1、单孔机器人手术治疗早期宫颈恶性肿瘤中国专家共识（2023 版）：附视频中国妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会摘 要 宫颈癌发病率在我国妇科三大恶性肿瘤中居第一位，微创手术已广泛应用于早期宫颈癌的治疗中。机器人手术治疗早期宫颈癌在国内外已开展多年，2018 年上海长征医院在国内率先开展经脐单孔机器人宫颈癌根治术。此后，国内多家医院逐步开展该手术，但尚未形成专家共识。基于此，我国多位专家根据本单位开展单孔机器人早期宫颈癌手术的经验，结合宫颈癌外科治疗的最新理论和指南，制定了经脐入路单孔机器人早期宫颈癌根治术的专家共识。关键词 机器人辅助手术；单孔复腔镜；早期宫颈癌；专家共识中图分类号 R6
2、08 R713 文献标识码 A 文章编号2096-7721（2023）06-0578-15Chinese expert consensus on robot-assisted single-site surgery for early-stage cervical cancer(2023):with videoGynecologicalIntelligent(AI)MedicalCommitteeofChineseMaternalandChildHealthAssociationAbstract Theincidencerateofcervicalcancerranksfirstamongth
3、ethreemajorgynecologicalmalignancies.Minimallyinvasivesurgeryhasbeenwidelyusedinthetreatmentofearly-stagecervicalcancer.Thetreatmentofearlycervicalcancerbyrobot-assistedsurgeryhasbeencarriedoutformanyyearsinChinaandforeigncountries.Transumbilicalrobot-assistedsingle-sitesurgeryforcervicalcancerhasbe
4、enperformedbymanyhospitalsinChinasinceitwasfirstlyperformedbysurgeonsfromShanghaiChangzhenghospitalin2018,buttherewasnoexpertconsensushasbeenreachedyet.Therefore,severalmedicalexpertsinChinadevelopedanexpertconsensusontrans-umbilicalrobot-assistedsingle-sitesurgeryforearly-stagecervicalcancerbasedon
5、theirownexperiencecombingwiththelatesttheoryandguidelinesonsurgicaltreatmentofcervicalcancer.Key words Robot-assistedsurgery;Single-portlaparoscopy;Early-stagecervicalcancer;Expertconsensus收稿日期：2022-11-16 录用日期：2023-06-09ReceivedDate:2022-11-16 AcceptedDate:2023-06-09基金项目：军队临床研究项目（2020YLCYJ-Z10）Found
6、ationItem:MilitaryClinicalResearchProject(2020YLCYJ-Z10)通讯作者：刘晓军，Email：CorrespondingAuthor:LIUXiaojun,Email:引用格式：中国妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会.单孔机器人手术治疗早期宫颈恶性肿瘤中国专家共识（2023 版）：附视频 J.机器人外科学杂志（中英文），2023，4（6）：578-592.Citation:GynecologicalIntelligent(AI)MedicalCommitteeofChineseMaternalandChildHealthAssociati
7、on.Chineseexpertconsensusonrobot-assistedsingle-sitesurgeryforearly-stagecervicalcancer(2023):withvideoJ.ChineseJournalofRoboticSurgery,2023,4(6):578-592.CJRS机器人外科学杂志Chinese Journal of Robotic SurgeryVol.4No.6Dec.2023DOI:10.12180/j.issn.2096-7721.2023.06.013指南与共识Guidlineandexpertconsensus扫码观看视频579中国
8、妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会：单孔机器人手术治疗早期宫颈恶性肿瘤中国专家共识（2023 版）：附视频进入 21 世纪，机器人辅助手术作为一种新兴的微创手术方式在医院迅速普及，其在妇科手术中的应用已成倍增长。美国食品药品监督管理局在 2005 年批准达芬奇手术机器人应用于妇科手术1。我国于 2008 年引入达芬奇手术机器人并将其应用于临床，随着我国卫健委将达芬奇机器人手术系统纳入“十二五”甲类大型医用设备配置规划，我国大型医疗中心陆续引进该系统并取得了良好效果2。如今，机器人辅助手术已被广泛应用于妇科子宫切除术、子宫肌瘤切除术、阴道骶骨固定术、附件手术及部分恶性肿瘤手术3。目前，虽
9、然机器人手术系统在术野清晰度、操作精准度及学习曲线上要明显优于普通腹腔镜手术，但同样需在腹壁做 45 个穿刺孔，而单孔腹腔镜迅速普及后，多孔机器人手术系统需要在患者腹壁上做 45 个穿刺孔会大幅降低其应用价值。但是，单孔腹腔镜在治疗妇科恶性肿瘤方面的局限性也是显而易见的，比如手术操作难度大，对术者要求高，学习曲线明显延长，手术时间、术中出血、手术精准度均不如多孔腹腔镜，更无法和多孔机器人手术相比。而机器人单孔手术可以摒弃两者缺点，结合两者优势，提升手术治疗的精准性和微创性。2006 年，SertBM 等人4报道了世界首例机器人子宫颈癌根治术。2009 年，FaderAN 等人5报道了世界首例妇
10、科机器人辅助单孔腹腔镜手术（Robot-assistedLaparoendoscopicSingle-siteSurgery，R-LESS），开启了将该技术应用于妇科的先河。2013 年，IntuitiveSurgical 公司在达芬奇手术机器人的基础上，生产了单孔机器人专用手术器械及专用入路装置（Port），恢复了手术操作三角，降低了手术难度，使得手术操作更简便、易行，缩短了单孔腹腔镜手术学习曲线（如图 12）。FagottiA 等人6率先利用该装置实施了子宫全切术。图 1 手术机器人专用单孔通道Figure1 Single-portchannelforroboticsurgery图 2 单
11、孔 Port 置入人体示意图Figure2 Diagramofportimplantation2015年，SinnoAK 等人7报道了全球首例R-LESS完成的B1 期宫颈癌根治术，未发生切口出血、感染、血管神经损伤等相关并发症，证实了R-LESS在宫颈癌根治术中的可行性。VizzaE等人8在 2018 年报道了 20 例利用单孔机器人实施广泛子宫切除及盆腔淋巴清扫术的病例，其平均手术时间和出血量与多孔机器人相类似，表明该术式治疗早期宫颈癌具有一定可行性和安全性。R-LESS 能够成功实施复杂的宫颈癌手术，主要基于其以下优势：机器人手术系统的高清三维成像技术可以使手术视野放大 10 倍，且具有
12、 3D 显示效果，能弥补视觉深度感的缺失，使术者能较传统腹腔镜下更精准地辨认解剖结构和操作距离，从而提高手术的精准性；指南与共识Guidlineandexpertconsensus 580 R-LESS 平台的控制系统可自动滤除手术过程中的人手抖动，使手术操作更为稳定；机器人机械臂的腕式结构可以使器械末端实现 360的灵活运动，在一定程度上克服了单孔腹腔镜中器械平行操作带来的“筷子效应”，提高了在盆腔深部及局部狭小空间内的可操作性和精准性，从而降低了手术操作难度；通过控制台内置软件调节，将器械重新分配，成功实现左手、右手切换，克服了单孔腹腔镜左右手互换带来的视觉及思维混乱，更符合人体工程学，降
13、低了手术难度，相应地缩短了手术医师的学习周期；R-LESS 平台可明显减少器械碰撞，降低床旁助手的操作难度，减少器械拥挤感，减轻术者及助手的疲劳感；R-LESS 可利用人体脐部的天然瘢痕进行操作，能够隐藏腹部瘢痕，实现腹部手术的无瘢痕化，不仅美容效果好，还可以减轻术后切口疼痛9。2018 年，上海长征医院妇科刘晓军团队利用 Si 级单孔机器人在国内率先实施了单孔机器人宫颈癌手术10。目前，国内多家医院相继开展该手术，部分医院利用达芬奇 Xi 级机器人开展单孔机器人手术，还有医院经自然腔道实施单 孔 机 器 人 手 术（RoboticSingle-siteSurgery，RSS），表明 RSS
14、可以安全、有效地应用于妇科领域，但其在临床中的实际应用仍需不断探索11-12。1 单孔机器人手术适应证和禁忌证1.1 适应证1.1.1 子宫颈癌子宫颈癌A1 期及A2 期伴或不伴淋巴脉管浸润。1.1.2 B1 期浸润性子宫颈癌子宫颈病灶最大径线 28kg/m2）；既往多次腹部手术史或感染性肠道疾病；局限性腹膜炎或既往有可疑结核性腹膜炎；轻度凝血功能障碍；盆腹腔内巨大肿块，影响手术操作。2 术前评估2.1 明确病理类型术前需明确宫颈癌的病理类型，多数通过病灶活检取得。为判断组织浸润深度，术前需行 Leep 刀手术或宫颈冷刀锥形切除术。目前该581中国妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会：单
15、孔机器人手术治疗早期宫颈恶性肿瘤中国专家共识（2023 版）：附视频疾病的病理学类型仍以组织形态学为基础分为子宫颈鳞癌、子宫颈腺癌及其余特殊类型子宫颈癌 3 大类型。2.2 评估子宫颈癌临床分期初步的评估方法是通过妇科检查及影像学诊断，至少需要 2 名有经验的妇科肿瘤医生对患者进行妇科检查，并进行临床分期。患者术前需进行胸部 CT 及盆腔 MRI 检查，判断有无转移并协助临床医生进行临床分期，必要时需行PET/CT检查进一步排除全身其余部位转移情况。2.3 评估邻近脏器（膀胱、输尿管、肠管）情况患者有泌尿系统及消化系统症状，必要时可行膀胱镜、输尿管镜及肠镜检查，也可行CTU检查以明确上尿路是否
16、存在肿块压迫情况。3 术前准备3.1 进入手术室前的准备3.1.1 辅助检查术前完善血检验（血尿粪便常规、肝肾功能、凝血、传染病等血检验）及相关辅助检查（B 超、心电图、胸片、盆腹腔影像学检查），超过 60 岁患者需常规检查心脏彩超及肺功能，内科合并症患者应针对其自身疾病做相应术前检查，合并症患者术前还需明确所服用药物以及术前是否需要停药或更换药物，并进行常规的多学科诊疗专家组（MultidisciplinaryTeam，MDT）术前讨论。3.1.2 术前谈话术者应重视术前谈话与沟通，目前对子宫颈癌患者实施微创手术有重大争议，NCCN 指南不支持B1 期以上子宫颈癌患者实施微创手术，而国内的相
17、关研究正在实施与完善中。国内 2022 年宫颈癌治疗指南未明确规定微创手术不能应用于治疗早期宫颈癌，故术前应充分告知患者及家属相关手术风险及各类手术方式可能的预后情况。3.1.3 术前皮肤清洁术前需清洁腹部特别是肚脐部位，术前常规备皮，排除阴道炎症并予阴道擦洗。3.1.4术前麻醉用药术前可使用镇静剂及解痉剂，利于缓解患者术前焦虑，提高痛阈，抑制腺体分泌，减少麻醉的不良反应。3.1.5 术前肠道准备单孔机器人手术和一般机器人手术相比，因操作空间的局限性，对盆腔充分暴露要求更高，因此术前肠道的准备非常重要。术前可禁食1d并补液，注意补液量及维持水电解质平衡。术前当晚可口服肠道清洁剂（聚乙二醇电解质
18、散等），术日晨可行不保留清洁灌肠。经过充分肠道准备的患者术中肠道对手术影响小，便于顺利实施单孔机器人手术。3.1.6 术前、术后预防深静脉血栓静脉血栓栓塞症（VenousThromboem-bolism，VTE）是妇科手术常见并发症，是盆腹腔手术后的严重并发症，也是恶性肿瘤患者围手术期死亡的第 2 大原因13。妇科恶性肿瘤手术后 VTE发病率为2.9 19.8，其发病风险较妇科良性疾病患者高约 14 倍14。故术前术后需做好评估及预防。患者入院后需行血栓高危评分，根据评分结果行相应处理，高危患者可待风险下降后再行手术。目前深静脉血栓预防措施主要包括机械预防和药物预防及两者结合，并鼓励患者积极下
19、床活动。3.1.6.1 机械预防措施：弹力袜用于下肢 DVT的初级预防。间歇充气加压泵（IntermittentPneumaticCompression，IPC），建议每天使用23 次，1h/次，治疗前需行血管 B 超检查明确患者下肢是否已存在血栓。指南与共识Guidlineandexpertconsensus 5823.1.6.2 药物预防：目前常用的是低分子肝素，皮下注射，1 次/d。对于低风险患者可术后2448h 用药，对于中等风险的患者，可于术前12h 临时皮下注射 1 次；对于高危患者，可于术前 2h 临时皮下注射 1 次。对于一般手术患者推荐预防 714d 或直至出院；对盆腔恶性肿
20、瘤等VTE高危患者，推荐使用低分子肝素预防4周15。3.1.7 术前手术器械准备术前应告知手术室手术所用器械，包括单孔 Port 及相应机器人器械（目前普通机器人器械可完成单孔机器人手术），对于身高较高的患者，行盆腔深部操作时，必要时需使用机器人加长器械，助手也需要使用加长器械辅助手术操作。3.2 进入手术室后的准备3.2.1 麻醉进入手术间后，医生、麻醉师及护士需行三方手术安全核查，而后建立静脉通道，连接监护仪器，再进行气管插管全身麻醉。3.2.2 体位患者可采用膀胱截石位或人字位（“人”字位体位摆放简单易操作，并可避免长时间膀胱截石位对患者下肢肌肉及神经的影响），术中患者头低 1530，根
21、据手术范围及患者体型可做一定调整。常规在患者肩部放置肩托，背部使用防滑垫，以防止患者因体位而下滑。3.2.3 放置举宫器目前提倡宫颈癌微创手术不使用举宫器械，但在没有明确指南或权威期刊证据提示不可使用举宫器械时，依然可使用举宫器（考虑举宫杯局部压力较大，一般不使用举宫杯），也可采用子宫悬吊法或者宫颈封闭法16。3.2.4 安装单孔 Port脐孔处做一个 33.5cm 大小横切口或纵切口（如图 3），置入单孔 Port。横切口或纵切口的选择主要依据患者脐孔的形状，利于术后获得最佳的美观效果。若清扫高位腹主动脉旁淋巴结，也可在脐孔上方 4cm 处做一竖形切口，便于手术的完成。需选择适合单孔机器人的
22、单孔 Port，单孔 Port 上至少有 4 个独立通道、1 个进气孔和 1 个排气孔，镜头臂及 1 号、2 号机器人臂占有 3 个通道，另一个通道充当辅助孔供助手使用，吸引器、持针器、分离钳等手术辅助器械由此进出。建立人工气腹后，置入 Trocar（如图 4）。按照术前 Trocar 设计的布局置入。图 3 脐部切口Figure3 Umbilicalincision图 4 安装单孔 PortFigure4 Placementofsingleport3.2.5 镜头臂及机械臂摆放建立人工气腹后，维持压力在 1215mmHg，进气量 710L/min，将机器人床旁系统推近手术床及患者并与单孔平台
23、相连接。机器人床旁系583中国妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会：单孔机器人手术治疗早期宫颈恶性肿瘤中国专家共识（2023 版）：附视频统一般放置在患者两腿之间，单孔机器人术中一般使用镜头臂、1 号及 2 号机械臂，另外一个通道供助手进出辅助器械。机器人的镜头臂放正中，2 号及 3 号臂分置两侧，镜头臂正对脐孔位置，将机器人的机械臂与穿刺器连接，机械臂展开，整体呈“扇形”打开（如图 5）。图 5 镜头及机械臂扇形展开Figure5 Distributionofcameraarmandroboticarms3.2.6 置入内窥镜和操作器械置入内窥镜和操作器械，准备手术。单孔机器人手术一般
24、选用 30 镜朝上，根据个人操作习惯和不同器械的特点，选用单极弯剪、有孔双极镊、超声刀等手术器械进行手术的电凝切割。3.2.7 助手孔器械放置床旁助手可通过助手孔放置相应器械进行牵拉、钳夹、暴露、吸引或根据术者指令更换机器人手术器械等。4 手术步骤手术步骤主要分为两部分：淋巴清扫和广泛子宫切除。按照肿瘤手术无瘤原则，可先行盆腔淋巴清扫，必要时行腹主动脉旁淋巴清扫，再行广泛全子宫切除术 双附件切除。施行手术步骤前，使用双极电凝钳凝闭双侧输卵管峡部。4.1 探查盆腹腔了解子宫、附件及其病变，明确有无粘连及其与周围脏器的关系。有异常时，还应探查横膈、肝、脾、胃、肠、大网膜等。探查完毕，充分暴露术野。
25、如有粘连应先行锐性或钝性分离。对于术中使用前哨淋巴结显影的患者，可在宫颈 3 点及 9 点注射吲哚菁绿，镜头调节为荧光显影模式，前哨淋巴结显影为绿色，术中行前哨淋巴结切除并送快速病检明确有无转移（如图 6）。图 6 前哨淋巴结显影Figure6 Developmentofsentinellymphnode4.2 附件的处理根据患者年龄、卵巢正常与否决定卵巢的去留。不保留卵巢：有孔双极镊将阔韧带前叶提起，避开血管，由外向内子宫角方向用单极弯剪或电钩切开阔韧带前叶，避开血管切开阔韧带后叶，向内下方游离输尿管，裸化骨盆漏斗韧带（如图 7），有孔双极镊电凝，切断骨盆漏斗韧带。保留卵巢：有孔双极镊电凝卵
26、巢固有韧带及输卵管系膜，单极弯剪切断；将卵巢和悬韧带向患者头侧游离，考虑术后存在补充放疗时，可将卵巢高位悬吊缝合于髂窝（如图 8）。4.3 盆腔淋巴清扫术在输尿管跨越髂血管上方 2cm 处单极弯剪或电钩打开腹膜（如图 9），下方达圆韧带指南与共识Guidlineandexpertconsensus 584入腹膜外处（如图 10），电凝切断圆韧带；有孔双极镊提拉髂总血管表面淋巴结脂肪组织，单极弯剪锐性加钝性分离淋巴结与髂总血管之间间隙，切除髂总动脉前及其周围的淋巴脂肪组织，有孔双极镊继续提拉腰大肌表面淋巴结脂肪组织，单极弯剪锐性加钝性分离并切除，注意显露其上的生殖股神经，并予以保护，避免损伤。单
27、极弯剪或电钩继续切开髂外血管表面鞘膜，裸化髂外动脉及髂外静脉，有孔双极镊提拉、分离并切除其表面髂外及周围淋巴结脂肪组织。助手置入分离钳提拉髂外动脉，暴露髂血管外侧与腰大肌及骨盆壁之间间隙（如图 11），将淋巴结脂肪组织从腰大肌内侧及骨盆壁完整剥离。于髂血管的前方最下端外侧分离腹股沟深淋巴结，远端达旋髂静脉处（如图12），单极弯剪完整切除腹股沟深淋巴结（如图 13）。髂血管的前方最下端内侧分离出腹壁下静脉及副闭孔静脉，在髂血管末端自下而上继续游离并切除髂血管内侧淋巴结，直至髂血管分叉处，注意游离并避开输尿管，暴露髂内动静脉（如图 14），自上而下沿髂内血管分离淋巴结及脂肪组织与血管之间间隙。在髂
28、内血管及髂外血管之间，予单极弯剪逐层切开淋巴结，打开闭孔窝（如图 15），暴露闭孔神经，有孔双极镊分离闭孔神经与周围淋巴组织的间隙及闭孔神经下方的闭孔动静脉（如图 16），注意术中此处经常发生血管损伤，引发出血；游离闭孔神经与周围淋巴脂肪组织，将淋巴结脂肪组织切除；自下向上游离，在输尿管跨髂血管处输尿管下方与髂总淋巴结融合，完整切除盆腔淋巴结（如图 17），把切除的盆腔淋巴结放入标本袋中。4.4 分离宫颈癌手术中的重要间隙4.4.1 分离膀胱宫颈及阴道间隙由子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，沿着子宫边缘，剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方；有孔双极镊提起膀胱腹膜反折边缘，
29、沿膀胱筋膜与子宫颈筋图 7 游离卵巢动静脉Figure7 Dissectionofovarianarteryandvein图 8 保留卵巢的处理Figure8 Preservationofovarian图 9 暴露髂血管及输尿管Figure9 ExposeIliacvesselsandureters585中国妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会：单孔机器人手术治疗早期宫颈恶性肿瘤中国专家共识（2023 版）：附视频图 10 切开圆韧带根部腹膜Figure10 Cuttingtheperitoneumofroundligament图 12 暴露旋髂静脉Figure12 Exposecirc
30、umflexiliacvein图 14 暴露髂内血管Figure14 Exposeinternaliliacvessel图 11 暴露髂血管与腰大肌之间间隙Figure11 Exposethespacebetweeniliacvesselsandthepsoasmajor图 13 切除腹股沟深淋巴结Figure13 Removalofdeepinguinallymphnodes图 15 打开闭孔窝Figure15Opentheobturatorfossa膜间的疏松组织向下及两侧钝行剥离充分推开膀胱，下方紧贴阴道壁予单极弯剪分离膀胱阴道间隙，游离阴道壁 34cm（如图 18）。4.4.2 分离膀
31、胱及直肠侧间隙在游离的髂内动脉末端找到脐动脉及子宫动脉的起始部，分离筋膜及脂肪组织，暴露膀胱指南与共识Guidlineandexpertconsensus 586侧间隙；在脐动脉与子宫动脉近头侧部分分离筋膜及脂肪组织，暴露直肠侧间隙（如图 19），分离间隙的同时裸化子宫动脉（如图 20），暴露子宫深静脉，在动脉及深静脉起始部切断（如图 21）。4.4.3 分离宫颈及阴道与直肠之间的间隙打开腹膜切开直肠与阴道壁之间筋膜组织，紧贴宫颈后方及阴道壁后方将筋膜组织向直肠方向分离，完整裸化并暴露子宫颈及阴道壁后方，进而暴露阴道直肠间隙，下推直肠 3cm（如图 22）。4.5 分离切开膀胱宫颈韧带并游离输
32、尿管助手提起子宫动脉断端，暴露子宫动脉下方的输尿管，沿血管与输尿管之间的间隙锐性加钝性分离直至输尿管进入膀胱宫颈韧带处，有孔双极镊经膀胱宫颈韧带入口处伸入膀胱宫颈韧带前叶与输尿管之间，钝性分离膀胱宫颈韧带与输尿管之间间隙，并暴露膀胱宫颈韧带出口处，有孔双极镊张开并撑起出口处筋膜组织，单极弯剪予以切开，此时可将膀胱宫颈韧带入口与出口完全贯穿（如图 23）。有孔双极镊再次伸入膀胱宫颈韧带前叶并电凝，然后用单极弯剪小心切开膀胱宫颈韧带前叶（如图 24）。图 16 暴露闭孔神经及下方血管Figure16 Exposeobturatornerveandlowerbloodvessels图 17 切除闭孔
33、及髂内淋巴结Figure17 Removalofobturatorandinternaliliaclymphnodes图 18 打开膀胱腹膜反折并下推膀胱Figure18 Openvesicalperitonealreflectionandpushbladderdown图 19 暴露膀胱侧间隙及直肠侧间隙Figure19 Exposeparavesicalspaceandpararectalspace587中国妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会：单孔机器人手术治疗早期宫颈恶性肿瘤中国专家共识（2023 版）：附视频助手用输尿管抓钳向外上方牵拉输尿管，暴露输尿管与膀胱宫颈韧带后叶间隙，锐
34、性加钝性分离间隙，下推输尿管直至膀胱角处，完全游离输尿管子宫颈段（如图 25）。4.6 切断骶韧带及主韧带切开骶韧带表面腹膜，游离腹膜与骶韧带之间间隙（如图 26），间隙打开后距紧贴骶骨表面切除骶韧带（如图 27）；继续分离主韧带与周围组织间隙，裸化并暴露主韧带（如图 28），距子宫旁 3cm 处凝切主韧带（如图 29）。4.7 切除子宫在宫颈下方距宫颈病灶最外缘 2cm 处以可吸收线贯穿阴道前后壁，缝合后打结扎紧（如图 30），避免切开时盆腔内暴露宫颈；在缝线下方环状切断阴道（如图 3132），子宫随之切除，自阴道取出。4.8 缝合阴道断端可予无盐水冲洗腹盆腔，在水中检查有无活动出血，吸净积
35、液，再予生理盐水冲洗盆腹腔，并反复检查手术野有无活动性出血。可吸收线连续缝合阴道残端，由于宫颈癌手术阴道壁切除较多，在单孔机器人下有时缝合困难，可经阴道缝合，以降低缝合难度，但缝合完毕后需用机器人视野检查是否缝合到膀胱。单孔机器人因为只有脐部一个切口，放置引流困难，可经阴道残端放置一个“T 管”或尿管充当引流。图 20 在子宫动脉根部电凝子宫动脉Figure20 Electrocoagulationofuterineartery图 22 游离阴道直肠间隙Figure22 Dissectionofrectovaginalspace图 21 在子宫动脉根部切断子宫动脉及深静脉Figure21 Cu
36、tofftheuterinearteryandvein图 23 打通膀胱宫颈韧带前叶出入口Figure23 Opentheentranceforanteriorleafofvesicocervicalligament指南与共识Guidlineandexpertconsensus 588图 24 电凝膀胱宫颈韧带前叶Figure24 Electrocoagulationontheanteriorleafofvesicocervicalligament图 25 切开膀胱宫颈韧带后叶Figure25 Cuttheposteriorleafofvesicocervicalligament图 26 切开
37、骶韧带表面腹膜Figure26 Opentheperitoneumofuterosacralligament图 27 电凝并切断骶韧带Figure27 Electrocoagulationandcuttingofftheuterosacralligament图 28 暴露主韧带Figure28 Exposethecardinalligament图 29 电凝切断主韧带Figure29 Electrocoagulationandcuttingoffthecardinalligament589中国妇幼保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会：单孔机器人手术治疗早期宫颈恶性肿瘤中国专家共识（2023
38、版）：附视频4.9 术后处理及注意事项4.9.1 保持引流管通畅该手术含有淋巴结切除，术后渗出液比较多，因此务必保持引流管的通畅，术后注意每日观察引流液的量和颜色。一般引流量在 100ml以内可以拔除引流管，术后注意低蛋白饮食，减少淋巴排液。4.9.2 注意监测生命体征特别是老年患者，术后补液量和速度都应控制在合理的范围内，注意心肺功能的监测。4.9.3 抗生素预防性应用常规应用预防性抗生素至术后 2448h。观察体温和血象变化。4.9.4 饮食术后排气后可以进食流质，以促进肠蠕动的恢复。其后根据排气排便情况循序渐进地进行饮食调整。4.9.5 预防止下肢血栓形成鼓励患者早期下床活动，进行双下肢
39、气压治疗。进行术后血栓风险评分，高危评分者给予药物预防治疗。5 手术并发症的处理及预防目前机器人宫颈癌手术主要术中并发症为肠道损伤（0.50%0.76%）17，膀胱和输尿管损伤（0.4%2.5%）18，血管损伤（0.59%1.73%），神经损伤（0.14%1.93%）19。经本中心研究发现，单孔机器人术中并发症的发生率并未高于多孔机器人，术中谨慎操作，发现损伤及时处理，患者术后往往预后良好。对于术中未及时发现的并发症，术后通过患者主诉、体征、实验室及辅助检查及时发现后，应积极与患者及家属进行坦诚的沟通并及时处理20。5.1 肠道损伤肠道损伤分为热损伤和割裂伤。对于热损伤，若仅仅损伤肠脂垂或肠系
40、膜，无明显出血，一般无需特殊处理；若肠表面有明显热损伤痕迹（肠管表面发白），可予 2-0 或 3-0 肠线在图 30 缝合扎紧阴道壁Figure30 Sutureandtightenthevaginalwall图 32 切除子宫Figure32 Excisionofuterus图 31 切开阴道壁Figure31 Dissectionofvaginalwall指南与共识Guidlineandexpertconsensus 590热损伤部位做一 8 字缝合。对于割裂伤，在切口部位予 2-0 或 3-0 肠线进行间断缝合；若损伤切口较长，可请普外科医生术中协助缝合，缝合结束后可将缝合部位放置于生理
41、盐水中，检查缝合部位的气密性。术后患者需通气后进食。5.2 膀胱损伤术中膀胱损伤多发生于多次剖宫产术后或盆腔粘连严重的患者中，术中下推膀胱时未找到明显界限及间隙，下推膀胱时未紧贴宫颈及阴道壁，进而导致膀胱损伤。膀胱损伤术中需及时发现，比较明显的迹象为尿袋如气球般膨胀，此时需及时寻找膀胱受损部位。若未寻找到明显破损部位，可经膀胱美蓝试验协助寻找膀胱破损部位，找到破损部位后予 3-0 肠线进行间断缝合创面。若损伤部位膀胱组织较薄，在第一层缝合完毕后，可继续进行包埋加固缝合创面，避免术后膀胱漏。术后一般留置尿管不少于 1 周。5.3 尿管损伤术中尿管损伤同样可分为热损伤和断裂伤，热损伤一般术中难以发
42、现，往往术后由于阴道残端漏尿或术后 B 超提示输尿管及肾盂扩张得以发现。在手术中，若手术范围大，输尿管裸化较为充分，膀胱角未充分分离，膀胱阴道间隙分离不满意，术中可留置双 J 管，对于术后发现的热损伤，术后放置双 J 管往往能够治疗热损伤，对于发生在膀胱角部位的输尿管热损伤，放置双 J 管有时仍然不能解决问题，需要行输尿管再植。输尿管术中断裂伤往往由于术中粘连严重及操作不仔细引起，但术中一般容易发现，发现后可请泌尿外科医生行输尿管损伤的修复和吻合，术后可放置双 J 管，患者一般预后较好。5.4 血管损伤微创手术中容易损伤的血管一般为髂外静脉、髂总静脉以及腔静脉。对于盆腔部位大静脉的损伤，一般在
43、微创下缝合较为容易，常用5-0Prolene 线进行缝合，缝合时注意尽量避免牵拉和撕扯以免扩大破损部位。对于缝合后仍有出血的血管，必要时可予血管夹钳夹部分血管壁进行止血。发生腔静脉损伤时，往往出血量较大，需要助手密切配合，吸引器充分吸取出血，暴露损伤部位，便于术者缝合。对于缝合困难的患者，单孔手术的一个优势是可以借用脐部单孔在直视下对损伤部位进行缝合。若出血量较大，考虑妇产科医生止血困难，术中应及时请血管外科医生协助修补损伤的血管。5.5 神经损伤宫颈癌手术中最容易发生损伤的神经为闭孔神经，损伤部位往往为神经的两端。术中需及时发现可能出现的神经损伤，若出现神经损伤，可充分游离神经损伤的断端，借
44、助机器人镜头对损伤的神经进行缝合，一般可予 7-0Prolene 线进行神经缝合。术后给予患者营养神经的药物，患者往往预后良好。若术中缝合神经困难或不满意，可请骨创伤科医生对神经进行缝合修补。6 术后处理术后预防性应用抗生素，注意观察患者生命体征变化、引流液量及性状、尿量、尿液颜色、注意出入量的平衡、伤口恢复情况等。术后第1d或第2d复查血常规、肝肾功能、凝血功能，排气后可逐步恢复饮食，并给予适当营养支持，注意纠正低蛋白血症；高龄患者术后积极翻身拍背，嘱患咳嗽、咳痰，并予雾化及化痰治疗；嘱患者早期下床活动，预防深静脉血栓，术后 2448h常规使用低分子肝素抗凝治疗；宫颈癌术后一般591中国妇幼
45、保健协会妇科智能（AI）医学专业委员会：单孔机器人手术治疗早期宫颈恶性肿瘤中国专家共识（2023 版）：附视频留置尿管 2 周，拔尿管前可适当锻炼患者膀胱功能，拔尿管前常规检测患者残余尿，100ml 则继续留置尿管。对于合适的患者，可应用ERAS方案加快术后康复。7 随访单孔机器人手术治疗子宫颈癌的术后随访同其他手术方式。8 单孔机器人宫颈癌手术展望综上所述，单孔机器人宫颈癌手术虽然有一定操作难度，但其难度明显小于单孔腹腔镜，其腕式、多维度运动的存在能够降低手术难度。关键术者在术中操作时需动作轻柔，多利用手腕的运动，减少大幅度地调节机械臂，加强和助手的沟通和交流，使其更好地参与手术，达到精准化
46、及微创化治疗妇科疾病的目的，易于为医生及患者接受，便于推广应用，但其远期疗效仍需进一步观察。目前随着达芬奇 Xi 和 SP机器人系统的引进，单孔机器人手术难度会进一步降低，国内也有多家机器人公司研发了自己的单孔机器人手术系统，相信在不远的将来，单孔机器人手术会被更多地应用于宫颈癌的手术治疗中。单孔机器人手术治疗早期宫颈恶性肿瘤中国专家共识（2023 版）：附视频专家组执笔专家：高京海（海军军医大学第二附属医院）孟元光（中国人民解放军总医院）陈必良（西安市人民医院）刘晓军（海军军医大学第二附属医院）讨论专家：（按姓氏音序排列）蔡丽萍（南昌大学第一附属医院）陈必良（西安市人民医院）范江涛（广西医科
47、大学第一附属医院）高京海（海军军医大学第二附属医院）华克勤（复旦大学附属妇产科医院）纪 妹（郑州大学第一附属医院）刘晓军（海军军医大学第二附属医院）孟元光（中国人民解放军总医院）孙 静（同济大学附属第一妇婴保健院）王海琳（西安国际医学中心）王 育（同济大学附属第一妇婴保健院）张 蔚（武汉大学中南医院）参考文献1LeePS,BlandA,ValeaFA,etal.Robotic-assistedlaparoscopicgynecologicproceduresinafellowshiptrainingprogramJ.JSocLaparoendoscSurg,2009,13(4):467-472
48、.2金振宇.中国达芬奇手术机器人临床应用 J.中国医疗器械杂志,2014,38(1):47-49.3ChoJE,NezhatFR.Roboticsandgynecologiconcology:reviewoftheliteratureJ.JMinimInvasiveGynecol,2009,16(6):669-681.4SertBM,AbelerVM.Robotic-assistedlaparoscopicradicalhysterectomy(PivertypeIII)withpelvicnodedissectioncasereportJ.EurJGynaecolOncol,2006,27(
49、5):531-533.5FaderAN,EscobarPF.Laparoendoscopicsingle-sitesurgery(LESS)ingynecologiconcology:techniqueandinitialreportJ.GynecolOncol,2009,114(2):157-161.6FagottiA,CorradoG,FanfaniF,etal.Roboticsingle-sitehysterectomy(RSS-H)vs.laparoendoscopicsingle-sitehysterectomy(LESS-H)inearlyendometrialcancer:ado
50、uble-institutioncase-controlstudyJ.GynecolOncol,2013,130(1):219-223.7SinnoAK,TannerEJ.RoboticlaparoendoscopicsinglesiteradicalhysterectomywithsentinellymphnodemappingandpelviclymphadenectomyforcervicalcancerJ.GynecolOncol,2015,139(2):387.8VizzaE,ChiofaloB,CutilloG,etal.Roboticsinglesiteradicalhyster
