝数中位值为.拷贝/例患者进行 检测发现 例患者以 细胞和 细胞联合感染为主 例患者以 细胞为主 例患者以 细胞为主 例患者进行了 细胞功能检测包括 细胞活性、颗粒酶和穿孔素水平以及 脱颗粒检测 所有 例患者的 细胞的脱颗粒和穿孔素水平均正常 例患者 细胞 脱颗粒轻度缺陷余 例患者均正常所有 例患者的 细胞活性明显下降且明显低于正常水平携带 杂合突变患者 细胞活性正常值为 例患者均显著低于正常值见图 对 例患者均进行 测序结果显示所有患者均携带 杂合突变突变频率中位值.(.)其中 例同时合并 和 突变 例合并 基因突变 例合并 和 基因
11、突变 例合并 和 基因突变且上述合并基因突变频率均接近 考虑为杂合突变 余 例患者未检测出其他合并突变影像学及病理 例患者进行了多部位影像学评估其中 例为胸腹增强 例为 例患者均有全身多部位淋巴结肿大包括全身浅表淋巴结、腹膜后、纵隔及髂血管等多个部位横截面积.不等 例患者 的 值中位数.(.)见图 例患者行淋巴结活检其中 例淋巴结病理考虑坏死性淋巴结炎另 例淋巴结病理考虑反应增生性淋巴结炎 例患者行脾切除术术后病理发现局灶可见数十个核大、多核细胞免疫表型缺乏特异性治疗及转归 例患者中 例诊断为 例 细胞白血病 例 例 继发 例再生障碍性贫血 例 患者初始采用 方案治疗短期内均 复发 例死亡内科
12、急危重症杂志 年 第 卷 第 期 例 失 访 继 发 的 患 者 初 始 单 用 方案中的地塞米松神经症状很快好转嗜血短期内得到控制但在 后嗜血复发采用标准 方案治疗后嗜血控制目前仍存活该患者 个月 例 白血病患者初始采用 培门冬酶方案治疗 例未缓解死亡 例诱导治疗刚结束 例 患者拒绝骨髓移植采用静脉注射免疫球蛋白和糖皮质激素治疗后仍间断发热截至随访期尚存活 个月 例再生障碍性贫血的患者既往病程 年余我院骨髓多部位检查提示骨髓增生中至重度减低未发现血液肿瘤证据二代测序发现 杂合突变合并 和 基因突变 目前骨髓移植准备中截至随访期尚存活 个月讨 论 蛋白主要通过参与溶酶体及其相关细胞器的形成过程
13、包括融合、分裂等来调节其大小并且在囊泡转运中扮演着重要作用 的关键分子事件即为 基因的纯合突变临床可表现为:皮肤色素减退、肝脾肿大、黄疸中枢神经系统异常表现血细胞减少、免疫缺陷及反复感染 相关表现 上述症状合并出现被认为疾病进入加速阶段预后极差 目前全球仅报道 多例绝大多数以个案报道为主 研究显示近 年日本仅报道了 例 患者 本研究回顾性分析了经二代测序发现的 例 杂合突变患者发现 例临床症状典型的 患者 岁起病其主要以四肢麻木伴乏力双下肢运动功能障碍合并大小便障碍为主要症状同时伴有进行性血象减少、肝脾肿大、继发 等提示 杂合突变亦可导致 的发生 目前尚未有 杂合突变与 在青年中发病的报道 是
14、一种罕见的 病毒相关的淋巴增殖性疾病()亚洲人群更多见 其致病机制尚不完全清楚目前主要认为与免疫缺陷和基因突变相关 一项针对 例 /患者的研究发现这些患者大多数伴有与淋巴细胞杀伤毒性有关的基因突变包括 及 突变相关的 继发侵袭性 细胞白血病亦有个案报道 目前异基因造血干细胞移植是唯一可能有效的治疗手段其他可选治疗包括环孢素、糖皮质激素、利妥昔单抗、硼替唑米等但效果有限 基因突变亦与家族性()密切相关患者多以 相关症状起病起病急预后极差 一项对 例 患者的回顾性研究分析了包括 在内的 个 相关基因发现 突变占.(/)其中 例患者同时伴有白化病表型包括银发、色素沉着异常以及眼皮肤白化病 本研究中
15、例 患者(包括 继发 患者 例)被检测出携带 杂合突变但均未伴有白化病表型仅 例出现神经系统症状其他 例均以 症状起病 提示 杂合突变的表型可能存在种族差异需进一步深入研究亚洲人群 杂合突变的临床特征携带 杂合突变或纯合突变的患者被认为可能更易感染 病毒 基因突变可引起 细胞脱颗粒分析如流式检测 表达明显减低和/或 细胞活性降低从而导致/细胞功能障碍 机体可能无法有效清除 病毒进而可能加速 疾病进程、导致慢性活动性 病毒、淋巴增殖性疾病及肿瘤的形成 既往研究了 例 患者在感染 病毒后均出现了 病毒壳蛋白抗体()持续升高其中 例患者出现不同程度的肝脾肿大及中度淋巴结肿大且持续较长时间 本研究中
16、例患者外周血 拷贝数升高其中血浆 拷贝数中位值为.拷贝/单个核 拷贝数中位值为.拷贝/细胞、细胞以及 细胞均可被感染 另外所有 例患者的 细胞活性均明显下降 提示 突变与 细胞活性以及 病毒感染密切相关可能存在 突变免疫缺陷 病毒持续存在肿瘤形成的致病关系但需分析更多病例及深入研究内在机制目前认为不管是 或 的治疗均缺乏有效的药物异基因造血干细胞移植()是可能根治的唯一手段 的 的 年总体 为 加速期的患者预后较差提示早期识别及诊断是治疗成功的重要因素 另外无关供者的 在造血重建及免疫重建方面优于亲缘供者预后更好但不管是无关供者或亲缘供者 无法显著改善神经系统症状部分患者可达到疾病稳定 相关 被认为是 中的一种 在 中的 年总体 约为.建议在疾病缓解后尽早移植 本中心数据显示 杂合内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期突变的 患者的预后极差即使其中 例患者在疾病缓解后接受了 仍在短期内复发后死亡总体而言 加速期或继发 是 疗效的不良预后因素 杂合突变临床表现形式多样疾病谱亦不同可以表现为、细胞白血病、或 给临床医生带来了一定的挑战二代测序可有效提高该基因的检出率为临床诊断提供帮助参 考
