1、公众号：医学生考研 内科学内科学 冠心病冠心病 A 部分部分 作者：作者：小董医生小董医生 一、三种心绞痛的对比 比较项目比较项目 稳定型稳定型心绞痛心绞痛 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 变异变异型心绞痛型心绞痛 病病 因因 粥样斑块引起冠脉固定狭窄和部分闭塞，运动、劳累等需氧增加时引起疼痛。粥样斑块脱落，血小板聚集形成白色血栓，引起冠脉血供减少 冠脉痉挛引起 临床表现临床表现 劳累或者情绪激动时发作，症状3-5min，休息或者舌下含服硝酸甘油后缓解 休息时即可发作，10min 至数十分钟，硝酸甘油不能缓解 一般午夜发作，患者多较年轻 心电图心电图 静息时正常，发作时 ST 段可压低。
2、发作时ST段压低+T波倒置，呈动态变化，但是不会有 Q波 发作时常有 ST 段抬高，需要与 STEMI 鉴别 肌钙蛋白肌钙蛋白 正 常 可正常也可升高，升高示部分心肌损伤 可正常也可升高，升高示部分心肌损伤 治治 疗疗 缓解期预防性治疗为主 1.1.抗抗心肌缺血心肌缺血 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 2.2.预防心肌预防心肌梗死梗死 抗血小板聚集+降血脂 1.抗心肌缺血 2.抗血小板聚集 3.抗凝治疗（肝素短期抗凝）钙通道阻滞剂为治疗首选 二、对各种药物治疗的进一步理解 1.硝酸酯类 可扩张静脉和冠状动脉，一般用于急性发作期缓解症状，稳定期则使用下述药物 1.受体阻滞剂（1）通过减慢心率和降低心肌
3、收缩力以减少心肌耗氧，应用于稳定型心绞痛缓解期，NSTEMI/UA 的稳定期，且要长期使用。（2）受体阻滞剂可阻断 2 受体，加重冠脉痉挛，所以变异型心绞痛不用。即使是选择性1 受体阻滞剂，其对 1 的选择性也不是 100%，其选择性随剂量增加而降低，所以一般也要谨慎使用。（3）心肌梗死（STEMI）急性期，应用受体阻滞剂可降低心肌耗氧，缩小梗死范围，但是这个仅仅是在心功能尚正常的情况下才使用，若因心肌梗死出现心力衰竭，则禁用 受体阻滞剂（参见小董医生讲解的心力衰竭那一篇）。2.钙通道阻滞剂（1）钙通道阻滞剂可以缓解冠脉痉挛，所以变异型心绞痛首选。钙通道阻滞剂分两类，一类是二氢吡啶类，如硝苯地
4、平，可扩张血管。一类是非二氢吡啶类，如维拉帕米，扩张血管的同时会减慢方式传导。公众号：医学生考研 （2）周一时充充给大家列举了一大堆优点，如下所示：内科书上也有写，这么多优点好像很诱人，但是不能乱用。这些优点只有在一定条件下才可以发挥出来，这个“一定条件”就是各种心绞痛的缓解期或者稳定期。而心绞痛的症状发作期一般不用。为什么呢？原因如下：1.在稳定期，钙通道阻滞剂有各种优点(如上图)，可以预防心绞痛发作的频率和症状的严重程度，记住，是预防。即使对于变异性心绞痛，书上说的钙通道阻滞剂也只是降低其发生率（P240）。2.在 UA/NSTEMI 的症状发作期，应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如硝苯地平)
5、，使得外周血管扩张，会反射性引起交感神经兴奋，增加心率和心肌收缩力，进而增加心肌耗氧量，从而加重心绞痛症状。所以急性期一般不用，如果要应用的话，一般与受体阻滞剂联合应用以抑制交感神经兴奋，这样可取得较好效果（内科学 P240）。（3）当然，由于二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如维拉帕米)在扩张血管的同时，又有减慢房室交界区的传导，抑制心率增加，所以可以勉强单独用于急性心肌梗死，不与 受体阻滞剂合用也可以（内科学 P254）。所以对钙通道阻滞剂的应用总结是：以缓解期预防用药为主；症状发作期避免用药，若用药则联合用药。3.抗血小板抗血小板、抗凝、抗凝 or 溶栓治疗？溶栓治疗？（1）对于稳定型心绞痛：由于
6、其发病时无血小板聚集，所以治疗主要是预防抗血小板聚集，以防止出现白色血栓从而加重病情。所以强调阿司匹林或氯吡格雷等的治疗。（2）对于 UA/NSTEMI：由于发病时粥样斑块脱落，血小板聚集，也采用抗血小板聚集，防治白色血栓进一步增大。同时要进行短期抗凝治疗，以防止纤维蛋白激活进展为红色血栓这里要记住，只需短期，不用长期抗凝，因为患者并没有血液高凝状态的基础，或者各种植入物（如支架、人工瓣膜等），所以用肝素短期抗凝而不用华法林。短期抗凝选肝素，长期抗凝选华法林。（3）对于 STEMI：是由于血小板聚集加纤维蛋白激活，冠状动脉内形成了红色血栓，所以需要溶栓治疗（溶解纤维蛋白），此外仍然需要进行抗血
7、小板、抗凝治疗。因为在凝血过程中，凝血激活血小板聚集形成不稳定血栓凝血酶活化，纤维蛋白参与形成稳定血栓（红色血栓）是一个连续过程。所以治疗 STEMI 需要在各个阶段阻断血栓继续形成。并且需要清除已形成的稳定血栓（红色血栓），即溶栓治疗。请同学们参考内科学学习具体的治疗方法。外科学外科学 甲亢甲亢 一、术前药物准备 术前药物准备 公众号：医学生考研 抗甲状腺药物+碘剂：硫脲类药物控制症状应用碘剂 2 周手术。单用碘剂：应用碘剂 2-3 周后手术。2 周后症状控制不明显，可加用硫脲类，但是最后必须再单用碘剂 2 周后再手术。普萘洛尔：单用或者与碘剂合用，适用于碘剂和硫脲类药物不能耐受或者无效者。
8、注：硫脲类药物能使甲状腺肿大和充血，增加手术出血风险，而碘剂能够使甲状腺缩小变硬，血管数减少，所以应用硫脲类药物后必须再应用碘剂，最后再手术，这样可降低手术风险。二、手术并发症及其防治 并发症 术后呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲状腺危象 原 因 1.出血及血肿压迫；2.喉头水肿；3.气管塌陷；4.双侧喉返神经损伤。1.术 中立 即出 现症状：喉返神经被切断、缝扎等。2.术 后数 日出 现症状：血肿或疤痕组织压迫 远离甲状腺上极处大束结扎神经与周围组织 术中误伤甲状旁腺 术前准备不充分，手术应激等。临床表现 呼吸困难为主，严重者可窒息 1.一侧损伤：声嘶，后期音色改变 2.双侧损伤：失声、严重者呼吸困难或者窒息 1.外支损伤：音调降低 2.内支损伤：饮水呛咳 1.轻者：面唇手足部针刺麻木感或强直感 2.重者：疼痛伴持续性痉挛 高热、脉快、大汗，呕吐，甚至休克、昏迷和死亡 治 疗 床边切除缝线，气管插管，好转后送手术室进一步检查 切断者无法恢复，暂时性损伤理疗处理，3-6 个月恢复 一般理疗后可自行恢复 1.轻者：口服钙剂 2.重者：静脉注射钙剂 3.永久性：甲状旁腺移植 1.降温供能镇静 2.碘剂 3.肾上腺素受体阻滞剂 4.糖 皮 质 激 素等。
