1、综述急性呼吸窘迫综合征诊疗研究进展磨静佳(广西医科大学第二附属医院全科医学科广西南宁)摘要 急性呼吸窘迫综合征是一种以弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成为病理特征的异质性临床综合征其漏诊率及病死率较高 本文从诊疗现状、诊断、分型及药物治疗等方面进行综述为今后更好的诊疗急性呼吸窘迫综合征提供参考关键词 急性呼吸窘迫综合征诊断治疗中图分类号.文献标识码 文章编号 ():./.().急性呼吸窘迫综合征()是一种异质性临床综合征其临床表现主要为进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症及非心源性肺水肿 病理特征为肺泡弥漫性损伤和肺透明膜形成可以由多种基础疾病引起包括肺炎、误吸、胰腺炎、休克、创伤、药物、溺水、脂肪栓塞和
2、输血等 本文从诊疗现状、诊断、分型及药物治疗等方面综述 的研究进展为今后更好的诊疗 提供参考 的诊疗现状 在 年的一项基于柏林定义的前瞻性、观察性队列研究中 纳入 个 国 家 的 个 的 例患者其中.存在 占机械通气患者的.重度患者住院死亡率为.而临床医生对 的认知程度较低有的漏诊率延迟诊断则更为常见达到诊断标准当日确诊比例的.漏诊或延迟诊断 有可能导致无法及时使用保护性肺通气策略及选择合适的呼气末正压()降低使用挽救性治疗策略如俯卧位通气、体外膜肺氧合()、神经肌肉阻滞剂的比例 研究显示死于 的患者中接受神经肌肉阻断剂的比例低于 而接受俯卧位通气治疗的比例低于 存活患者出现认知能力下降、抑郁
3、、创伤后应激障碍和持续性肌肉无力的风险较高由于 具有异质性其临床诊疗存在很大的改进空间 的诊断标准 年首次描述了 这一临床综合征 年 等提出弥漫性肺泡损伤()的概念 描述了 的病理生理过程构建了 模型 但有研究显示符合 表现的 患者比例在 左右 一项研究将 年欧美会议共识()诊断标准与尸检结果对比后显示其敏感性为 特异性为 目前广泛使用的柏林标准有助于 严重程度的分层也有助于预后的评估 相比 标准柏林标准能更有效区分及细化 的严重程度同时根据 的分层可以制定不同的治疗策略 梅奥诊所团队基于 柏林标准开发了一种电子搜索策略来检索电子病历中的柏林标准 患者该策略对识别柏林标准 患者的敏感性和特异性
4、分别达到了.和.该团队认为基于规则的电子搜索策略可以准确检索危重患者中的 患者进而提高 的早期识蛇 志 ()年第 卷第 期.别促 进 制 定 最 佳 的 治 疗 方 案 和 临 床 研 究 年的一项单中心观察队列研究由两位研究人员手动审查临床记录和胸片以判定 状态(年 月以前的病例采用 标准 年 月以后的病例采用柏林标准)发现柏林标准发表后纳入的患者临床医生诊断为 的敏感性低于之前按 标准纳入的患者(.)脉压变异度()显著较低(.)名临床医师分别对 个 中的 例低氧性呼吸功能衰竭患者进行评估判断患者是否符合 柏林标准结论为柏林 标准的可靠性仅为中等主要因胸片解读的不一致造成 由于 临床和生物异
5、质性的存在上述各种诊断标准的使用均有一定局限性 表型 异质性较强表现为具有相似临床、生物学、结果和(或)治疗反应特征的亚群 对 的两个随机对照试验数据进行二次分析发现亚型在登记的前 天基本稳定提示在临床试验中进行亚型鉴定、亚型靶向精准治疗是可行的 最常用的表型分类为柏林标准中根据低氧血症的严重程度将其分为轻、中、重 个互不包含的亚组但其并不能完全体现 异质性与治疗上的差别 年的一项研究在 中确定了两种亚型(高炎症及低炎症表型)其中一种分类为更严重的炎症、休克和代谢性酸中毒以及更差的临床结果在 策略的随机试验中治疗反应因亚型而不同 假设 患者可以根据血浆生物标志物浓度进行聚类而确定的生物学表型与
6、死亡率相关对 个炎症、凝血和内皮活化的生物标记物进行聚类分析在 例患者中亦可确定两种表型其死亡率 不 同并且 种 生 物 标 志(白 细 胞介素 干扰素血管生成素和纤溶酶原激活物抑制剂)可用于预测表型其准确性较高 一项对 所致 的研究显示糖皮质激素治疗与高炎症表型患者 死亡率降低相关高炎症表型的患者使用糖皮质激素显示出显著的生存益处但对表型影响最大的三个变量是肿瘤坏死因子、二聚体和淋巴细胞比值 所以不同原因导致的 其表型分型要求可能是不同的 年的一项研究采用梯度增强机器算法使用现成的临床数据建立 表型分类模型发现临床分类模型中三个最重要的预测变量是碳酸氢盐、血管加压药的使用和肌酐而在高炎症亚组
7、中开放的液体治疗和高 更有效 根据对液体治疗策略不同分类的 亚型可以用、碳酸氢盐和肿瘤坏死因子受体 等变量准确地鉴别是否合并 也是一种 的分型方式柏林标准诊断的 和 病理结果的相关性是有限的在 患者中 的病理表现与住院病死率相关在开放性肺活检前未能够识别 患者的临床特征 此外还可以通过血液白细胞转录组学和生物信息学分析对 进行分型以氧化磷酸化为重点的个体化介入治疗可能是该疾病的关键 的药物治疗研究进展 目前 尚无有效的治疗药物 临床上希望得到的 治疗药物其作用机制可能为:()通过多效性机制和特异性通路阻断作用调节免疫反应()调节上皮细胞通道功能()作用靶点为内皮细胞和血管功能障碍()具有抗凝作
8、用()促进 病变恢复.神经肌肉阻滞剂()的 主 要 药 物 支 持 治 疗 是其通过减少患者呼吸机的去同步性来促进肺保护性通气 有研究显示与按需注射 的深度镇静相比 持续注射 降低了死亡率 但在系统性早期神经肌肉阻断试验中 例中度或重度 患者被随机分配接受输注(顺阿曲库铵)或不输注 但根据需要允许间歇输注 结果显示死亡率或对患者重要的结果没有差异性 这一发现导致重症监护界质疑 输注在 患者中的作用 基于此最近的一项指南也提出目前的证据不支持在所有 成人患者中早期常规使用 输注只有对临床医生认为需要持续深度镇静和神经肌肉阻断以促进肺保护性通气的中度或重度 成人患者建议使用 输注 同时特别提出本建
9、议适用于持续低氧血症、俯卧位通气或有损伤性通气风险(即与呼吸机不同步或平台压升高)的成人以促进肺保护性通气防止呼吸机相关肺损伤 此外重症监护医学协会推荐早期严重(/的患者中 综上一些个体试验和荟萃分析通常倾向于使用 治疗但是由于 患者存在显著的异质性是否应该对所有早期患者使用 治疗值得商榷 试验结果支持对 患者进行 治疗这可能意味着一些患者的病情得到了显著改善而另一些患者则可能因此受到损害 鉴于目前存在的不确定性大多数研究不建议对所有 患者使用 治疗个性化的方法可能更好 根据患者的潜在病因选择性给予 治疗 而非针对 本身 对某些亚组的 患者常规使用 治疗但对其他亚组的益处不太明确或危害风险较大
10、的患者避免 治疗 例如:由感染性休克、细菌性肺炎和肺囊虫引起的 患者在 治疗中获益的可能性较大而由流感引起的 患者其病死率可能会升高基于潜在的副作用和某些亚群(如 流感)的死亡率增加在 中广泛使用 可能是有害的.其他药物治疗在有 风险的患者中肝素雾化组第 天 发病较少肺损伤评分恶化程度较轻探索性结果提示肺损伤进展较少出院较早 在中度或重度 的成人中静脉注射 与安慰剂相比在包括病死率和 无机械通气天数的复合评分上无显著差异 大剂量维生素、受体激动剂、他汀类药物、间充质基质细胞和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子等治疗方法目前尚缺乏证据 由于到目前为止尚未发现有确切疗效的药物 的基础治疗仍是保护性肺通气
11、小结 综上所述由于 异质性的存在难以一致性地识别 难以对 进行研究难以将 试验结果应用于临床 对 患者进行更细致有效的诊断及亚组分型是有必要的而找到对所有 患者都有益的治疗药物和治疗方法似乎不太可能 更好的方法可能是针对获益证据最明确的 亚组患者进行特定治疗参考文献 .():.():.:.():.:.():.:.():.().():.():.():.():.:.():.蛇 志 ()年第 卷第 期.():.:.():.:.():.():.():.():.:.():.():.():.():.():.():.():.:.():.:.():.():.:.():.():.():.:.():.():.()
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