刑事附带民事诉状 自诉人：_ 被告人：_ 案由：_ 诉讼请求： 追究刑事责任 要求民事赔偿 事实与理由：_ _ _ _ 证据和证据来源，证人姓名和住所：_ _ _ 此致 _人民法院 自诉人： 代书人： 年 月 日 附：本诉状副本_份
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