1、论著临床研究基金项目：广东省深圳市罗湖区软科学研究计划项目（）第一作者简介：黄琼，硕士，主治医师，研究方向：肾脏疾病。通信作者简介：王静，博士，主任医师，研究方向：肾脏疾病。超声测量下腔静脉对维持性血液透析患者血压、透析充分性和生活质量的影响黄 琼 丁殊节 廖振毅 刘小燕 朱丽英 王 静（深圳市罗湖区中医院肾病科，广东省深圳市；深圳市罗湖区人民医院肾病科，广东省深圳市）【摘要】目的 探讨超声测量下腔静脉对维持性血液透析患者血压、透析充分性和生活质量的影响。方法 将 例维持性血液透析患者随机分为对照组和研究组，每组 例。对照组采用传统方法调整干体重，研究组在对照组的基础上根据超声测量下腔静脉的结
2、果调整患者干体重。比较两组患者干预前后透析相关性低血压（）发生率、透析前血压、透析中最低血压、实验室指标水平和生活质量。结果 干预后，研究组患者的 发生率低于对照组，透析前收缩压、平均动脉压均低于干预前及对照组（均 ）；研究组尿素清除指数（）高于干预前及对照组，末端脑钠肽前体水平较干预前降低（均 ）；研究组 项健康调查简表总体健康维度、生理功能维度和生理综合得分均较干预前升高（均 ）。结论 将超声测量下腔静脉应用于维持性血液透析患者的容量管理，可以提升容量管理效果，降低 发生率，提高透析充分性。【关键词】维持性血液透析；超声；下腔静脉；容量管理；干体重；透析相关性低血压；透析充分性；生活质量【
3、中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）：，（，；，）【】，（），（）（）；，（），（），【】，广西医学 年 月第 卷第 期 随着我国人口老龄化日益加剧，肾脏相关性疾病患病率也逐渐升高，透析人数不断增多。中国肾脏疾病数据网络根据医保数据预测，年我国透析人数可能达到 万。对于维持性血液透析（，）患者而言，无论是容量超负荷或者低负荷均会对其健康造成严重损害。容量负荷不足引起透析相关性低血压（，），会增加血管通路血栓形成的风险，加速残余肾功能的丧失，导致透析不充分，增加心血管事件发生率和相关病死率。而 患者需要 名以上护理人员合作进行护理干预，包括抬高其下肢促进回心血量、建立静脉通道补液、实施床旁
4、心电监护及处理并发症等，这不仅增加了医疗人力成本，还增加了医疗风险。因此，如何管理容量状态，提高 患者的透析质量和生存质量显得十分重要。既往研究报告，可通过超声测量下腔静脉来评估 患者的容量负荷，从而提高患者的干体重达标率。本研究采用超声测量下腔静脉来调整 患者的干体重，并评估该方法对患者血压、透析充分性和生活质量的影响。资料与方法 临床资料 选取 年 月在深圳市罗湖区中医院血液净化室进行 的 例患者作为研究对象。纳入标准：（）规律血液透析龄 个月的患者，每次血液透析，每周 次；（）年龄 岁，男女不限；（）入组前 周接受下腔静脉超声可视化测试；（）签署知情同意书。排除标准：（）心力衰竭患者；（
5、）合并严重感染不能自主呼吸的患者；（）下腔静脉可视化窗口差的患者；（）存在精神障碍，或不规则随访、依从性差的患者。其中男性 例、女性 例，患者年龄 （）岁，透析龄（）个月。将 例患者按随机数字表法分成研究组和对照组，各 例，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均 ），具有可比性，见表。本研究已取得深圳市罗湖区中医院医学伦理委员会的批准。表 两组患者一般资料的比较项目研究组（）对照组（）值 值男性 女性（）年龄（，岁）教育程度（）初中及以下 高中及以上（）（）（）（）使用降压药（）（）（）受体阻滞剂（）（）钙离子拮抗剂（）（）受体阻滞剂（）（）利尿剂（）（）已婚（）（）（）就业（）（）（）
6、透析龄（，），个月（，）（，）原发病（）糖尿病（）（）高血压（）（）肾小球肾炎（）（）其他（）（）使用促红细胞生成素（）（）（）注：为血管紧张素转化酶抑制剂，为血管紧张素受体阻滞剂。采用 确切概率法。干体重设置方法 对照组采用传统方法进行干体重设置，即根据患者的临床表现来设置干体重方案，如是否有颈静脉怒张、端坐呼吸、活动性呼吸困难、体重增加、皮肤弹性改变、超滤时血压明显变化、水肿等。研究组在对照组的基础上，采用床旁超声测量下腔静脉评估患者的中心静脉压（，），而后调整患者干体重。具体操作方法：患者去枕仰卧位，采用开立 彩色多普勒超声诊断仪（探头频率 ），将探头垂直置于患者剑突下，纵向探测肝后下腔
7、静脉，在显示 ，下腔静脉汇入右心房后，保持上述部位与腹壁垂直并顺时针旋转，显示横切面图像，在患者透析前由同一个医师采用 型超声心动图对下腔静脉进行二维可视化并测量下腔静脉直径（距离下腔静脉与肝内静脉汇合 远端处）。参照 等的研究结果，采用如下方案计算患者干体重：用力吸气时，如下腔静脉直径 伴呼吸变异率 且对应 值为 ，不调整干体重；如下腔静脉直径 伴呼吸变异率 且对应 值为 ，干体重下调 ；如下腔静脉直径 伴呼吸变异率 或下腔静脉直径 伴随呼吸变异率 ，提示对应 值可能为 ，则保持干体重不变。两组患者均于干预 周后进行疗效评估，每周调整 次超滤方案。疗效评估 临床症状：比较干预前后两组患者透析
8、期间 的发生率，以及透析前血压（透析期间平均值）、透析中最低血压。诊断标准为透析中收缩压降低 或平均动脉压降低 ，并有低血压症状。实验室指标：比较两组患者干预前后血肌酐、尿素氮、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、羟基维生素、血红蛋白、血清白蛋白、血尿酸、电解质、反应蛋白、血脂、微球蛋白、末端脑钠肽前体（，）等实验室指标的变化，所有实验室指标的检验均由医院检验科完成。根据同一次透析前后的尿素氮比值、透析时间、超流量计算出尿素清除指数（），计算公式为：（），公式中 为治疗时间，为透析前尿素氮 透析后尿素氮比值，为超滤率，为干体重。生活质量：干预前后采用 项健康调查简表（，）评估患者的生活质量，该量表包括
9、个维度，分别为总体健康、生理功能、身体疼痛、生理职能、活力、社会功能、精神健康、情感职能，共 个问题，其中生理综合得分 （总体健康 生理功能 身体疼痛 生理职能）得分，精神综合得分 （活力 社会功能 精神健康 情感职能）得分。统计学分析 采用 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本 检验，非正态分布的计量资料以（，）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用 检验或 确切概率法；等级资料的比较采用秩和检验。以 为差异具有统计学意义。结 果 干预前后两组患者 发生率、透析前血压和透析中最低血压比较（）干预前，研究组患者 发生率为（），
10、对照组为（），两组患者 发生率比较差异无统计学意义（，）；干预后（部分患者因天气、其他疾病等因素未按时返院透析，故各组透析总次数少于 次），研究组患者 发生率为（），对照组为 （），研究组患者 发生率低于对照组（，）。（）干预前，两组透析前收缩压、舒张压、平均动脉压差异均无统计学意义（均 ）；干预后，研究组透析前收缩压和平均动脉压均低于干预前及对照组（均 ）。见表。（）干预前，两组患者透析中最低收缩压、最低舒张压、最低平均动脉压差异均无统计学意义（均 ）；干预后，两组患者组间、组内干预前后透析中最低收缩压、最低舒张压和最低平均动脉压比较，差异均无统计学意义（均 ）。见表。表 干预前后两组患者透
11、析前血压的比较（，）组别收缩压干预前干预后 值 值舒张压干预前干预后 值 值平均动脉压干预前干预后 值 值研究组 对照组 值 值 表 干预前后两组患者透析中最低血压的比较（，）组别最低收缩压干预前干预后 值 值最低舒张压干预前干预后 值 值最低平均动脉压干预前干预后 值 值研究组 对照组 值 值广西医学 年 月第 卷第 期 干预前后两组患者实验室指标水平的比较 干预前，两组患者实验室指标水平差异均无统计学意义（均 ）。干预后，研究组 较干预前升高，且高于对照组，水平较干预前降低（均 ），其他指标的组间比较及组内干预前后比较，差异均无统计学意义（均 ）。见表、表。表 干预前两组患者实验室指标水平
12、的比较项目研究组（）对照组（）值 值血钠（，）血红蛋白（，）反应蛋白（，），（，）（，）血尿素氮（，）血肌酐（，）尿酸（，）甲状旁腺激素（，），（，）（，）血磷（，），（，）（，）血钙（，），（，）（，）微球蛋白（，）（，）（，）羟维生素（，），（，）（，）（，），（，）（，）血清白蛋白（，）碱性磷酸酶（，）胆固醇（，）三酰甘油（，）（，）（，）（，）（，）（）表 干预后两组患者实验室指标水平的比较项目研究组（）对照组（）值 值血钠（，）血红蛋白（，）反应蛋白（，），（，）（，）血尿素氮（，）血肌酐（，）尿酸（，）甲状旁腺激素（，），（，）（，）血磷（，），（，）（，）血钙（，），（，）（，）
13、微球蛋白（，）（，）（，）羟维生素（，），（，）（，）（，），（，）（，）血清白蛋白（，）碱性磷酸酶（，）胆固醇（，）三酰甘油（，）（，）（，）（，）（，）（）注：干预后，与组内干预前比较，。干预前后两组患者 得分的比较干预前，两组患者 各维度得分及两项综合得分差异均无统计学意义（均 ）；干预后，研究组总体健康维度、生理功能维度、生理综合得分均较干预前升高（均 ），但组间各项得分差异均无统计学意义（均 ）。见表。，表 干预前后两组患者 得分的比较（，分）项目干预前研究组（）对照组（）值 值干预后研究组（）对照组（）值 值总体健康 生理功能 生理职能（，）（，）（，）（，）身体疼痛（，）（，）（
14、，）（，）活力 社会功能（，）（，）（，）（，）精神健康 情感职能（，）（，）（，）（，）生理综合得分 精神综合得分 注：干预后，与组内干预前比较，。讨 论 在进行 时，一般根据患者的临床表现调整其干体重，如是否出现颈静脉怒张、呼吸困难、体重增加、水肿等，但这种评估方法缺乏足够的敏感性和特异性。下腔静脉是人体最大的静脉，汇集腹部、盆腔、下肢的血液并汇入右心房。下腔静脉为容量血管，其管壁薄、顺应性好，可以很好地反映右心房压力。通过超声测量下腔静脉直径，能很好地反映人体 及液体负荷情况，该检查具有快速直观、操作简便、可重复性强的优点，被广泛应用于需要液体管理的患者的容量状态评估，如、充血性心力衰竭
15、及重症患者。本研究通过超声测量下腔静脉评估 患者的容量状态，对容量超负荷患者下调干体重，对容量低负荷患者上调干体重，甚至不脱水。结果显示，干预后，研究组透析前收缩压、平均动脉压均较干预前下降，且低于对照组（均 ），虽然两组组间及组内干预前后的透析中最低收缩压、舒张压和平均动脉压差异均无统计学意义（均 ），但研究组透析中最低收缩压、最低平均动脉压均略高于对照组，且 发生率低于对照组（）。这提示根据下腔静脉状况评估 患者容量状态从而调整干体重，不仅可以减少因超滤过多引起的，还可避免高血容量引起的不良事件，实现对 患者的有效容量管理，提高治疗效率。而干预前后组间及组内的透析中最低血压差异均无统计学意
16、义（均 ），这可能与本研究样本量较少有关。值是评价透析患者透析质量的一个重要指标。年美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议工作组指出，规律血液透析患者的单次 不应低于。本研究结果显 示，干 预 后，研 究 组 水平较干预前降低，高于干预前及对照组（均 ），说明研究组在维持患者的 值方面优于对照组。这提示，与单纯使用临床评估法相比，使用超声测量下腔静脉辅助超滤设置可以更好地提高透析充分性，适当减轻患者容量负荷状态。有学者提出，充分的透析不仅要求患者各项生化指标处于正常水平，还应促进患者全身心的康复。因此，对于 患者而言，除需评估毒素清除是否充分，血压控制是否良好，骨矿物质、营养、电解质是否平衡外，还应评估患者的生活质量是否达到预期目标。是评价生活质量的常用工具，可以较好地评估血液透析患者的身心健康水平，。一项回顾性分析显示，透析前液体超负荷与血液透析患者步速减慢相关。本研究结果显示，干预后，研究组的总体健康维度、生理功能维度和生理综合得分均较干预前提高（均 ），而对照组干预前后 相关维度得分和各项综合得分差异均无统计学意义（均 ）。这提示，相较于传统评估方法，利用超声测量下腔静脉对干体重进行
