1、引用:侯智颖，向昱阳从肝脾肾辨治膝骨关节炎理论探讨 J 湖南中医杂志，2023，39(1):119121，181.从肝脾肾辨治膝骨关节炎理论探讨侯智颖1，向昱阳2(1.湖南中医药大学，湖南长沙，410208;2.重庆市垫江县中医院，重庆垫江，408300)摘要 本文基于中医经典理论，从肝、脾、肾三脏分析膝骨关节炎的中医病机，阐述现代医家对于膝骨关节炎的中医治则治法。肝血充足、肝气条达，则筋脉强盛;脾胃强盛，气血充足，则肌肉充实;肾精充足，则骨骼强健;若三脏亏虚，则筋脉、肌肉、骨骼虚弱，痰、郁、瘀等病理因素产生而导致膝骨关节炎发生。因此在治疗上当明辨脏腑亏虚主次及各种病理因素在膝骨关节炎发生发展
2、中的作用，治疗上予以补益与祛邪，根据侧重对症用药。关键词 膝骨关节炎;肝;脾;肾;病因病机;治则治法 中图分类号 274943 文献标识码 ADOI:1016808/jcnkiissn10037705202301032第一作者:侯智颖，男，2020 级硕士研究生，研究方向:中医药防治膝骨关节炎通信作者:向昱阳，男，主任医师，教授，硕士研究生导师，研究方向:中医药防治膝骨关节炎，Email:5455288 qqcom膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种慢性关节炎，临床常见症状包括膝关节疼痛、肿胀、活动障碍，后期可引起膝关节变形甚至致残1。本病归属于中医学“痹证”“痿
3、证”范畴，本文将从肝脾肾三脏探讨 KOA 的发病机制及治则治法，为临床治疗提供理论依据。1从肝脾肾三脏探讨 KOA 的病因病机1.1肝血亏虚，筋脉失养筋脉功能失常与 KOA发病关系密切。素问痿论 载:“宗筋主束骨而利机关也。”筋是五体之一，主要起到联络关节的作用，与现代医学中的韧带、滑膜、神经、血管等组织相应2;这些组织共同构成膝关节的静态稳定结构，能够固定和限制膝关节34，静态稳定结构的失稳则可导致关节面的应力异常集中，继而引发软骨及软骨下骨退行性改变，并刺激压迫神经，使膝关节周围出现疼痛，故筋脉功能失常对 KOA 发病有着重要影响56。肝在体合筋，筋脉发挥其正常功能需要肝血的充养，肝虚不荣
4、筋则筋惫，膝为筋之府，筋病则易致膝痹;故各种原因导致肝脏亏虚，精血不足，筋膜失养，不能约束膝关节，均可导致关节运动失常，发为 KOA。1.2肝郁不畅，筋脉不舒肝主疏泄，肝气疏泄功能正常是肝血输布于机体的基础，气血运行通畅则肝血能够滋养全身之筋膜;肝疏泄功能失常，血行不畅，则筋脉失养，久病生郁，肝气郁结，进一步影响肝血的疏布。林宗汉等7 认为肝气郁结可影响雌激素水平，而雌激素水平的波动可导致膝关节周围的肌肉骨骼发生器质性改变，出现滑膜增生、软骨降解，由此限制膝关节正常活动89，继而出现KOA 的症状。同时，由于长期且持续的疼痛症状影响患者的生活质量，以致 KOA 患者多伴随焦虑、抑郁状态10;久
5、郁生痹，焦虑、抑郁又可激活慢性骨骼疼痛，增加膝关节的疼痛11。因此“肝郁”是导致KOA 发病的重要因素12。1.3脾胃虚弱，痰湿阻滞脾胃居于中焦，可化生水谷精微以滋养肌肉，故全身肌肉关节的正常运动与脾的功能密切相关，而脾虚状态下骨骼肌肌纤维明显变细，肌肉组织蛋白代谢呈负平衡状态13。肌肉萎缩与 KOA 发病密切相关。现代研究证实，股四头肌等膝关节运动核心肌群的肌力减弱可以改变膝关节应力分布，加重软骨的磨损，同时股四头肌肌力减弱引起的肌肉疲劳会损害膝关节的本体感觉，导致神经肌肉控制失常，从而影响关节稳定性，产生疼痛等症状1415，而膝痛又可加重肌肉萎缩，二者在病理上相互联系。诸病源候论风病风湿痹
6、候 载:“其风湿气多而寒气少者，为风湿痹也。911第 39 卷第 1 期2023 年 1 月HUNAN JOUNAL OF TADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.39No.1Jan.2023由血气虚，则受风湿，而成此病。”脾胃虚弱，则气血生化乏源，营卫亏虚，卫外乏力，风寒湿邪趁机侵犯机体，痹阻经络，气血运行不畅，同时由于脾胃虚弱，不能化生湿邪，外合六淫侵袭，气血运行受阻，不通则痛。KOA 患者病程较长、症状迁延难愈，符合痰邪致病的特点。脾胃亏虚，气血不足，营卫失职，肌肉充养乏源，风寒湿邪入侵机体，化为痰湿之邪痹阻经络，脾虚不化，故脾胃虚弱是其发病的根本，痰湿之邪为其标。
7、1.4肾精亏虚，气血瘀滞素问阴阳应象大论 载:“肾生骨髓，在体为骨。”肾可生髓，滋养机体骨骼及脏腑，骨骼的强健与肾脏功能的正常密切相关。汪小健等16 认为精髓养骨与现代医学中的干细胞及其组织微环境在生物学上高度相似，从现代医学角度论证了肾与骨骼之间的联系。研究发现，肾脏可产生骨形成蛋白诱导间充质干细胞的分化，促进成骨细胞、软骨细胞的增殖，从而重建修复受损的软骨基质17。而软骨基质的破坏与 KOA 的发病密切相关，肾虚状态下 KOA 大鼠的软骨细胞生物钟更加紊乱，不利于软骨细胞的修复18;“下丘脑垂体靶腺骨髓”信号轴失调是肾虚的表现之一，其信号轴功能的失调可影响 1，25二羟维生素D3、促红细胞
8、生成素及甲状旁腺激素的水平，进而影响骨代谢进程，改变软骨下骨重建进程19，进一步从现代医学角度阐述了“肾虚不荣骨”的深层机制。灵枢营卫生会 载:“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”，肾虚不仅导致骨骼失养，也会产生瘀血，因肾虚不荣机体，机体气血生化不足，无力推动气血运行，则气血瘀滞;加之营卫不固，风寒湿邪气入侵机体，流于经络，气血停滞，化为瘀血，瘀血进一步阻滞经络关节，加重骨痹，从现代医学角度，瘀血造成骨内微循环障碍，促进了骨关节炎的发展，而瘀血产生的炎性因子、自由基则进一步破坏关节软骨20。综上，肾精亏虚，不能生髓养骨，骨骼渐虚，复感外界邪气，痹阻经络，同时肾精不足，气血生化匮乏，无力运动于脉道
9、内，产生瘀血而发为此病，故肾虚是其本，瘀血为其标。结合以上论点，肝、脾、肾三脏亏虚，筋脉、肌肉、骨骼失养是 KOA 的主要病因，郁、痰、瘀是其发生、发展的重要病理因素。肝气条达、肝血充足，则筋脉柔畅;脾为后天之本，脾胃强健化生水谷精微，则肌肉充实;肾为先天之本，肾精充实，则骨骼坚实。肝血亏虚、肝气郁结则筋脉失养;脾胃虚弱，肌肉不丰，气血亏虚，营卫不足，外邪入侵痹阻气血，则发为痹证;肾精亏虚则骨骼衰败，气虚血瘀，血脉痹阻，最终发为本病。2从肝脾肾探讨 KOA 的治则治法2.1治则对于 KOA 治疗原则，目前医家多主张补益与祛邪共存。张洪美提出 KOA 的发生以“肾虚精亏为本，风寒湿侵袭为标，在治
10、疗上采取补肾除湿法21;仇湘中认为肝血亏虚、外邪侵袭是 KOA的基本病机，提倡采用补肝通络法治疗22;邵先舫认为肝肾不足、气血亏虚是 KOA 发病之本，风寒湿热瘀痰等为其标，治以补益肝肾与祛邪并重23。姜升平认为 KOA 的发病是基于肾阳虚、脾气虚，同时外感风寒湿邪，治疗上当以补肾健脾兼以祛邪24。许学猛认为，肝肾亏虚，久病化郁，脾虚失养，肝脾肾三脏亏虚，最终导致 KOA 的发生，治疗多以疏肝健脾、滋补肝肾为主25。综上，肝、脾、肾亏虚是 KOA 发生发展的内在因素，外合六淫侵袭，产生痰、瘀、郁等病理因素阻滞气血津液运行，加重机体的失养，久而发为此病，在治疗上当扶正祛邪，重视肝脾肾三脏的亏虚与
11、痰、瘀、郁在 KOA 病程进展的作用，辨识病因的侧重，临床根据病理因素的偏盛偏衰调整用药。2.2治法2.2.1补益肝血，柔肝解郁素问五脏生成载:“故人卧血归于肝，足受血而能步。”肝血充足，本源充足，肝气条达，则肝血运行通畅，故能养筋;而肝气条达，疏泄正常，是肝淫气于筋的必要条件26;筋脉不畅，气血痹阻，日久则生郁;故从肝论治 KOA，当从补肝及柔肝解郁而治，通过补肝、柔肝解郁以养筋，临床研究表明，基于补肝柔肝解郁治疗原则，运用柴胡、白芍、川楝子、郁金、玫瑰、川芎、当归等补益肝血、柔肝解郁药物可治疗 KOA。石关桐等27 发现，柔肝中药能够下调滑膜中软骨寡聚基质蛋白水平，延缓 KOA 进程;石印
12、玉教授所创之养血软坚胶囊养血柔肝，能延缓软骨降解，抑制滑膜炎症，促进软骨细胞 DNA、胶原和蛋白多糖的合成28，从而延缓 KOA 病程。2.2.2益气健脾，祛湿化痰脾胃论脾胃虚实传变论 载:“若胃气之本弱，而元气亦不能充，0212023 年第 39 卷第 1 期(总第 287 期)而诸病之所由生也。”类证治裁痹证 载:“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻久而成痹”，故从脾胃治疗 KOA 当以健脾及祛湿为主，脾运则湿自去。临证可以党参、黄芪等药物健脾益气使痰湿化生无源，以茯苓、白术、薏苡仁等药物祛湿化痰，使邪无所留。宋敏29 以四神煎健脾益气治疗 KOA 合并滑膜炎，发现
13、该方可通过调节 Toll 样受体 2/核因子激活的 B 细胞的 轻链增强(TL2/NFB)炎症信号通路而达到治疗目的，临床疗效显著。李鑫30 的研究显示，健脾益气法治疗 KOA 的作用机制可能是通过调节 NFB信号通路，降低白细胞介素6(IL6)、血管内皮生长因子 A(VEGFA)等因子的表达，从而延缓疾病进展。叶永生31 的研究证实，祛湿中药可通过降低前列腺素 E2(PGE2)、基质金属蛋白酶13(MMP 13)来延缓 KOA 的病程进展。2.2.3补益肾精，活血化瘀张氏医通 载:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者。”从肾论治KOA 当从补益肾精、活血化瘀着手，临证多用熟地黄、牛膝、杜仲、桑
14、寄生等药物补益肾精，以当归、牛膝、红花、桃仁等药物祛瘀，使得精血充足，则瘀血去、新血生。许学猛等32 发现补肾活血胶囊能有效防治兔膝关节炎动物模型骨内高压的发生、发展，从而延缓骨关节炎的进展。潘贤峰等33 发现补肾活血方可以减少家兔骨关节滑液中的 IL6、MMP13 水平，推测其可通过抑制炎性反应的表达与减少关节软骨基质的破坏，从而保护关节软骨，延缓KOA 的进展。3小结肝、脾、肾亏虚，机体失养，外邪入侵机体，痰、郁、瘀等病理产物产生，影响机体气血运行，最终导致 KOA 的发生，故本病以肝脾肾亏虚为本，痰、郁、瘀为标，治疗上当补益肝脾肾，辅以祛邪，临床用药时需重视肝脾肾脏腑亏虚，同时也要注重痰
15、、郁、瘀等因素在 KOA 疾病进展中的作用，抓住重点病理因素，根据病因随证用药，可取得良好的临床疗效。参考文献 1陈卫衡.膝骨关节炎中医诊疗指南(2020 年版)J中医正骨，2020，32(10):114 2许云腾，许丽梅，李慧，等基于经筋与肌筋膜理论探讨膝骨关节炎的辨治策略 J 中华中医药杂志，2020，35(7):32933296 3邵盛，龚利，孙武权，等基于经筋理论的膝骨性关节炎下肢生物力学 研 究 进 展J 中 华 中 医 药 杂 志，2021，36(11):65896591 4艾健，房敏，孙武权，等“筋骨失衡，以筋为先”理论在膝关节病中 的 应 用 探 讨J 中 华 中 医 药 杂
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