1、通信作者:王亚琴，wangyaqin49 sina com从病案编码入手的 FMEA 分析在降低阴道分娩并发症发生率中的应用沈鑫孙杨姚筱陈家兰李虹王亚琴陕西省人民医院陕西西安710068【摘要】目的探讨从病案编码入手的失效模式与效应分析管理(failure mode and effect analysis management，FMEA)在降低阴道分娩并发症的应用，为产科医疗质量安全改进提供循证支持。方法从某院 20182020 年出院病案首页入手，按照国家卫健委监测的阴道分娩并发症疾病编码提取并发症病历。成立 FMEA 小组全面梳理问题病历，进行多层次、维度剖析阴道分娩并发症潜在影响因素和风
2、险环节，梳理出孕前与孕期、产前、产时、产后 4 个主流程 20 个子流程，计算风险指数，并以此将 12 个极高、高风险点作为改善重点，制定改进措施和政策，对比改进后 2021 年数据和改进前 2020 年数据。结果2021 年阴道分娩率较 2020 年有显著提高(2=9.27，P 0.01)，阴道分娩会阴切开较 2020 年显著下降(2=96.01，P 0.01)，产科裂伤较 2020 年显著下降(2=35.53，P 0.01)，产后出血、胎盘胎膜滞留不伴出血对比未见差异有统计学意义(2=0.64，2=1.91，P 0.05)。故阴道分娩并发症发生率总体降低。结论从病案编码入手的 FMEA 分
3、析可助力产科医疗质量安全改进，有效降低阴道分娩风险，后续工作要加强病案编码和首页质控。【关键词】病案编码;医疗失效模式与效应分析;阴道分娩;并发症;医疗质量安全改进中图分类号:197 323 4文献标志码:Adoi:10 3969/j issn 1671 332X 2023 02 019ole of FMEA analysis based on medical record coding in reducing the incidence of vaginal deliverycomplicationsSHEN Xin，SUN Yang，YAO Xiao，CHEN Jialan，LI Hong
4、，WANG YaqinShanxi Provincial People s Hospital，Xi an 710068，China【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of failure mode and effect analysis management model(FMEA)on the com-plications of vaginal delivery so as to provide evidence-based support for improving the quality and safety of obstetric care
5、 Meth-odsStarting from the first page of the medical records of patients discharged from hospital from 2018 to 2020，the paper extrac-ted the medical records of complications according to the disease codes of vaginal delivery complications monitored by the NationalHealth Commission A FMEA team was es
6、tablished to comprehensively sort out the problems of medical records and the potentialinfluencing factors and risk links of complications of vaginal delivery were analyzed at multiple levels and dimensions Four mainprocesses，including pre-pregnancy and pregnancy，prenatal，puerperal and postpartum，to
7、gether with 20 sub-processes，weresorted out to calculate the risk index，and 12 extremely high and high risk points were taken as the improvement focus，and im-provement measures and policies were formulated to compare the data in 2021 after improvement and the data in 2020 before im-provement esultsT
8、he rate of vaginal delivery in 2021 was significantly higher than that in 2020(2=9.27，P 0.01)，va-ginal episiotomy was significantly lower than that in 2020(2=96.01，P 0.01)，and laceration of soft birth canal was signifi-cantly lower than that in 2020(2=35.53，P 0.01)There was no difference in postpart
9、um hemorrhage and placental and fetalmembranous retention without bleeding(2=0.64，2=1.91，P 0.05)Therefore，the overall incidence of vaginal deliverycomplications was reduced ConclusionThe FMEA analysis from the medical record coding can help improve the quality andsafety of obstetric medical care and
10、 effectively reduce the risk of vaginal delivery Follow-up work should focus the medical recordcoding and homepage quality control【Key words】Medical records coding;Medical failure mode and effect analysis;Vaginal delivery;Complications;Medi-cal quality and safety improvement分娩并发症的预防和处理是产科医疗质量管理的重点。随
11、着孕产妇生育年龄后移、辅助生殖技术应用增加、巨大儿双胎妊娠比例提升、围产期合并症和并发症疾病谱改变，阴道分娩安全问题凸显。国家医疗服务与质量安全报告 显示，产妇阴道分娩并发症发生率近年来不断升高，严重威胁产科患者健康。2021、2022 年连续 2 年国家卫生健康委员会将“降低阴道分娩并发症发生率”列为国家医疗质量安全改进目标之一1 2。医院层面如何践行，降低可预防的阴道分娩并发症，尤其是严重并发症的发生风险是亟待解决的问题。失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)作为医疗质量管理工具，通过分析某程序或系统中出现问题的方法和原因，制定并采
12、取相应措施，从而降低风险的发生3。某院尝试从病案编码入手将 FMEA 分析应用于降低阴道分娩并发症的改善，取得了一定效果，汇报如下:822现代医院 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期Modern Hospitals Feb 2023 Vol 23 No 21方法11成立研究小组纳入成员共 14 人。其中医务处 4 人(医务管理科1 人、质量控制科 1 人、数据中心 1 人、病案室 1 人)、产科病区主任 2 人、产科质控员 2 人、产科住院总医师2 人、产科护士长 2 人、产房高年资助产士 2 人组成。研究小组成员均接受 FMEA 系统培训，通过回顾性质量安全追踪、现场访谈、头脑风暴等
13、方法进行失效分析和风险评估、对策拟定和整改监督。12研究思路参考国家产科专业医疗质量中心下发的阴道分娩产妇及阴道分娩并发症诊断编码4，以某院 20182020年出院病案首页入手，选择有分娩结局 Z37 且无剖官产手术编码的产妇判定为阴道分娩。最终产妇为阴道分娩且住院病案首页主要诊断编码或其他诊断编码具有以下任一者(见表 1)，为阴道分娩并发症病例。提取本院 20182020 年发生过阴道分娩并发症的问题病历后分析显示:产科裂伤、产后出血、胎盘胎膜滞留不伴出血这 3 类占既往统计并发症的 80%以上，故依据主题选定:品管圈 8020 法则(帕托雷法则)5，纳入监测，作为主要改进目标和结局评价指标
14、。13失效分析与风险评估13 1评估方法FMEA 小组通过回顾性逐一查看问题病历进行质量安全追踪、对部分并发症高发的责任医护人员现场约谈、头脑风暴讨论后，从不同节点(孕前与孕期、产前、产时、产后)、层次(医院、科室、人员)、维度(孕期预防、分娩管理、助产技术、病历质量、科室管理等)出发，剖析阴道分娩并发症产科裂伤和产后出血潜在影响因素和存在较多风险的环节，分析:可能影响阴道分娩并发症发生的原因(失效模式);出现该错误的原因(失效原因);该错误会给患者带来的影响(失效影响)。13 2评估标准将失效严重程度(severity，S)、失效发生概率(occurrence，O)和失效侦测难易程度(det
15、ec-tion，D)各分为 5 个层次，并设置赋分值 1 5 分。组织FMEA 研究小组成员对阴道分娩并发症发生各环节进行 S、O、D 值评分。风险优先指数(risk priority number，PN)值范围为 1 125，分 5 个层级，见表 2。计算专家平均打分后的 PN 值，PN 值=S O D。PN 值判断参考改良医疗 m-HFMEA 标准进行评价6 7。其中1 7 分为极低风险、8 26 分为低风险、27 47 分为中等风险、48 63 分为高风险、64 125 分为极高风险。13 3流程梳理和风险等级判断按不同节点(孕前与孕期、产前、产时、产后)梳理流程，共确定 4 个主流程，
16、20 个子流程，FMEA 成员进行风险等级判断，按照表2 危险分析评价标准打分后取专家平均分，见表 3。14对策拟定与整改监督将风险等级为高、极高的 12 个风险点列为改善重点，分析失效模式、失效原因并制定改进措施和政策，具体见表 4、表 5。表 1阴道分娩并发症 ICD 10 编码ICD-10疾病分类统计归类占80%以上的3 类并发症A34 x产科破伤风O701分娩时度会阴裂伤产科裂伤O702分娩时度会阴裂伤产科裂伤O703分娩时度会阴裂伤产科裂伤O709分娩时未特指的会阴裂伤产科裂伤O710产程开始前子宫破裂产科裂伤O711产程中子宫破裂产科裂伤O712产后子宫内翻产科裂伤O713宫颈的产科裂伤产科裂伤O714仅产科高位阴道裂伤产科裂伤O715伤及盆腔器官的其他产科损伤产科裂伤O716伤及骨盆关节和韧带的产科损害产科裂伤O717盆腔的产科血肿产科裂伤O718其他特指的产科创伤产科裂伤O719未特指的产科创伤产科裂伤O720第三产程出血产后出血O721其他的即刻产后出血产后出血O722延迟性和继发性产后出血产后出血O723产后凝血缺陷产后出血O730胎盘滞留不伴有出血胎盘滞留不伴有出
