1、胸部胸部CT常规读片常规读片 扬州东方医院 呼吸科 陈国清 胸部影像检查方法 胸部平片：一般筛查 胸部CT：常规检查 增强CT：观察血管、局限病灶 CTA：冠脉成像、肺栓塞 三维成像：气管、食道、血管成像 DSA：冠脉造影、肺栓塞、支扩咯血 MRI：血管成像 PETCT:肿瘤 呼吸科医生的眼睛 CT及X线检查在肺部疾病诊断中的地位非常重要，应用越来越广泛。熟练掌握胸部CT及X线的读片对呼吸科医师有重要的价值。呼吸科医生洞查肺内疾病的眼睛。肺部CTCT检查的意义：检查的意义：确定肺部病变的部位和范围 确定肺部病变的性质 发现常规X线检查难以确定的病灶 协助肺部病变的进一步检查 肺外器官疾病的筛查
2、（食道、心血管、胸廓）肺部肺部CTCT检查的应用：检查的应用：1.肺窗观察肺部低密度病变范围 2.纵隔窗观察肺部实质性病变的范围和性质 3.增强扫描观察病变与心血管的关系 4.高分辨扫描（HRCT）对细小病灶及支气管扩张有重要诊断价值 肺、支气管分叶、分段 正常胸部CT（肺窗）CT定位口诀：独眼能看双上肺，左下还留一点背。对眼能看前后背，双眼能看前和背。嵴角出现能看中舌背，基底干出现就看余下肺。纵隔内的重要脏器纵隔内的重要脏器 正常胸部CT（纵隔窗）肺部基本病变 渗出（exudation）增殖性病变（proliferative lesion）纤维性病变（fibrotic lesion）钙化（c
3、alcification）肿块（mass）空洞与空腔（cavity&intrapulmonary air containing space）影像与疾病 同病异影（same disease,different image）异病同影（different disease,same image）肺部病变的影像表现：密度增高肺部病变的影像表现：密度增高 类型类型 渗出渗出 增殖增殖 纤维化纤维化 钙化钙化 肿块肿块 病理病理 急性急性 炎症炎症 慢性慢性 炎症炎症 慢性炎症慢性炎症 愈合期愈合期 慢性炎症慢性炎症 愈合期愈合期 肿瘤肿瘤 组织组织 影影像像表表现现 形形状状 斑片状斑片状 云絮状云絮状
4、结节状结节状 条索状条索状 斑点状斑点状 圆圆 形形 类圆形类圆形 密密度度 淡薄淡薄 中等中等 较高较高 高高 高高 边边缘缘 模糊模糊 清楚清楚 清晰清晰 锐利锐利 清楚或清楚或 分叶状分叶状 常见病常见病 肺肺 炎炎 肺结核肺结核 肺结核肺结核 肺结核肺结核 肺结核肺结核 肺肺 癌癌 渗出与实变 肺部急性炎症进展至某一阶段，肺泡内气体即被渗出的液体、蛋白及细胞所代替，形成渗出性实变。实变在大体病理上为肺泡内的空气被病理性液体或组织所代替 斑点影病变局限在肺泡内 斑片影病变局限在肺小叶内 大片状淡薄高密度影病变局限在某一肺叶或肺段内为密度较淡较均匀的云絮状影，边缘模糊，与正常肺之间无清晰界
5、限 增殖 肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，为增殖性病变，与周围组织分界清晰 常见于肺结核、各种慢性炎症及肉芽肿病变 粟粒状结节：指4mm以下的小点状结节影，弥散分布 腺泡结节：腺泡范围的实变，直径1-2cm以下(多为47mm),边缘较清楚,呈梅花瓣状的结节 纤维化 局限性纤维化：肺组织被病变破坏后代之以纤维结缔组织病变，较局限对肺功能影响不大 许多疾病可引起如：吸收不全的肺炎、肺脓肿和肺结核 弥漫性纤维化：常广泛累及肺间质，对肺功能影响较大 常见于弥漫性肺间质性肺炎、尘肺、放射性肺炎等 钙化 一般发生在退行性变或坏死组织内，最多见于肺内结核或淋巴结结核愈合后的钙盐沉着 影像表现：边界锐利的
6、致密影 发生的部位、大小、形状各不相同：肺结核钙化多位于两肺尖部，常伴有不规则的肺门淋巴结钙化 错构瘤的钙化呈不规则的“爆米花”样 尘肺时肺门淋巴结呈蛋壳样钙化 肺部病变的影像表现：密度减低肺部病变的影像表现：密度减低 类类 型型 空空 洞洞 (Cavity)空空 腔腔 病病 理理 肺组织坏死液化，经引流支气管排出而形成肺组织坏死液化，经引流支气管排出而形成 肺内腔隙病肺内腔隙病理性扩大理性扩大 无壁空洞无壁空洞 薄壁空洞薄壁空洞 厚壁空洞厚壁空洞 线线表表现现 洞壁洞壁 不完整不完整 3mm光滑光滑 3mm 不规则不规则 1mm菲薄菲薄 液平液平 无无 无无 有有 无无 边界边界 无无 清楚
7、清楚 模糊模糊 清楚清楚 常见病常见病 干酪性肺炎干酪性肺炎 肺结核肺结核 肺脓肿肺脓肿 肺肺 癌癌 肺大泡肺大泡 支支 扩扩 空洞与空腔 空洞：为肺内病变组织发生坏死液化，坏死组织经引流支气管排出而形成 影像表现为大小与形状不同的透明区 见于肺脓肿、肺结核发生干酪样坏死者、支气管肺癌 等 空洞与空腔（1）虫蚀样空洞：又称无壁空洞，是大片坏死组织内的空洞，较小，多发，形态不一，呈虫蚀样。洞壁为坏死 组织形成，见于干酪性肺炎（2）薄壁空洞：洞壁厚度在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成，境界清晰、内壁光滑，多呈圆形，周围很少有实变阴影。多为发生较长时间的空洞，见于肺结核（3）厚壁空洞：洞壁厚
8、度超过3mm，形态不规则，其周围常见密度较高的坏死组织及实变区。内壁凹凸不平或光滑。多为新形成的空洞。见于肺脓肿、肺结核和肺癌 肺部疾病诊断肺部疾病诊断 支气管异物 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 肺结核 肺肿瘤 支气管异物 临床症状-咳嗽、哮鸣、窒息 影像表现-气管异物、支气管异物 支气管扩张症 儿童和青年期多见 多见于双肺下叶、左肺舌叶 先天性和后天性 前者由于支气管壁弹性纤维不足或软骨发育不全 后着主要由于慢性感染、支气管内分泌物淤积及长期咳嗽、肺不张及纤维化外在性牵引 咳嗽、咳痰、咯血是支扩的三大主要症状 支气管扩张症 柱状型：轨道征、印戒征 轨道征：扩张支气管走行与CT检查层面平行 印戒征
9、：扩张支气管走行与检查平面垂直表现为厚壁圆形透亮影，与伴行的肺动脉形成 囊状型：葡萄串状 混合型：念珠状 肺 炎 大叶性肺炎大叶性肺炎 支气管肺炎支气管肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 大叶性肺炎 炎症累及整个肺叶，也可呈肺段分布，主要为细菌感染（肺炎链球菌）渗出在肺泡，很少累积间质。多见于青壮年 临床表现：高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰 病理分四期：充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 大叶性肺炎 充血期影像学无特异表现；实变期密度均匀的致密阴影，形态与累及的肺叶肺段轮廓符合；消散期为多发斑片状阴影 空气支气管征：实变肺组织与含气的支气管相衬托，致密影中可见透亮支气管影 支气管肺炎 亦
10、称小叶性肺炎 病理变化：小支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润以及肺小叶渗出和实变的混合病变 小叶支气管为中心，在支气管和肺泡内产生炎性渗出物，呈散在两侧性分布，也可融合成片 常发生于婴幼儿、老年人或极度衰弱的病人 临床症状较重，高热、咳嗽、泡沫性粘痰或脓痰 支气管肺炎 多位于两肺中下野内、中带 肺纹理增粗、增多、模糊 沿支气管分布的斑点状或斑片状高密度影，边缘淡且模糊不清，可以融合成片状或大片状 间质性肺炎 肺间质炎症肺实质少累及 肺间质肺结缔组织组成的支架和间隙，包括肺泡间隔、小叶间隔、支气管和血管周围组织 细菌或病毒感染 多见于小儿，常继发于麻疹、流行性感冒 病因：如结缔组织病、尘肺、结
11、节病等 间质性肺炎 分布广泛，多累及两侧，肺门附近及肺下叶 肺纹理增多，网状及小结节状影，多呈对称性 肺门及纵隔淋巴结可见增大 X线表现：双肺门区及中下肺野、纹理增粗、模糊，呈网状；肺门结构不清，密度增高，婴幼儿可伴弥漫性肺气肿 CT表现：支气管血管束增粗伴磨玻璃样影；肺门及纵隔淋巴结可增大；双肺野弥漫蜂窝状改变双肺野弥漫蜂窝状改变 肺脓肿 多种化脓性细菌所引起的破坏性疾病 按感染途径分为：吸入性、血源性、附近器官蔓延 发病急剧，高热、寒战、咳嗽（大量浓臭痰）、胸痛等 慢性期：间歇性发热及持续性咳嗽，咳痰，可出现杵状指（趾）肺脓肿 急性化脓期：大片状致密影，均匀边缘模糊，实变中心坏死组织排出，
12、空气进入 脓肿形成期：可见空洞形成，气液平面，内壁光滑，边缘模糊 病变好转期：脓肿空洞内容物及液平逐渐减少，吸收消失，或者留下纤维条索影 如果脓肿引流不畅，治疗不及时，洞壁大量肉芽组织和纤维组织增生、增厚形成慢性肺脓肿 肺结核 结核杆菌在肺内所引起的一种慢性传染病 诊断以临床症状、痰检、胸部X线检查和CT检查 演变复杂，取决于结核菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对结核菌的过敏反应 肺结核-基本病变 渗出性病变 有炎症细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所造成，变化：或好转愈合或进展恶化 增殖性病变 渗出性病变如果早期不吸收，很快产生结核结节，形成肉芽组织，经纤维化愈合 变质性病变 渗出性病变快速发展或
13、相互融合而干酪化形成干酪性肺炎，容易液化形成空洞经支气管播撒，经钙化愈合 肺结核-分型 原发性肺结核（原发综合症）血行播散性肺结核（急性、慢性血播）继发性肺结核（渗出浸润型、干酪型、空洞型）结核性胸膜炎（干性、渗出性）其他肺外结核（肾结核、骨结核、肠结核、结核性脑膜炎）原发综合征 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 血型播散型 粟粒型肺结核粟粒型肺结核 肺肿瘤 原发性支气管肺癌 中央型 周围型 弥漫型 继发性肺肿瘤 肺转移瘤 原发性支气管肺癌 组织学分型鳞癌、腺癌、腺鳞癌、小细胞肺癌、大细胞肺癌、肉瘤样癌 肺癌转移常见肺门纵隔淋巴结、肺内血型转移、远隔转移 临床表现 间断性痰中血丝 咯血、咳嗽、
14、胸痛等 按发生部位分 中央型肺癌 周围型肺癌 弥漫型肺癌 一、中央型肺癌 发生于段及段以上支气管 生长方式:管内型：息肉状或结节状腔内生长 管壁型：沿支气管壁浸润生长 管外型：穿破支气管外膜向肺内生长，周围肿块 一、中央型肺癌 直接征象 肺门肿块-反“S”征。支气管息肉样充盈缺损、不规则狭窄、鼠尾状狭窄、管腔截断。间接征象 阻塞性改变:局限性肺气肿，阻塞性肺炎和肺不张等 转移征象：淋巴转移；胸膜转移、胸壁转移；心包等部位转移 二、周围型肺癌 肺段以下支气管，主要是腺癌 形状：结节状、球形或分叶状肿块 密度：坏死、空洞、空泡征 边缘：毛刺征、胸膜凹陷征 增强扫描：呈密度均匀的强化 转移征像 三、
15、原发性支气管肺癌（弥漫性肺癌）肺内弥漫分布 细支气管肺泡癌 表现为一叶、多叶或两肺多发粟粒大小的结节病灶 肺转移瘤 两肺多发棉球样结节及肿块阴影，密度均匀，大小不一，轮廓清晰，少数为单发 以两肺中、下肺野外带多见 淋巴道转移：两肺门或（和）纵膈淋巴结增大，自肺门向外呈放射状分别的条索状阴影 肺结核是最常与转移瘤鉴别的疾病 胸膜病变 胸腔积液、积气及液气胸 包裹性胸腔积液、积气及液气胸 胸膜肥厚、粘连、钙化 CT检查对胸膜病变的诊断与鉴别诊断有重要意义 胸膜病变 胸腔积液、积气及液气胸 包裹性胸腔积液、积气及液气胸 胸膜肥厚、粘连、钙化 CT检查对胸膜病变的诊断与鉴别诊断有重要意义 胸腔积液 游
16、离性胸腔积液 少量、中等量积液:表现为后胸壁弧形窄带状或新月形液体样密度影，边缘光滑整齐 大量积液:整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门呈软组织影，纵隔向对侧移位 胸腔积液 局限性胸腔积液 包裹性积液：胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连，使积液局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。叶间积液：叶间积液发生在水平裂或斜裂。后者可局限于斜裂的上部或下部。肺下积液：聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。多为单侧，以右侧多见 右侧胸腔少等量积液右侧胸腔少等量积液 左侧胸腔中等量积液左侧胸腔中等量积液 右侧胸腔大等量积液右侧胸腔大等量积液 气胸 多种原因使空气进入胸膜腔内所形成，如外伤、胸部手术及肺内病变等 X线表现：于脏、壁层胸膜之间形成一低密度透亮区。气体量较少时，透亮区呈线状或带状。此区域无肺纹理走行。气体量较多时，此区占据肺野中外带，原正常的肺组织被压缩到内带，呈高密度影 液气胸：胸腔内液体与气体并存，为液气胸 可见于支气管-胸膜瘘、外伤、胸部手术等 X线-为横贯胸腔的气-液体平面；液体量较少时，仅于肋膈角处可见气-液体平面 液气胸 气胸 气胸 肋骨骨折 肋骨三维重建肋骨三维重建 肺栓塞 谢
