1、军事医学悬吊运动疗法在青年军人膝关节前交叉韧带重建同期半月板缝合术后康复中的作用徐丹1，黎华茂1，杨慧1，卫星1，刘曦明2，丁然2，黄礼群1，许萌11 中部战区总医院康复医学科，武汉430070;2 中部战区总医院骨科，武汉430070【基金项目】湖北省自然科学基金青年项目(2022SFB848)【通信作者】黎华茂，E-mail:71831102 qq com【摘要】目的探讨常规治疗方案的基础上配合悬吊运动疗法(sling exercise therapy，SET)对青年军人膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)重建同期半月板缝合术后膝关节功能障碍的康
2、复疗效。方法回顾性分析 2020 年 4 月2022 年 6 月中部战区总医院行单侧膝关节 ACL 重建同期半月板缝合术后接受常规康复治疗的军队青年患者 67 例，男性 66 例，女性 1 例;年龄 19 40 岁，平均年龄 27 1 岁。按是否进行 SET 分为对照组(30 例)和 SET 组(37 例)。对照组男性 29 例，女性 1 例;年龄 20 38 岁，平均28 4岁;损伤部位:左膝 16 例，右膝 14 例;术后转至康复医学科的时间为 8 28d，平均 18 6d;康复训练前平衡分级级 2 例，级 26 例，级 2 例。SET 组 37 例均为男性，年龄 19 40 岁，平均 2
3、6 1 岁;损伤部位:左膝 14 例，右膝 23 例;术后转至康复医学科的时间为 8 30d，平均 16 3d;SET 训练前平衡分级级 3 例，级 30 例，级 4 例。对照组采取常规治疗方案，包括:关节松动术、肌力训练、超声波治疗、冷疗等;SET 组在常规康复训练的基础上于手术后 1 个月开始融入 SET(包括:开链训练、闭链训练及膝关节本体感觉训练)。比较两组患者膝关节训练前和训练后 1、2 个月视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、关节活动度(rangeof motion，OM)、膝关节功能(Lysholm 评分);训练后 2 个月下肢平衡功能(Y-bal
4、ance test，YBT)。结果两组患者年龄、性别、损伤部位、术后转至康复医学科时间、SET 训练前平衡分级比较差异无统计学意义(P 0 05)。SET 组训练后 1、2 个月 VAS、OM、Lyscholm 评分均优于对照组(2 2 0 4)分 vs(2 8 0 4)分、(1 1 0 4)分 vs(1 8 0 4)分;(119 5 8 2)vs(114 8 7 3)、(134 1 8 2)vs(129 9 7 5);(74 8 4 6)分 vs(67 7 5 9)分、(82 7 4 6)分 vs(78 1 4 4)分，差异有统计学意义(P 0 05)。训练后2 个月 Y 平衡测试，SET
5、组正前侧、后内侧、后外侧伸出距离均优于对照组(58 2 4 8)cm vs(55 6 5 2)cm、(100 5 10 5)cm vs(94 8 11 3)cm、(105 4 9 2)cm vs(100 5 8 7)cm ，差异有统计学意义(P 0 05)。两组患者均无感染、无神经损伤等不良反应。结论青年军人膝关节 ACL 重建同期半月板缝合术后的康复治疗中增加 SET 可有效缓解疼痛，扩大膝关节主动活动范围，改善膝关节功能，提高平衡功能，促进术后患者康复。【关键词】前交叉韧带损伤;悬吊运动疗法;青年军人;半月板缝合;膝关节功能;康复【中图分类号】684【文献标识码】A【DOI】10 3969
6、/j issn 1009 4237 2023 08 004Sling exercise therapy in the rehabilitation of young soldiers after knee joint anterior cruciateligament reconstruction and simultaneous meniscal sutureXu Dan1，Li Huamao1，Yang Hui1，Wei Xing1，Liu Ximing2，Ding an2，Huang Liqun1，Xu Meng11 Department of ehabilitation Medicin
7、e，Central Theater Command General Hospital，Wuhan430070，China;2 Department of Or-thopedics，Central Theater Command General Hospital，Wuhan430070，China【Abstract】ObjectiveTo explore the rehabilitation effect of sling exercise therapy(SET)on knee jointdysfunction after unilateral knee-joint anterior cruc
8、iate ligament(ACL)reconstruction and simultaneous meniscalsuture in young soldiers MethodsThis retrospective analysis was conducted on 67 young soldiers who received re-habilitation treatment after unilateral knee-joint ACL reconstruction and simultaneous meniscal suture in the CentralTheater Comman
9、d General Hospital from Apr 2020 to Jun 2022 There were 66 male and 1 female aged 19-40years，mean 27 1 years According to whether SET was additionally conducted，patients were divided into controlgroup(n=30)and SET group(n=37)For the control group，there were 29 male and 1 female aged 20-38 years，975创
10、伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8mean 28 4 years;16 cases affected the left knee and 14 the right;the time period from post-surgery to admission tothe rehabilitation physiotherapy department was 8-28 d，mean 18 6 d;and the initial balance evaluation showed 2cases of grade I，26 gra
11、de and 2 grade For the SET group，all the 37 patients enrolled were male，with the agerange of 19-40 years，mean 26 1 years;14 cases affected the left knee and 23 the right;the time period from post-surgery to admission to the rehabilitation physiotherapy department was 8-30 d，mean 16 3 d;the initial b
12、alance e-valuation before SET showed 3 cases of grade I，30 grade and 4 grade Both of the two groups received routinerehabilitation including joint mobilization，muscle training，ultrasound therapy，cryotherapy，etc;while patients in theSET group received additionally SET at 1 month after surgery，respect
13、ively kinetic chain exercise(open and closed)and proprioceptive training The visual analog scale(VAS)，range of motion(OM)，and knee function(Lysholmscore)were recorded and compared between two groups before，1 and 2 months after training，as well as lower limbY balance test(YBT)at 2 months after traini
14、ng esultsThere was no significant difference between the controland SET groups in terms of age，sex，injury side，time from post-surgery to rehabilitation，and balance grading beforetraining(all P 0 05)After 1 and 2 months of training，SET group revealed much lower VAS(2 2 0 4 vs 28 0 4;1 1 0 4 vs 1 8 0
15、4)，larger OM(119 5 8 2vs 114 8 7 3;134 1 8 2vs 129 9 7 5)and higher Lysholm scores(74 8 4 6 vs 67 7 5 9;82 7 4 6 vs 78 1 4 4)，and the differenceswere significant(P 0 05)At 2 months after training，the YBT showed that SET group had significantly larger sus-tainable outstretched distance of the affecte
16、d knee，from the directions of anterior(cm，58 2 4 8 vs 55 6 5 2)，posteromedial(cm，100 5 10 5 vs 94 8 11 3)and posterolateral(cm，105 4 9 2 vs 100 5 8 7)，and thedifferences were significant(all P 0 05)There were no adverse reactions such as infection or nerve injury in bothgroups ConclusionCombination
17、of SET during the process of rehabilitation treatment in young soldiers after knee-joint ACL reconstruction and simultaneous meniscal suture can effectively relieve pain，expand the active OM ofknee joint，improve knee joint function and balance function，thus promoting postoperative rehabilitation【Key
18、 words】Anterior cruciate ligament injury;Sling exercise therapy;Young soldiers;Meniscal suture;Knee joint function;ehabilitation半月板对保持膝关节的稳定和完整有重要作用1，前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂常伴或继发半月板损伤2。随着军事训练强度的增加，ACL 合并半月板损伤率越来越高，且多发于青年群体3。ACL 断裂导致膝关节不稳，增加半月板和关节内软骨损伤风险，加快膝骨关节炎进程，因此需行 ACL 重建术4。研究发现，A
19、CL 重建同期缝合半月板能进一步稳定膝关节，使重建 ACL移植物的应力更接近 ACL 原有水平5，但术后膝关节功能恢复存在较大的差异。术后早期系统的康复治疗6 如超声波、关节松动术、肌力训练等可减轻膝关节疼痛，改善膝关节活动度和膝关节功能。悬吊运动疗法(sling exercise therapy，SET)是广泛应用于运动和疾病康复领域中的核心肌肉训练7，通过吊绳将人体某一部分悬挂起来，使人体处于不稳定支撑的状态下主动进行训练。既往文献中，多采用SET 探讨其对 ACL 重建术后膝关节功能的影响8，但目前尚无关于 SET 在膝关节 ACL 重建同期缝合半月板术后康复疗效的报道。本研究回顾性分析
20、2020 年 4 月2022 年 6 月中部战区总医院行单侧膝关节 ACL 重建同期半月板缝合术后接受常规康复治疗的军队青年患者 67 例，旨在通过对 ACL 患者膝关节功能的影响，为 SET 在青年军人膝关节ACL 重建同期半月板缝合术后的康复运用提供科学的训练依据，为军队患者的康复治疗提供更多的选择。临床资料1一般资料纳入标准:(1)18 45 岁军队患者;(2)病史、术前查体及影像学诊断为 ACL 断裂及半月板撕裂;(3)首次在关节镜下行 ACL 重建术，患者均采用统一手术方法，采用自体半腱肌肌腱或股薄肌肌腱移植进行韧带重建，同期半月板缝合，术程顺利;(4)术后早期开展康复训练，并于术后
21、 2 4 周转入康复医学科病房住院治疗。排除标准:(1)既往膝关节受伤史、手术史或合并神经血管损伤、软骨损伤;(2)ACL 损伤合并其他韧带损伤;(3)重度骨性关节炎、类风湿关节炎、重度骨质疏松;(4)膝关节双侧损伤。本研究纳入单侧 ACL 重建同期半月板缝合术后军队青年患者 67 例。男性 66 例，女性 1 例;年龄085创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 819 40 岁，平均 27 1 岁。按是否进行 SET 训练分为对照组(30 例)和 SET 组(37 例)。两组患者性别、年龄、患侧、手术后转入康复医学科的时间、
22、SET训练前的平衡分级9 比较差异无统计学意义(P 0 05)，具有可比性。见表 1。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(2022 036 01)。表 1两组患者一般资料比较组别性别(男/女)年龄(岁)M(P25，P75)患侧(左/右)术后转入康复医学科的时间(d)M(P25，P75)SET 训练前平衡分级级级级对照组(n=30)29/128(24，32)16/1418(25，32)2262SET 组(n=37)37/024(22，29)14/2316(12，28)3304检验值/1 9111 6091 2910 506P 值0 448*0 0560 205*0 1970 888*性别构成比较
23、采用 Fisher 确切概率法;患侧构成比较、SET 训练前平衡分级采用卡方检验;年龄(岁)、术后转入康复医学科的时间(d)，数据不符合正态分布，采用两独立样本 Mann-Whitney U 检验2治疗方法两组患者采用统一手术方法和相同的植入物;术后予口服塞来昔布(西乐葆，辉瑞制药有限公司，200mg/次，2 次/d)常规止痛。对照组采取常规治疗方案，SET 组在此基础上增加 SET。常规治疗方案:(1)两组患者术后均按笔者医院的 ACL 重建康复手册进行术后康复:术后2 周逐步屈膝至 90，术后 4 周开始部分负重训练，术后 8 周脱拐。(2)两组患者均在术后 1 4 周转入康复医学科继续行
24、常规康复训练，包括:关节松动术、肌力训练、超声波治疗、冷疗等10。SET 组在常规康复训练的基础上于手术后 1 个月开始融入 SET(根据患者耐受情况每个动作 5 10 个为 1 组，每天做 3 组，5 次/周，连续 4 周)。为避免人为因素的影响，入组患者 SET 方案均由同 1名康复医学科治疗师制定，并在其操作指导下完成。治疗期间，根据患者完成情况，由开链训练开始，逐步过渡到闭链动作;通过改变绳索角度、治疗床高度或增加辅助器材(如平衡垫)、减少悬吊带增加训练难度。具体方法见图 1。(1)开链训练:患者取健侧卧位，将两条悬吊带分别置于患肢腘窝处及足踝处，使患者的肩峰、股骨大转子、足外踝处于齐
25、平。患者患肢伸直位，从足跟到大腿方向进行主动膝关节屈曲。患者进行 SET 时在两腿之间放软枕，防止下肢突然滑脱。运动完成的判断标准:脊柱保持正常，髋关节伸展，身体无旋转。见图 1a、b。(2)闭链训练:患者仰卧位于升降床上，伸直双膝关节，用 2 条悬吊带分别固定术侧下肢踝和膝，将健侧下肢置于患肢旁，严禁健侧下肢碰触患肢，双上肢置于身体两侧，嘱患者收紧下腹促使骨盆保持中立位并维持髋关节伸展动作，持续 30s。运动完成的判断标准:骨盆抬起并处于水平面，脊柱保持正常，身体无侧屈或旋转。见图 1c、d。患者仰卧位于治疗床上，双手在胸前，用弹性吊带系于患侧下肢足跟处并将其悬吊起来，弹性吊带垂直于床面距离
26、的高度约 35cm，并嘱其重复最大可承受范围内的屈髋屈膝运动，整个运动过程中患侧下肢始终在对抗吊带的弹性阻力，运动速度同样控制每个循环周期 70s 左右。治疗师可以根据患者个体情况给予适当的帮助，以避免患侧下肢左右晃动。运动完成的判断标准:膝关节屈曲度在 90以上，脊柱保持正常，身体无侧屈或旋转。见图 1e、f。(3)膝关节本体感觉训练:患者坐位，膝关节屈曲，患侧腿踩在吊带上，与地面保持10cm 距离，膝关节作为轴线，分别实施前后、左右以及圆周运动。之后逐渐增加难度:进行站立位，膝关节伸直，完成以上运动。运动完成的判断标准:双眼平视时也可完成圆周运动;身体处于站立位状态，脊柱在正常生理弯曲范围
27、之内，无旋转。见图 1g、h。3观察指标评定工作由同一名具有丰富经验的康复医师完成。疼痛程度、膝关节主动活动度(range of motion，OM)、膝关节功能评定:在 SET 训练前和训练后1、2 个月分别采用视觉模拟评分法(visual analoguescale，VAS)11 进行疼痛评分，采用量角器测量膝关节主动 OM12。采用膝关节 Lysholm 评分13 法对膝关节功能进行评定。下肢平衡能力测试评定:在 SET 训练前采用三级平衡测试法评定患者平衡功能。训练后 2 个月采用 Y 平衡测试(Y-balance test，YBT)14 对膝关节平185创伤外科杂志 2023 年第
28、25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8衡能力进行评定。YBT 使患者的患侧下肢站立在 Y 平衡测试仪的中心，健侧腿在前侧、后内侧和后外侧 3 个方向(前 X、后内 Y、后外 Z)分别完成 4 次远伸推指示标的练习。然后进行正式测试。测试时，每个方向重复测试 3 次，使其尽量接触到最远距离，记录每一次触碰的距离，记录最远一次的触碰距离，精确到1cm。注意事项:(1)患者脱去鞋袜，光脚接受测试;(2)所有测试重复 3 次，取最大值;(3)测试中出现单腿站立失去平衡、站立的腿明显移动、伸出腿全脚掌着地，伸出腿不能回到初始位置，均视为无效测试;(4)无效测试最多
29、 4 次，超过 4 次时其方向距离记为 0cm。图 1患者男性，28 岁，前交叉韧带重建同期半月板缝合手术后 1 个月开始悬吊运动疗法治疗。a、b 开链训练:从起始动作开始逐步加大膝关节屈曲角度;c、d 闭链训练:髋关节伸展，逐步使用平衡垫放置背部，增加训练难度;e、f 闭链训练:屈髋屈膝运动，逐步使用平衡垫放置背部，增加训练难度;g、h 坐位及站立位本体感觉训练4统计学分析应用 SPSS 26 0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料用 x s 表示，组间均数比较采用独立样本 t 检验;不满足正态分布的计量资料用 M(P25，P75)表示，组间比较采用两独立样本 Mann-WhitneyU
30、检验。因本研究 VAS、OM、Lysholm 评分为重复285创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8测量设计资料，不同训练方案和时间分组各指标均数组间比较采用两因素重复测量设计资料方差分析，两 两 组 间 比 较 采 用 Bonferroni 方 法。采 用Mauchly s 方法进行球对称检验，如不满足球对称性，则采用 Lower-bound 校正。计数资料采用 2检验，如 n 40 用 Fisher 确切概率法进行校正。P 0 05为差异有统计学意义。结果训练前 SET 组、对照组 VAS、OM、Lysholm 评分差异
31、均无统计学意义(P 005);训练后1、2 个月，SET组 VAS、OM、Lysholm 评分均优于对照组。见表2。训练后2 个月 SET 组 Y 平衡测试，正前侧、后内侧、后外侧伸出距离均优于对照组。见表 3。查体两组患者术后均未见伤口感染及神经损伤等并发症发生。表 2两组患者治疗前后各时相点 VAS 及 OM、Lysholm 评分比较(x s)组别VAS(分)SET训练前训练后1 个月训练后2 个月OM()训练前训练后1 个月训练后2 个月Lysholm 评分(分)训练前训练后1 个月训练后2 个月对照组(n=30)30 0428 0418 04*979 381148 73*1299 75
32、*436 25677 59*781 44*SET 组(n=37)31 0422 04#*11 04#*978 381195 82#*1341 82#*441 25748 46#*827 46#*P 值0 050050050050050050050050 05VAS:视觉模拟评分;OM:关节活动度;与相同时间对照组比较:#P 005;同一组内与治疗前相比较:*P 005表 3两组患者训练后 2 个月 Y 平衡测试正前、后内侧、后外侧伸出距离比较(x s，cm)组别正前侧后内侧后外侧对照组(n=30)55 6 5 294 8 11 3100 5 8 7SET 组(n=37)58 2 4 8100
33、5 10 5105 4 9 2t 值2 1032 1362 334P 值0 0400 0380 023YBT:Y 平衡测试讨论ACL 断裂在选择理想的手术方式时，需要考虑短期内恢复运动、重返工作的能力以及预防远期发生膝骨关节炎15。青年患者在修复损伤的同时最大限度保障膝关节功能，为 ACL 合并半月板损伤的治疗重点3。功能恢复和重返运动一直是运动损伤治疗的最终目标，手术方式的进步提高了成功率，然而，ACL 重建同期半月板缝合只是患者功能恢复的开始，后续的功能锻炼起着至关重要的作用，术后合适的功能锻炼可以使患者尽快恢复日常生活并重返运动。ACL 重建后下肢肌肉力量的恢复是早期功能锻炼的首要目标，
34、但在半月板愈合良好(即 3 个月)之前，应避免膝负重的深屈曲活动，因为屈曲越多，半月板负重和平移越大。因此，患者功能锻炼过程中从部分负重开始，术后 3 个月内不进行深度屈曲16。要取得良好康复效果，患者强烈的意愿和积极的参与至关重要。患者参与的主动性越高，训练的效果越好。康复训练不仅要使训练的重复次数最大化，而且要使患者的积极努力最大化，这是康复临床和康复工程领域最广为接受的原则之一17。SET的优势正是在减重状态下进行主动运动训练。本研究中经过 4 周的康复治疗后，末次随访两组患者膝关节 VAS、OM 和 Lysholm 评分均有显著改善，差异有统计学意义(P 0 05);增加 SET 的S
35、ET 组比对照组取得了更好的疗效，表明常规康复治疗的基础上增加 SET 在训练后 1、2 个月在降低VAS、增加 OM、提高 Lysholm 评分、改善平衡功能等疗效更佳。SET 系统通过对患者进行开链和闭链运动来检测人体运动链中较薄弱的肌肉，然后进行加强训练18。SET 训练过程中遵循无痛治疗的原则来提高患者的肌力和关节活动范围;通过感觉运动控制训练增强损伤后的关节运动觉、位置觉等本体感觉的恢复2。笔者团队利用 SET 系统，从整体出发，既解决局部活动受限的问题又关注人整体的活动能力。治疗过程中坚持无痛或轻微疼痛的原则，使患者更容易接受，配合度更好，各方面的功能恢复较快。对照组在训练前与训练
36、后 1 个月 VAS比较差异无统计学意义(P 0 05)，而 SET 组 SET后 1、2 个月 VAS 均显著低于对照组，表明 SET 治疗过程中，患者的下肢大部分处于抬高位，有利于膝关385创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8节静脉回流，缓解膝关节肿胀引起的疼痛19。SET训练后 1、2 个月 SET 组 OM 均优于对照组，差异有统计学意义，表明 SET 在减重的情况下，让患者感觉自己可以在有效运动的同时还能得到充分的保护，患者感觉可以控制自主运动，增强自信，使肌肉和关节逐步活动到最大范围20;疼痛减轻、关节活动度增
37、加又有利于下肢肌肉的锻炼，患者更好地接受 SET。SET 组膝关节 Lysholm 评分高于对照组(P 0 05)，表明 SET 系统提供了不稳定的运动环境，训练肌肉收缩和放松，达到持久提高肌肉力量、增强神经肌肉控制能力，从而提高膝关节的稳定性，股四头肌与腘绳肌作为膝关节主要的屈伸肌肉，对膝关节的功能和稳定性起着重要的作用。通过患者积极的肌肉收缩运动，可以增强膝关节的稳定性，提高关节的负重功能。同时，由于患肢远端固定，患者处于闭链运动状态，训练同时激活了原动肌、拮抗肌和协同肌，使机体处于动态稳定的状态，有利于平衡股四头肌和腘绳肌的力量，使患肢功能恢复更符合协调、自然的正常运动模式21。训练后
38、2 个月患侧足 YBT 正前侧、后内侧、后外侧伸出距离进行比较，SET 组得分均优于对照组，表明 SET 刺激患者运动感觉器官，并且通过逐步对各肌群进行肌力训练，一方面提升患者下肢肌力，另一方面还可培养其平衡感以及本体感觉，使下肢肌肉得到持续锻炼，促进关节功能恢复。核心肌群在不稳定面上的训练可以募集更多的肌纤维参与躯干控制;SET 提供牵引、减重支持、不稳定平面和感觉刺激等条件，可更好激活核心肌群，改善躯干肌群控制能力，提高脊柱稳定性，为下肢活动提供支点，增强患者的平衡和下肢运动功能22。本研究对象为军人，受伤后担心影响军事训练和军旅生涯，积极有效的治疗及加速康复是目前临床治疗的重点。综上所述
39、，SET 简单易行，便于患者掌握，并且能有效缓解 ACL 重建同期半月板缝合术后患者膝关节疼痛，增加主动屈曲度，提高膝关节功能，增加平衡功能，促进术后患者康复，可作为术后早期功能锻炼的康复方案之一，值得临床推广应用。本研究不足之处:样本量相对较小、评价指标中未加入客观指标及干预和随访的时间较短而导致本研究不够全面，在今后的研究中可扩大样本量、完善研究方案、延长随访时间，更加深入、客观地探索悬吊运动疗法对 ACL 重建同期半月板缝合术后患者的康复效果。作者贡献声明:徐丹:研究设计、论文撰写;黎华茂:论文修改;杨慧、卫星、黄礼群:数据收集、统计学分析;刘曦明、丁然:论文审阅参考文献:1 Shelb
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