1、论著 收稿日期 基金项目 广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研项目（，）；广西中医药大学校级科研项目（）；广西一流学科建设开放课题（）作者简介 姚平（），女，四川重庆人，广西中医药大学附属瑞康医院副主任医师，医学硕士，从事临床病理诊断研究。通信作者。：大导管型及小导管型肝内胆管癌的临床病理特征及预后分析姚平，阮萍，刘莹，郑玲，林国彪（广西中医药大学附属瑞康医院病理科，广西 南宁 ；广西中医药大学药学院药理学教研室，广西 南宁 ）摘要目的 分析大导管型肝内胆管癌及小导管型肝内胆管癌的临床病理特征及预后相关因素。方法 回顾性分析肝内胆管癌患者 例的临床病历资料，比较大导管型肝内胆管癌及小导管型
2、肝内胆管癌的病理特征。采用 生存分析法做无复发生存曲线及总生存曲线分析，法比较组间生存率。采用 比例回归风险模型分析大导管型肝内胆管癌患者预后的影响因素。结果 例肝内胆管癌患者中大导管型 例，小导管型 例，未确定型例。与小导管型比较，大导管型具有淋巴结转移、血管侵犯、血清 水平高、分期高、肝内胆管结石病史等特点（）。大导管型患者术后、年总生存率明显低于小导管型（）。大导管型与小导管型术后、年无复发生存率差异无统计学意义（）。多因素生存分析发现，淋巴结转移、分期是大导管型肝内胆管癌总生存期的预后不良因素，血管侵犯、分期是肿瘤无复发生存期的预后不良因素（）。结论 大导管型及小导管型肝内胆管癌患者的
3、临床病理特征有一定差异，大导管型预后更差，淋巴结转移、血管侵犯及分期是其总生存期及无复发生存期的影响因素。关键词胆管上皮癌；小导管型；大导管型；预后 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（.，；.，）（），（）（），第 卷第期 年月河北医科大学学报 ，（），（），（），；胆管癌（，）是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，根据其解剖位置，可分为肝内胆管癌（，）、肝门周胆管癌（，）和 远 端 （，）。其中 发病率占胃肠道系统所有恶性肿瘤的，已成为仅次于肝细胞性肝癌的第二大肝脏恶性肿瘤，占原发性肝癌发病率的 。年第版消化系统肿瘤分类 将 分为大导管型及小导管型。目前国内尚无开展关于两种亚型 的大样本
4、临床研究，故本研究就此进行相关分析。报告如下。资 料 与 方 法一般资料收集 年月 年 月在广西中医药大学附属瑞康医院接受手术治疗后并随访的 患者 例。纳入标准：手术方式为根治性手术及区域淋巴结清扫；术后石蜡病理证实为 ；有完整随访资料；术前影像检查证实无远处器官转移。排除标准：存在射频消融、放疗、化疗史者；混合型肝癌；合并其他恶性肿瘤；围手术期死亡病例；随访中发生非肿瘤相关死亡。收集患者的性别、年龄、肝病史、肿瘤大小、肿瘤发病部位、病理学分级、第八版临床分级、有无淋巴结转移、有无血管及神经侵犯、周边肝组织病变等数据。通过电话和门诊复诊方式随访，所有病例每个月定期随访次。无瘤生存时间定义为手术
5、日期至第次临床确诊肿瘤的复发日期或末次随访日期。总生存时间定义为手术日期至死亡日期。随访截止日期为 年月，随访期限内随访结束日期为患者死亡日期。本研究经广西中医药大学附属瑞康医院伦理审查委员会批准通过。所有患者或其法定监护人均知情同意并签署知情同意书。诊断标准病理诊断和形态学分类采用苏木精伊红染色、辅以免疫组织化学及 染色综合分析。病理切片由位病理医师复阅，参照 年第版消化系统肿瘤分类，并结合 等的标准将肿瘤进行评估分型（表），大导管型指标数量小导管型指标数量诊断为大导管型，反之为小导管型，其余诊断为不确定型。结论不一致者由第名医师进行评估，最后讨论达成共识。表结合黏液蛋白和免疫表型的 分类评
6、分表 分类指标评分项目大导管型指标黏液蛋白评分：评分：，评分：小导管型指标黏液蛋白评分：评分：，评分：特殊染色及免疫组织化学染色所有标本均充分取材，经 中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，组织切片厚，染色。特殊染色采用 法对黏液蛋白进行评估。染色后，光镜下观察黏液蛋白呈蓝色。采用半定量评价：评分分，腺腔内黏液蛋白积聚；评分分，腺腔黏液蛋白积聚 ；评分分，腺腔内黏液蛋白积聚 或胞浆内黏液蛋白丰富。免疫组织化学染色用 自动免疫组织化学染色机（美国，）进行。切片用下列抗体染色：福州迈新公司鼠抗人河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期 单克隆抗体（编号 ，工作浓度 ），鼠抗人 单克隆抗体（编号 ，
7、工作浓度 ）。二抗、显色系统、脱蜡液、缓冲液、抗原修复液和抗体稀释开放试剂瓶均由全自动染色仪配套提供。主要染色部位为细胞核细胞质，主要染色部位为细胞膜细胞质。对这些抗体的免疫反应性半定量评估如下：得分，阳性细胞；分，阳性细胞；分，阳性细胞；分，阳性细胞；分，阳性细胞。统计学方法应用 统计软件分析数据。计数资料比较采用检验，等级资料比较采用秩和检验。采用 生存分析法做无复发生存曲线及总生存曲线分析，法比较组间生存率。采用 比例回归风险模型分析大导管型肝内胆管癌患者预后的影响因素。为差异有统计学意义。结果病理形态学改变 例 患者随访时间为 个月。根据黏蛋白状态、及 对 进行组织学分类，其中大导管型
8、 例（），小导管型 例（），未确定型例（）。各种类型的 均可见管状、腺泡状、筛状、实体状等组织结构。大导管型 的肿瘤细胞多呈高柱状，形成大的腺管样结构（图），细胞胞浆及腺腔内多可见黏液（图）。免疫组织化学 染色常为阳性（图）。间质纤维化明显，常可见神经侵犯，癌周胆管上皮内瘤变易见。小导管型 的肿瘤细胞体积较小，多呈矮柱状或立方状，形成腺泡或小管状结构（图），细胞胞浆及腺腔内黏液稀少（图），免疫组织化学 染色多为阳性（图）。图大、小导管型 的病理组织学特点大导管型 大腺管结构明显，细胞呈高柱状，可见细胞内黏液（箭头示）（）；大导管型 可见胞浆内及腺腔内黏液（示）（）；大导管型 阳性表达（）；小导
9、管型 呈小管状结构，细胞呈立方状（箭头示）（）；小导管型 黏液蛋白缺失（）小导管型 阳性表达（）临床病理特征比较大导管型及小导管型 患 者淋 巴 结 转 移、血 管 侵 犯、水 平、分期及肝内胆管结石病史等临床病理特征差异有统计学意义（）。组性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分化、肝内寄生虫感染史、乙型肝炎感染等临床病理特征差异无统计学意义（）。见表。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期表种类型 患者临床病理特征比较 （例数，）组别例数性别男性女性年龄 岁 岁肿瘤大小 肿瘤分化高分化中分化低分化大导管型 （）（）（）（）（）（）（）（）（）小导管型 （）（）（）（）（）（）（）（）（）值 值 组别
10、例数淋巴结转移有无血管侵犯有无 分期期期大导管型 （）（）（）（）（）（）（）（）小导管型 （）（）（）（）（）（）（）（）值 值 组别例数肝内胆管结石有无肝内寄生虫感染有无乙型肝炎感染有无大导管型 （）（）（）（）（）（）小导管型 （）（）（）（）（）（）值 值 生存分析截至随访日期，大导管 组存活例（，），死亡 例（，），中位总生存时间 个月（个月），中位无复发生存时间 个月（个月）；小导管 组存活例（，），死亡 例（，），中位总生存时间 个月（个月），中位无复发生存时间 个月（个月）。大导管 组术后、年总生存率（分别是 、）明显低于小导管 组（分别是 、；），大导管 组术后、年的无复发生
11、存率（分别是、）与小导管 组（分别是 、）差异无统计学意义（）。见图。图大、小导管型 患者的总生存期和无复发生存期的 曲线图 总生存期；无复发生存期 预后分析以预后为因变量，以肿瘤大小、血管侵犯、淋巴结转移、分期、肿瘤分化及肝内胆石病史为自变量，变量赋值见表，进行多因素 模型分析。结果显示，淋巴结转移、分期是大导管型 患者总生存期的预后不良因素，血管侵犯、分期是无复发生存期的预后不良因素，见表，。表预后情况多因素 分析变量赋值表 变量变量名称赋值生存情况死亡，生存 复发情况复发，无复发 肿瘤最大径连续型变量 血管侵犯有，无 淋巴结转移有，无 分期期，期，期，期 肿瘤分化高分化，中分化，低分化
12、肝内胆管结石有，无河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期表大导管型 患者生存的多因素分析 指标回归系数标准误 值值 值 淋巴结转移 分期 表大导管型 患者复发的多因素分析 指标回归系数标准误 值值 值 血管侵犯 分期 讨论在过 去 年 间，的 发 病 率 增 加 近。发病隐匿，恶性程度高，晚期年生存率为。手术治疗是首选方案，但术后复发率高达 ，且 高度促结缔组织增生的能力、多样的肿瘤微环境及高度的异质性决定了其易对化疗药物产生耐药性。在最新的第版分类中，根据组织形态特点，可分为大导管型及小导管型。小导管型 可能来源于小叶间胆管和间隔胆管，肿瘤细胞起源为小的肝内胆管、前体细胞及成熟的肝细胞，表
13、现为小的管状或腺泡状腺癌，没有或很少产生黏蛋白。大导管型 多起源于段、叶等较大胆管或伴发的胆周腺，是由产生黏液的柱状细胞排列成大腺管或乳头状结构构成。基于这两种类型之间的生物学差异，对 进行亚型分类已成为 病理组织学诊断的重要组成部分，并与临床的治疗及预后评估密切相关。本研究通过单中心样本对大导管型、小导管型 的临床特征及生存期进行比较，并对大导管型 进行生存分析，比较不同临床特征与预后之间的关系。结合 组织形态、免疫组织化学标记及黏蛋白等综合分析，例 中，大导管型 例，小导管型 例，未确定型例。小导管型 患者的年总生存率均高于大导管型患者，与 等，等 及 等 的研究结果一致。而 等 研究提示
14、，大导管型及小导管型 患者的疾病特异性生存率及无复发生存率差异无统计学意义，这可能与该研究中大导管型 患者例数过少（例，）有关。大导管型、小导管型 表现出不同的临床病理特征。在肿瘤的肝脏背景病变中，大导管型 往往与肝内胆管结石和胆管上皮内瘤变相关，本研究中大导管型 的肝内导管结石发生率明显高于小导管型。这可能是由于肝内胆管结石机械性刺激和胆汁淤积损伤胆管上皮细胞，改变了胆管组织周围的微环境，从而导致胆管上皮再生、不典 型增生、上 皮内 瘤 变，最 终导致胆管上皮癌变。本研究对临床特征进行单因素分析发现，肝内导管结石是大导管型 的预后不良因素，这与叶冠雄等 研究结果一致。的转移方式不同于肝细胞癌
15、的经门静脉血运转移为主，而是以淋巴回流的形式向腹腔淋巴结转移及肝外脏器的直接浸润的方式进行。第版 分期系统建议至少清扫个淋巴结，以获得准确的分期。淋巴结转移对更准确地评估 预后方面起着重要作用。许多研究都集中在淋巴结转移数目和位置与预后 的 关 系。然 而，淋 巴 结 清 扫 术 是 否 能 提 高 患者的存活率仍存在争议。本研究结果显示，与小导管型 比较，大导管型 的淋巴结转移及血管侵犯发生率、血清 水平、分期等明显升高，这意味着大导管型 比小导管型有更高的淋巴结转移风险。淋巴结转移是大导管型 患者总生存期的预后不良因素，提示大导管型 有必要进行系统性淋巴结清扫。而肿瘤标志物 的增高及分期都
16、说明，与小导管型 比较，大导管型 的预后较差。分期是大导管型 患者总生存期及无复发生存期的预后不良因素，这与以往的一些 患者的预后研究相似 。综上所述，大导管型、小导管型 患者的临床病理特征有一定差异，大导管型 的预后更差，淋巴结转移、血管侵犯及 分期是其总生存期及无复发生存期的影响因素。由于病因和临床转归不同，不同类型的 对治疗的反应也可能不同，对 进行组织学亚型分类有一定的临床意义。本研究的不足是小导管型 病例数较少，后期仍需要扩大样本数量并开展多中心研究以进一步验证。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期 参考文献 ，：，：，（）：，（）：濮天，方强，陈子祥，等 肝内胆管癌发病机制及治疗相关进展中华消化外科杂志，（）：，：，（）：王冲，程石肝内胆管癌 国内外专家共识及指南解读外科理论与实践，（）：，：，（）：方三高，魏建国，陈真伟（）消化系统肿瘤分类诊断病理学杂志，（）：，（）：，：，（）：赵燕青，董辉，丛文铭肝内胆管癌病理学分型新进展肝脏，（）：，：（），（）：，：，（）：，（）：谢伟选，罗昆仑肝内胆管结石演变为肝内胆管癌胆管局部微环境的变化中华肝胆外科杂志，（）：叶冠雄，秦
