1、Advances in Clinical Medicine 临床医学进展临床医学进展,2023,13(10),16185-16190 Published Online October 2023 in Hans.https:/www.hanspub.org/journal/acm https:/doi.org/10.12677/acm.2023.13102263 文章引用文章引用:胡元斌,李永顺,刘冬.老年不稳定性股骨粗隆间骨折内固定治疗方法选择J.临床医学进展,2023,13(10):16185-16190.DOI:10.12677/acm.2023.13102263 老年不稳定性股骨粗隆间骨
2、折内固定治疗方法老年不稳定性股骨粗隆间骨折内固定治疗方法选择选择 胡元斌胡元斌1，李永顺，李永顺2，刘，刘 冬冬2 1东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京 2南京市大厂医院骨科(东南大学附属中大医院江北院区骨科)，江苏 南京 收稿日期：2023年9月17日；录用日期：2023年10月11日；发布日期：2023年10月17日 摘摘 要要 目的目的：通过评估股骨近端防旋髓内钉通过评估股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉和动力髋螺钉(DHS)两种两种外科技术外科技术治疗治疗老年不稳定型股骨粗老年不稳定型股骨粗隆间骨折隆间骨折，来，来选择选择适宜适宜的内固定方法的内固定方法，以及如何确保该病人得
3、到最好以及如何确保该病人得到最好治疗。治疗。方法方法：回顾性分析我院创伤回顾性分析我院创伤骨科骨科85例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者，其中例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者，其中，43例例PFNA治疗治疗，42例例DHS治疗治疗，分别从术中时长、，分别从术中时长、出血量、切口长度以及术后功能锻炼恢复时长进行详细出血量、切口长度以及术后功能锻炼恢复时长进行详细记录并评估记录并评估，以确保，以确保统计统计其术后髋关节功能的恢其术后髋关节功能的恢复复效果效果。结果。结果：85例患者例患者中，中，随访随访616个月个月(平均平均11.6个月个月)，无死亡无死亡病例病例。PFNA组与组与DHS组在手术切
4、组在手术切口长度、术中时长、出血量、术后功能锻炼恢复时长方面有口长度、术中时长、出血量、术后功能锻炼恢复时长方面有统计学差异统计学差异(P 0.05)，在骨折愈合时间在骨折愈合时间、并并发症发生率上发症发生率上亦亦有有统计学差异统计学差异(P 0.05)。结论。结论：本研究发现老年不稳定型股骨粗隆间骨折，髓内本研究发现老年不稳定型股骨粗隆间骨折，髓内PFNA固定较髓固定较髓外外DHS固定具有更好的临床疗效固定具有更好的临床疗效。关键词关键词 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折，股骨近端防旋髓内钉股骨近端防旋髓内钉，动力髋螺钉动力髋螺钉，内固定内固定，不稳定不稳定，疗效观察疗效观察 Selection
5、 of Internal Fixation for Unstable Intertrochanteric Fracture in Elderly Patients Yuanbin Hu1,Yongshun Li2,Dong Liu2 1Department of Orthopaedics,Zhongda Hospital,Southeast University,Nanjing Jiangsu 2Department of Orthopedics,Dachang Hospital of Nanjing(Department of Orthopedics,Jiangbei District Ho
6、spital of Zhongda Hospital,Southeast University),Nanjing Jiangsu Received:Sep.17th,2023;accepted:Oct.11th,2023;published:Oct.17th,2023 胡元斌 等 DOI:10.12677/acm.2023.13102263 16186 临床医学进展 Abstract Objective:Proximal femoral nail antirotation nail(PFNA)and dynamic hip screw(DHS)were two kinds of surgica
7、l procedures.Treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly through the two surgical procedures,we can select the appropriate method of internal fixation.Methods:Through retrospective analysis of 85 elderly patients with unstable intertrochanteric fracture in trauma department of o
8、rthopedics of our hospital,43 cases were treated with PFNA internal fixation,42 cases of DHS served as control group.PFNA group and DHS group were com-pared from 6 aspects,such as,the length of incision,the time of operation,amount of bleeding from surgical operation,postoperative rehabilitation exe
9、rcise time,functional recovery of hip joint and fracture healing time.Results:85 patients were followed up for 616 months(mean 11.6 months)without death.There was statistical difference between group PFNA and group DHS(P 0.05)among the length of incision,the time of operation,the amount of bleeding
10、and the time of rehabilitation exercises.There was also statistical difference in the time of fracture healing and the incidence of complications(P 0.05).Conclusions:This study has found that for unstable in-tertrochanteric fractures in elderly patients,intramedullary PFNA fixation has better clinic
11、al effi-cacy than extramedullary DHS fixation.Keywords Intertrochanteric Fracture,Proximal Femoral Antirotationnail,Dynamic Hip Screw,Internal Fixation,Unstable,Curative Effect Observation Copyright 2023 by author(s)and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution
12、 International License(CC BY 4.0).http:/creativecommons.org/licenses/by/4.0/1.引言引言 随着全球人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折是临床上一种较为常见的髋部骨折，而不稳定性股骨粗隆间骨折的发病比例也在不断攀升，对于老年人的身心健康造成极大的威胁，为了降低老年不稳定性股骨粗隆间骨折的长期卧床并发症及死亡率，因此，外科手段的应用变得更加普遍。而对于老年患者，不稳定型股骨粗隆间骨折的处理更为棘手。因为老年人的身体状态通常比其他人更加虚弱，他们可能并发许多其他的健康问题，所以我们需要认真考虑如何提供最佳的治疗手段。这篇研究旨在
13、通过比较使用PFNA 和 DHS 进行治疗的病例的经验来探讨这种治疗的策略。2.资料与方法资料与方法 本研究回顾性分析我院创伤骨科从 2013 年 1 月至 2022 年 12 月收治的 85 例老年不稳定型股骨粗隆间骨折病例，其中 43 例 PFNA 内固定，另一组 42 例行 DHS 内固定。根据 Evans-Jensen 分型标准，共有31 例 III 型骨折，33 例 IV 型骨折，15 例 V 型骨折，以及 6 例逆粗隆骨折。合并心血管系统疾病 20 例，慢性呼吸系统疾病 10 例，中风后遗症 5 例，糖尿病 18 例。在住院期间，我们将对病人的切口长度、术中时长、出血量、以及术后功
14、能锻炼恢复时长进行详细记录并评估，以确保统计其术后髋关节功能的恢复效果。对患者以上各个指标，运用 SPSS 10 统计分析软件进行分析处理，并最终评估其临床疗效。Open AccessOpen Access胡元斌 等 DOI:10.12677/acm.2023.13102263 16187 临床医学进展 3.结果结果 85 例患者，均得到满意随访。两组病人的入院住院时间没有统计学意义，其平均数分别是 1028 天(14.66 天)和 1130 天(15.43 天)。而术中时长，两组的平均分别是 5295 分钟(66.30 分钟)和 75140 分钟(96.38 分钟)，有统计学意义，这两组的入
15、院住院时间没有明显差别，但是两组的术中时长有明显差别。此外，两组病人的术后测量的切口长度有明显差别，其平均数分别是 35 厘米(4 厘米)和 916 厘米(11.5厘米)。研究结论指出，PFNA 组和 DHS 组手术出血量存在明显差别，前者 50150 ml(85 ml)，而后者的出血量介于 500800 ml(559 ml)。两组的骨折痊愈时间也存在一定的不同，两组患者手术并发症，经过深入研究，我们认为两组患者术后的疾病变化状况存在一定的数据价值(P 0.05)(见表 1，表 2)。Table 1.Intraoperative and postoperative data statistic
16、s of PFNA group and DHS group 表表 1.PFNA 组和 DHS 组术中术后数据统计 项目 PFNA 组(n=43)DHS 组(n=42)P 值 手术时间(min)66.30 96.38 0.05 出血量(ml)85 559 0.05 切口长度(cm)4 11.5 0.05 术后下地康复锻炼时间(d)10.80 45.36 0.05 骨折临床愈合时间(w)12.60 18.18 0.05 并发症 7 13 0.05 中 23(53.5%)23(54.8%)4.讨论讨论 目前，股骨粗隆间骨折的分型主要包含 Evans、Evans-Jensen、以及 AO 三种。其中，
17、Evans 分型可以分为 I 型和 II 型两型，I 型为顺股骨粗隆骨折，由四个亚型组成，其中 I1、I2 两个亚型是稳定性骨折，I3、I4 两个亚型是不稳定性骨折。Evans-Jensen 分型是将 Evans I1-4 型分为 I-V 5 型，其中 I3 型分为 III、IV 两型。AO 分型分为 A1、A2 及 A3 三型骨折。本组资料不稳定型股骨粗隆间骨折采用 Evans-Jensen分型，包括 IIIV 型和逆股骨粗隆骨折。在老年患者中，不稳定型股骨粗隆间骨折临床中逐渐发现有以下缺点：1)患者大多数有心肺脑肾等重要内科合并症，手术风险高，耐受力差，围手术期治疗难度大；2)多数合并骨质
18、疏松或者骨量减少，胡元斌 等 DOI:10.12677/acm.2023.13102263 16188 临床医学进展 骨折固定后内置物与骨之间的把持力低，骨折不稳定，骨折愈合缓慢；3)该类患者保守治疗期间，时间长、并发症多、死亡率高，现实治疗方案优先考虑内固定手术治疗。AO 学派的出现，使得手术内固定技术在股骨粗隆间骨折的诊断和治疗中占据了重要地位1 2，而DHS 具有张力带的效果和动力加压的特性，使得它在稳定性骨折手术的情况下取得了良好的效果，因此DHS 技术已经被公认为稳定性股骨粗隆间骨折治疗中最有效的技术的“金标准”3 4 5 6 7。但缺点是抗旋转能力不足及偏心髓外固定，因此对于逆粗隆
19、间骨折，粗隆下骨折，粗隆顶点粉碎性骨折，DHS内固定不具有优势。采用防旋钉来固定结构可以显著提升 DHS 固定骨折的稳定性和抗旋转性，但是它仍然有一定的偏心固定缺陷。髓外 DHS 固定还存在有手术时间相对较长、出血较多及创伤大6 7 8 9等不足(如图 1，图 2)。较多学者报道6 10，使用 DHS 进行股骨粗隆间骨折内固定手术，稳定性骨折较不稳定行性骨折并发症有统计学意义，有较多的并发症发生，Haidukewych 甚至报道失败率高达 56%。此类骨折病例术后需要更长时间卧床，术后无法及早的运动，因此其康复效果较为有限。本组病例有高达 30.95%发生并发症，优良率仅为 45.2%，也证实
20、此型骨折 DHS 手术治疗效果还不理想。PFNA 固定为微创设计，手术切口小，减少了对骨折断端软组织暴露和骨膜的剥离，所以创伤相对较小。PFNA 为髓内系统，力矩更短，力线更靠近固定材料，所以其具有抗压及抗旋转优点，内固定物更不易发生断裂、短缩及髋内翻畸形(如图 3)。多位学者11 12 13指出，PFNA 为髓内固定，特别是对不稳定性骨折，较髓外系统更稳定；PFNA 固定手术创伤小、出血少，符合微创设计理念，改善了髋关节功能的恢复。但在手术失败需翻修和严重骨质疏松患者中，仍有一定的缺点。Sirmnemacher 等14认为，尤其对于老年骨质疏松患者，当今 PFNA 髓内固定更适合不稳定性股骨
21、粗隆间骨折。Gadegone 15对使用 PFNA 治疗的患者进行随访，并发症发生率在 17%左右。根据 Sadowski 16的研究，在 20 例接受 Figure 1.Male.X-rays were reexamined 6 months after DHS internal fixation were reexamined 6 months after DHS internal fixation 图图 1.男性。行 DHS 手术内固定术后 6 月复查 X 线片 Figure 2.Male.X-rays were reexamined 19 months after DHS intern
22、al fixation 图图 2.男性。行 DHS 手术内固定术后 19 个月复查 X 线片 胡元斌 等 DOI:10.12677/acm.2023.13102263 16189 临床医学进展 Figure 3.Male.X-ray films were reviewed 2 months after PFNA internal fixation 图图 3.男性。行 PFNA 手术内固定术后 2 个月复查 X 线片 髓内钉疗法的逆粗隆间骨折病人中，19 例取得了良好的效果，然而，在 19 例接受动力髁螺钉疗法的 A3型骨折病人中，7 例的结果不尽如人意，其中包括螺钉切开股骨头、钢板断裂以及骨不
23、连等内固定的副作用，其中的失败比例高达 37%。经过对老年人不稳定的股骨粗隆间骨折的回顾性分析，我们得到结论：PFNA 技术有助于缩短术后恢复的过程，大大降低手术出血的数量，同时也有助于减轻病人的疼痛，而且还有助于提高病人的预后，尽管如此，两者的髋关节功能仍然没有明显的变化。因此，对于不稳定型股骨粗隆间骨折，PFNA 手术取得了较好疗效。但是，PFNA 也存在手术操作相对复杂，手术技巧要求高，术中透视次数多，费用高等缺点。总之，对于老年不稳定型股骨粗隆间骨折，髓内固定优于髓外固定。DHS 技术可以用于治疗 I、II型稳定性骨折，而对于 IIIV 型骨折和逆股骨粗隆间骨折，PFNA 内固定技术则
24、是最佳的选择，可以获得更好的治疗效果。近年来，髓内 PFNA 固定已经逐渐替代髓外 DHS 治疗不稳定型股骨粗隆骨折，并取得了较好的临床疗效，尤其是对于老患者。基金项目基金项目 江苏卫生健康职业学院院级科研项目(面上项目)(JKC201942)，南京市医学科技发展项目(面上项目)(YKK17271)。参考文献参考文献 1 程学好,韩江伟,李星江.老年股骨粗隆间骨折患者应用股骨近端防旋髓内钉手术治疗的效果分析J.世界复合医学,2023,9(1):55-58.2 汪大明,胡靖,宋峰,等.股骨近端防旋髓内钉不同手术时机治疗股骨粗隆间骨折临床疗效J.临床军医杂志,2022,50(4):382-385.
25、3 王笑山.股骨近端交锁髓内钉与股骨近端防旋髓内钉内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的临床效果J.医疗装备,2022,35(6):104-106.4 刘健秋,陈学袖,郭文杰.不同髓内钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折预后比较J.深圳中西医结合杂志,2022,32(5):111-114.5 田永新.股骨粗隆间骨折患者应用股骨近端髓内钉固定治疗的临床效果分析J.甘肃科技,2022,38(4):112-114.6 李永升,柯丽秀,赵志明.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉对不稳定型股骨粗隆间骨折患者 SOD、Ang的影响J.河北医药,2020,42(9):1328-1331.7 郑勇,史法见,赵晓龙,等.PF
26、NA 与 DHS+空心钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察J.组织工程与重建外科杂志,2019,15(5):345-348.8 Cheng,T.,Zhang,G.and Zhang,X.(2011)Review:Minimally Invasive versus Conventional Dynamic Hip Screw Fixa-tion in Elderly Patients with Intertrochanteric Fractures:A Systematic Review and Meta-Analysis.Surgical Innovation,胡元斌 等 DOI:10.1
27、2677/acm.2023.13102263 16190 临床医学进展 18,99-105.https:/doi.org/10.1177/1553350611409062 9 Yang,E.,Qureshi,S.,Trokhan,S.,et al.(2011)Gotfried Percutaneous Compression Pating Compared with Sliding Hip Screw Fixation of Intertrochanteric Hip Fractures:A Prospective Randomized Study.The Journal of Bone an
28、d Joint Surgery.American Volume,93,942-947.https:/doi.org/10.2106/JBJS.I.00849 10 Miyamoto,R.G.,Kaplan,K.M.,Levine,B.R.,et al.(2008)Surgical Management of Hip Fractures:An Evidence-Based Review of the Literature.I:Femoral Neck Fractures.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surge-ons,16,596
29、-607.https:/doi.org/10.5435/00124635-200810000-00005 11 徐锦良,黄武全,谭海梅,等.股骨近端抗旋髓内钉与动力髋螺钉对老年不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效及并发症比较J.智慧健康,2022,8(11):64-67.12 胡靖,王林,陈义,宋峰.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的效果及对髋关节功能、生活质量和日常生活能力的影响J.中国老年学杂志,2022,42(12):2918-2920.13 王宗,张亚鹏,刘永.老年股骨粗隆间骨折患者应用防旋股骨近端防旋髓内钉与近端解剖钢板的疗效分析J.临床和实验医学杂志,2021,20(4):414
30、-417.14 Simmermacher,R.K.,Ljungqvist,J.,Bail,H.,et al.(2008)The New Proximal Femoral Nail Antirotation(PFNA)in Daily Practice:Results of a Multicentre Clinical Study.Injury,39,932-939.https:/doi.org/10.1016/j.injury.2008.02.005 15 Gadegone,W.M.and Salphale,Y.S.(2007)Proximal Femoral NailAn Analysis
31、of 100 Cases of Proximal Femoral Fractures with an Average Follow up of 1 Year.International Orthopaedics,31,403-408.https:/doi.org/10.1007/s00264-006-0170-3 16 Sadowski,C.,Lbbeke,A.,Saudan,M.,et al.(2002)Treatment of Reverse Oblique and Transverse Intertrochanteric Fractures with Use of an Intramedullary Nail or a 95 Degrees Screw-Plate:A Prospective,Randomized Study.The Journal of Bone and Joint Surgery.American Volume,84,372-381.https:/doi.org/10.2106/00004623-200203000-00007
