1、论著 收稿日期 基金项目 江苏省科技项目（）作者简介 陶秀婷（），女，安徽马鞍山人，江苏省南京市江北医院主治医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。通信作者。：不同入路腰方肌阻滞对腹腔镜直肠癌根治术患者术后的镇痛效果的影响陶秀婷，顾仕贤，周达磊，周颖（江苏省南京市江北医院麻醉科，江苏 南京 ）摘要目的 对比不同入路腰方肌阻滞（，）对腹腔镜直肠癌根治术患者术后的镇痛效果。方法 选取本院收治的拟行腹腔镜直肠癌根治术治疗的直肠癌患者 例，采用随机数字表法分为前路组（腰方肌与腰大肌之间的筋膜平面入针）、外侧路组（外侧入针）、后路组（后路入针）和对照组（常规静脉自控镇痛），每组各 例。对比组患者术后首次按压
2、静脉自控镇痛（，）时间、首次排气时间和下床活动时间。对比组患者术后不同时刻视觉模拟评分（，）评分。对比四组患者 有效按压次数、术后 内舒芬太尼总用量。对比组患者术后不良反应。结果 前路组、外侧路组及后路组组首次按压 时间均长于对照组（），首次排气和首次下床活动则均短于对照组（）。评分在组间、时点间及组间时点间交互作用比较差异均有统计学意义（）。前路组、外侧路组及后路组组 有效按压次数、术后 内舒芬太尼总用量均低于对照组（）；前路组术后 有效按压次数、术后 内舒芬太尼总用量又均低于外侧路组和后路组（）。前路组、外侧路组及后路组组术后不良反应总发生率均低于对照组（）。结论 超声引导下不同入路 均可
3、促进患者术后恢复、提高腹腔镜直肠癌根治术患者术后的镇痛效果、减少阿片类药物的用量，并可降低不良反应的发生率，但前路 在镇痛、减少术后镇痛药物使用量方面优于外侧路和后路 。关键词直肠肿瘤；腹腔镜；超声检查；镇痛 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（，）（）（，），（，），（，）（），（）第 卷第期 年月河北医科大学学报 ，（），（），（），（），（），（），；腹腔镜直肠癌根治术是治疗直肠癌的主要手术方式，该手术对患者的创伤较大，对术后镇痛的要求较高。既往临床上多采用连续硬膜外镇痛、静脉自控镇痛等方式对患者术后进行镇痛，虽可在很大程度上缓解患者的术后疼痛，但由于硬膜外连续镇痛可能会引发尿潴
4、留、硬膜外血肿等问题；而静脉自控镇痛需使用阿片类药物的剂量较大，可能会引起患者恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，急需寻找一种更为安全有效的镇痛方法。近年来，区域阻滞已成为多模式镇痛的组成部分，其中腰方肌阻滞（，）在腹部手术、剖宫产等手术中的应用较为广泛，镇痛效果较好。超声引导可实现可视化操作，可大大提高区域阻滞的安全性，在操作时由于无针尖落空感，故在临床中多使用超声引导下配合 ，以达到创伤小、定位准确的效果。目前超声引导下 用于腹腔镜直肠癌术时对入路的选择尚存在一定的争议。故而，本研究以本院收治的 例拟行腹腔镜直肠癌根治术术后镇痛的直肠癌患者分组进行研究，对比超声引导下不同入路 在腹腔镜直肠癌根治
5、术患者术后的镇痛效果。资 料 与 方 法一般资料选取 年月 年 月本院收治的拟行腹腔镜直肠癌根治术术后镇痛的直肠癌患者 例，采用随机数字表法分为前路组（腰方肌与腰大肌之间的筋膜平面入针）、外侧路组（外侧入针）、后路组（后路入针）和对照组（常规静脉自控镇痛），每组各 例。组患者一般资料比较差异均无统计学意义（），具有可比性，见表。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。表组患者临床资料比较 （）组别性别（例数，）男性女性年龄（，岁）体重指数（）分级（例数，）级级前路组（）（）（）（）外侧路组（）（）（）（）后路组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）值 值 河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期纳
6、入标准与排除标准纳入标准：符合直肠癌诊断标准；符合腹腔镜直肠癌手术指征，且均拟行腹腔镜直肠癌根治术治疗；年龄 岁；分级或级；患者对本研究知情同意。排除标准：长期应用糖皮质激素类药物或抗菌药物；对本研究所用麻醉药物或阿片类药物有过敏史者；合并血液系统疾病或凝血功能障碍者；有严重感染性病症者；术中更改手术方式者；心、肝等重要脏器异常者。麻醉方法术前均禁食、禁水，所有患者入室后常规消毒铺巾；连接心电监护仪对患者生命体征进行监测；开放静脉通路，吸氧，麻醉诱导辅助通气后行气管插管；采用丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉；穿刺并置管，监测血压；术中维持脑电双频指数（，），并间断追加苯磺顺阿曲库铵；手术结束后停用麻醉
7、镇痛药。术后依据分组分别对前路组、外侧路组和后路组于超声引导下行 ，均注射 的盐酸罗哌卡因，前路组：取侧卧位，针尖自患者背侧的探头平面进入，自腰方肌间穿过到达腰方肌、腰大肌筋膜间（于超声引导下），注入盐酸罗哌卡因；外侧路组：取仰卧位，将超声探头置于腰下三角处，于患者腹侧向背侧进针，将针尖引导至腰方肌前外侧（于超声引导下），而后注入盐酸罗哌卡因；后路组：取侧卧位，使针尖刺穿腰方肌筋膜后注入盐酸罗哌卡因（于超声引导下）。所有患者术后均采用静脉自控镇痛。观察指标对比患者术后首次按压静脉自控 镇 痛（，）时间、首次排气时间和下床活动时间；对比组患者术后不同时刻疼痛情况，分别于术后、术后、术后 及术后
8、采用 评分对患者术后静息状态下的疼痛状况进行评估，分表示无痛，分表示剧烈疼痛；对比 组患者 有效按压次数、术后 内舒芬太尼总用量；对比组患者术后不良反应。统计学方法应用 统计软件分析数据，计量资料采用单因素方差分析、检验、重复测量方差分析。计数资料采用 检验。为差异有统计学意义。结果对比术后首次按压 时间、首次排气时间和下床活动时间前路组、外侧路组及后路组组首次按压 时间均长于对照组（），首次排 气 和 首 次 下 床 活 动 则 均 短 于 对 照 组（），前路组、外侧路组及后路组组按压 时间、首次排气时间和下床活动时间对比，差异无统计学意义（），见表。对比组患者术后不同时刻 评分 评分在组
9、间、时点间及组间时点间交互作用比较差异均有统计学意义（），见表。对比组患者 有效按压次数、术后 内舒芬太尼总用量前路组、外侧路组及后路组组 有效按压次数、术后 内舒芬太尼总用量均低于对照组（）；前路组术后 有效按压次数、术后 内舒芬太尼总用量又均低于外侧路组和后路组（），其余组间对比差异均无统计学意义（），见表。表术后首次按压 、首次排气及下床活动时间比较 ，（，）组别首次按压 首次排气首次下床活动前路组 外侧路组 后路组 对照组 值 值 值 与对照组比较（检验）表组患者术后不同时刻 评分比较 （，分）组别 评分术后术后术后 术后 前路组 外侧路组 后路组 对照组 组间值 值 时点间值 值 组
10、间时点间值 值 表组患者 有效按压次数、术后 内舒芬太尼总用量比较 （，）组别 有效按压次数（次）术后 内舒芬太尼总用量（）前路组 外侧路组 后路组 对照组 值.值.值 与对照组比较值 与后路组比较河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期值 与外侧组比较（检验）组患者术后不良反应比较组患者术后不良反应 总 发 生 率 对 比，差 异 有 统 计 学 意 义（），且前路组、外侧路组及后路组组术后不良反应总发生率均低于对照组（）。见表。表组不良反应比较 （，例数，）组别瘙痒恶心头晕呕吐总发生率前路组（）（）（）（）（）外侧路组（）（）（）（）（）后路组（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）
11、值 值 值 与对照组比较（检验）讨论腹腔镜直肠癌根治术是治疗直肠癌的常用手术方法，但其往往会对患者造成较大创伤致使患者术后疼痛较为剧烈，若镇痛不足可影响手术治疗效果和术后恢复。阻滞范围较广（），同时对腹壁和内脏疼痛均具有良好的镇痛效果，其多用于腹部、股部等手术，为术后多模式镇痛的一部分；可将更多的药液扩散至椎旁间隙，镇痛时间较长 。据相关研究表明，术后的镇痛效果与不同入路的选择有关。通过对超声引导下不同入路 对腹腔镜直肠癌术后的镇痛效果进行对比，对临床指导该类患者术后麻醉的入路选择方面具有一定的参考价值。本研究结果显示，前路组、外侧路组及后路组组首次按压 时间均长于对照组，首次排气和首次下床活
12、动则均短于对照组，提示超声引导下不同入路 均可促进患者术后恢复。分析原因可能为，直肠癌根治术患者由于手术期间组织创伤所产生的持久性伤害感受、术后伤口愈合期间的伤口炎症反应均可使疼痛传递通路发生敏感化，进而可导致患者机体产生疼痛感。胸腰筋膜含有向椎旁间隙扩散的通道、高密度交感神经纤维等；注射于腰方肌周围的麻醉药物向胸段椎旁间隙扩散，可达到椎旁阻滞的镇痛效果，且作用范围广、作用效果快、维持时间较长，近而可延长首次按压 时间、缩短首次排气和首次下床活动时间。本研究结果表明，前路组、外侧路组及后路组组术后、及后 评分均低于对照组；前路组术后、及后 评分又均低于外侧路组和后路组，提示超声引导下不同入路
13、均可提高腹腔镜直肠癌根治术患者术后的镇痛效果，且前路 在镇痛方面优于外侧路和后路 。推测可能是由于前路 为腰方肌与腰大肌之间的筋膜平面入针，可快速发挥阻滞作用，近而可提高镇痛效果。本研究 发 现，前 路 组、外 侧 路 组 及 后 路 组 有效按压次数、术后 内舒芬太尼总用量均低于对照组；前路组术后 有效按压次数、术后 内舒芬太尼总用量又均低于外侧路组和后路组，提示 超 声 引 导下 不 同 入 路 均 可 减 少 效按压次数和阿片类药物的用量，前路 在减少术后镇痛药物使用量方面优于外侧路和后路 。胸腰筋膜内含有向椎旁间隙扩散的通道，可发挥较好的镇痛效果，并有利于减少术后麻醉药物的使用量 。推
14、测前路 在减少术后镇痛药物使用量方面优于外侧路和后路 可能与 的扩散路径有关。本研究还发现，前路组、外侧路组及后路组组术后不良反应总发生率均低于对照组，提示超声引导下不同入路 均可降低术后不良反应的发生率。分析原因可能为，超声引导下不同入路 可减少术后静脉镇痛药物的用量，近而可减少术后不良反应的发生率。综上所述，超声引导下不同入路 均可促进患者术后恢复、提高腹腔镜直肠癌根治术患者术后的镇痛效果、减少阿片类药物的用量，并可降低不良反应的发生率，但前路 在镇痛、减少术后镇痛药物使用量方面优于外侧路和后路 ；值得在临床中进行推广应用。参考文献 ，：，（）：，：，（）：河 北 医 科 大 学 学 报第
15、 卷第期 ，：，（）：，：，（）：古幼兰，陈燕，钟杰超声引导下不同入路腰方肌阻滞对剖宫产术后产妇 有效按压次数的影响 临床医学工程，（）：，（）：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 直肠癌规范化诊疗指南（试行）中国医学前沿杂志（电子版），（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：蔡朦朦，葛建林，缪娟娟，等腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞在腹腔镜结直肠癌根治术后镇痛中的比较国际麻醉学与复苏杂志，（）：高山，董娜，董有静 超声引导下前路与后路腰方肌阻滞用于卵巢癌根治术后辅助镇痛效果比较山东医药，（）：盘仁，徐鹏，余静，等不同入路腰方肌阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果比较及对镇痛药
16、物消耗量的影响中国妇幼保健，（）：，：，（）：邓欢玲，朱妍梦，戴春群，等 罗哌卡因不同注射速度对后入路腰方肌阻滞术后镇痛效果的影响临床麻醉学杂志，（）：（本文编辑：刘斯静）（上接第 页）胡龙，刘影，李爽凶险性前置胎盘伴胎盘植入的 诊断价值放射学实践，（）：陆芳菲，李茗，孙艺，等有序多元 回归分析 征象预测凶险性前置胎盘植入类型的价值中华解剖与临床杂志，（）：杨家宇，张爱臣 妊娠中期穿透性胎盘植入导致子宫破裂例报道中国实验诊断学，（）：卢爱华，郑操 凶险性前置胎盘孕产妇的临床风险因素及产科预后并发症出现率分析中国妇幼保健，（）：孔双，牛伟 与彩色多普勒超声检查在凶险性前置胎盘中的临床诊断价值分析 中国 和 杂志，（）：姚继芹，俞琤，高建松，等超声及 检查对穿透性凶险型前置胎盘的诊断价值浙江医学，（）：，（）：林剑霞，程蔚蔚 凶险性前置胎盘伴胎盘植入的介入治疗研究进展中国计划生育和妇产科，（）：周美芳早发型子痫前期血清胎盘生长因子与子宫动脉血流、分娩孕周及新生儿出生体重的关系中国计划生育学杂志，（）：杨德兰，朱宝菊 超声评分联合病史预测凶险型前置胎盘凶险程度的价值中国当代医药，（）：霍英杰
