1、信迪利单抗联合化疗、重组人血管内皮抑素治疗肺动脉内膜肉瘤 1 例236600安徽太和安徽中医药大学附属太和县中医院肿瘤内科张长征，苗秀英【关键词】肺动脉肉瘤;血管内膜肉瘤;信迪利单抗;重组人血管内皮抑素;长春瑞滨中图分类号:732.2文献标识码:D文章编号:1009-0460(2023)03-0284-03肺动脉肉瘤是一类比较罕见的恶性肿瘤，其中以肺动脉内膜肉瘤最常见，预后极差。我科应用重组人血管内皮抑素(恩度)联合化疗、免疫检查点抑制剂治疗 1 例不可手术的肺动脉内膜肉瘤患者，取得了确切的初步疗效。现报告如下。1病案摘要患者男性，52 岁。2021 年 1 月无明显诱因出现咳嗽，2021 年
2、 1 月 27 日外院查胸部 CT 示:两肺动脉充盈缺损，左肺下叶肿物(图 1A)。2021 年 2 月 1 日行 PET-CT 示:左肺下叶肿块(40 mm34 mm)，糖代谢增高;肺动脉主干及左右肺动脉干、右上肺动脉主要分支、左下肺动脉分支内低密度影，糖代谢增高。2021 年 2 月 19 日行左下肺肿块经皮穿刺活检，免疫组化检查示:(肿瘤细胞)SOX10()、S-100()、SMA(+)、Desmin(+)、Ki-67(+，10%)、CD34()、HE对照 CAM5.2()、Myogenin()、ALK1()、CDK4(+)、LCA()。病理结合免疫组化检查结果考虑动脉内膜肉瘤。外院考虑
3、肿瘤侵及范围广泛，手术风险极大，建议内科治疗。2021 年 2 月 22 日予替雷利珠单抗 200 mg 治疗。2021 年 2月 27 日予安罗替尼 12 mg 每天两次口服，服药后出现频繁咯血，每日咯血量约 30 ml，2021 年 3 月 3 日停药。患者 2021 年 3 月 3 日收入我科。2021 年 3 月 8 日行长春瑞滨(40 mg，d1、d8)、顺铂(40 mg，d1 d3)、信迪利单抗(200 mg，d9)和恩度(15 mg，d1d14)四药联合方案治疗 2 个周期。治疗期间出现 3 级恶心呕吐和疲劳乏力。2021 年 4月 20 日改行长春瑞滨(40 mg，d1、d8)
4、、卡铂(545 mg，d1)、信迪利单抗(200 mg，d5)和恩度(15 mg，d1d14)四药联合方案治疗 1 个周期，未见明显不良反应。2021 年 5 月 11 日复查胸部增强 CT 示(图 1B):左肺肿块较前缩小(32 mm 24 mm)。疗效评价为部分缓解(P)。2021 年 5 月 20 日接受长春瑞滨(40 mg，d1、d8)、卡铂(545 mg，d1)、信迪利单抗(200 mg，d1)和恩度(15 mg，d1d14)四药联合方案治疗 1 个周期。后因经济困难拒绝继续使用恩度。2021 年 6 月 10 日改为长春瑞滨(40 mg，d1、d8)、卡铂(600 mg，C6 50
5、0 mg，d1)和信迪利单抗(200 mg，d1)三药联合方案治疗 2 个周期。2021 年 7 月 2 日复查胸部 CT 示:左肺病灶、肺动脉病灶持续退缩(图 1C)。疗效评价为 P。2021 年 7 月 27 日复查胸部 CT 确认左肺病灶、肺动脉病灶继续退缩。2021 年 7 月 27日予信迪利单抗(200 mg，21 天为 1 个周期)免疫维持治疗，除口干外无其他不良反应。2022 年 3 月 15 日肺动脉增强CT 示:右肺免疫相关性肺炎(G1)。继续免疫维持治疗，并口服中药。2022 年 7 月 11 日复查胸部 CT 提示肺部炎症好转(图 1D)。末次治疗时间为 2022 年 9
6、 月 19 日，此后由于患者家庭经济困难中断治疗。随访至 2023 年 1 月 11 日，胸部 CT 示:左肺病灶基本消失，肺动脉病灶明显退缩。患者一般状况良好，可从事轻体力劳动。2讨论肺动脉肉瘤是一种罕见的高度恶性肿瘤，1923 年由Mandelstamm 在尸检中首先发现，其发病原因和起源尚不清楚，具有不同的病理类型。Burke 等1 根据肿瘤可能的起源和组织学类型，将动脉肉瘤分为内膜型和管壁型。据有限的资料统计以肺动脉内膜肉瘤最多见2-5。肺动脉内膜肉瘤起源于肺动脉内膜细胞，在第 5 版软组织肉瘤 WHO 分类(2020)中，属于“分化不确定的肿瘤”大类下的“血管内膜肉瘤”。关于本病的临
7、床特征、诊断、治疗方式，国内外尚无统一的认识和标准。Secondino 等6 研究发现，80%的肺动脉肉瘤病例累及肺主动脉，58%的病例累及左肺动脉，57%的病例累及右肺动脉，左右肺动脉均累及者占 37%，肺动脉瓣累及者占 29%，右心室累及者占 8%。据以往的文献报道，肺动脉肉瘤的首选治疗是外科手术，未经手术治疗的患者中位总生存时间为 1.5 个月7;完全手术切除者平均总生存时间为 17.026.8 个月，然而肿瘤复发率高达 65.4%8。由于本病较为罕见，文献多为个案报道。截至目前，国内外仍然没有本病的临床治疗规范或指南，不可手术的肺动482临床肿瘤学杂志 2023 年 3 月第 28 卷
8、第 3 期Chinese Clinical Oncology，Mar 2023，Vol28，No3A:40 mm34 mm;B:32 mm24 mm;C:23 mm13 mm;D:无法测量图 1本病例左肺下叶病灶的变化情况脉内膜肉瘤尚无标准治疗方案。化疗能否改善患者的生存，目前仍存在争议。传统的软组织肉瘤化疗药物，如阿霉素、异环磷酰胺等，治疗效果均不佳。有个案报道显示，长春瑞滨联合铂类药物方案在肺动脉内膜肉瘤化疗中具有潜在优势9-10。抗血管生成药物在软组织肉瘤的治疗中越来越受到重视，2021 版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐培唑帕尼作为不能化疗的软组织肉瘤的一线治疗方案;国产药物安
9、罗替尼具有抑制肿瘤血管新生和直接抑制肿瘤生长的双重作用，在软组织肉瘤中也显示出良好的疗效11，2022 版中国临床肿瘤学会(CSCO)指南推荐其用于不能化疗的软组织肉瘤的一线治疗方案;恩度是一种人源化广谱的抗血管生成药物，研究显示，恩度联合化疗可改善软组织肉瘤患者的无进展生存时间12。近年来，以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗在软组织肉瘤中的应用受到广泛关注，有个案报道显示免疫治疗对血管肉瘤有效13-15。软组织肉瘤通常被认为是 T 细胞浸润较少的“冷肿瘤”，通过联合免疫治疗与化疗、靶向药物等招募更多的免疫细胞归巢至肿瘤局部，使其成为“热肿瘤”，可提高免疫治疗的疗效。因此免疫治疗联合靶向或者化
10、疗是目前重要的研究方向。本例患者于我科初次就诊时，外院已予替雷利珠单抗联合安罗替尼治疗 1 个周期，口服安罗替尼后频繁咳血。由于国内外临床指南在动脉肉瘤领域尚无推荐建议，我们参考了文献中有效案例的治疗方案9-10，结合患者的个体情况制定了免疫检查点抑制剂、重组人血管内皮抑素、长春瑞滨和铂582临床肿瘤学杂志 2023 年 3 月第 28 卷第 3 期Chinese Clinical Oncology，Mar 2023，Vol28，No3类化疗的联合治疗方案。本例患者的治疗情况表明，信迪利单抗联合长春瑞滨及铂类药物、恩度治疗，对不可手术的肺动脉内膜肉瘤是有效的，尽管尚不清楚是化疗药物、抗血管生成
11、药物，还是免疫治疗起到了主要作用。不良反应方面，患者虽然先后出现恶心呕吐、疲劳乏力、免疫相关性肺炎，但总体可耐受。该患者免疫维持治疗后无进展生存时间已超过 2 年，由此提示我们，免疫治疗可能发挥了重要作用，有待进一步证实。参考文献1Burke AP，Virmani Sarcomas of the great vessels:a clinico-pathologic studyJ Cancer，1993，71(5)176117732Han HW，Gounaris I，Mccormack A，et al Presentation and man-agement of pulmonary arter
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