1、胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 定义:胸膜腔穿刺术(thoracentesis)是用于检查胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。目目 的的:明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等。大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。向胸腔内注射药物进行治疗。胸腔穿刺术为胸外伤、胸腔积液等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。适应症 1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不
2、具备条件施行胸腔引流术时;或气胸影响呼吸功能者;脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症禁忌症 1、体弱、病情危重难以耐受穿刺者。2、有凝血功能障碍，严重出血倾向患者在未纠正前不宜穿刺。3、有精神疾病或不合作者。4、穿刺部位有炎症病灶。5、对麻醉药过敏。胸腔积液穿刺术胸腔积液穿刺术 术前准备 术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。器械与药物准备：左侧大量气胸 左侧大量胸腔积液 双侧胸腔积液 胸壁表面解剖线1 胸壁表面解剖线2 胸壁表面解剖线3 体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂患者多取坐位。面向
3、椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。臂。穿刺部位 选叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线或腋中线，患侧第7、8肋骨 现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。置管部位置管部位 气胸穿刺术气胸穿刺术穿刺部位 参照胸部透视或拍片结果，穿刺点一般取锁骨中线处第23肋间。置管部位置管部位 置管部位置管部位（引流脓液时，胸腔最低点。）（引流脓液时，胸腔最低点。）操作步骤 术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因3
4、-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。然后可注入适当的抗菌药。抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。抽出的胸液，根据病情
5、需要分别送检。胸腔穿刺术后护理胸腔穿刺术后护理 1、严密观察病情：、严密观察病情：术后前期应尽量卧床休息，嘱病人坚持术后前期应尽量卧床休息，嘱病人坚持氧气吸入，定时监测生命体征，查看穿刺处皮肤周围是否有氧气吸入，定时监测生命体征，查看穿刺处皮肤周围是否有捻音，防止发生皮下气肿形成。主动听取患者的主诉，了解捻音，防止发生皮下气肿形成。主动听取患者的主诉，了解患者是否有心累、气促和呼吸困难等症状，以利于早发现并患者是否有心累、气促和呼吸困难等症状，以利于早发现并发症，予以尽早处理。密切观察并记录引流液的量、颜色、发症，予以尽早处理。密切观察并记录引流液的量、颜色、性质。一般首次放液量性质。一般首次
6、放液量500ml，以后根据病情引流胸水不超，以后根据病情引流胸水不超过过1000ml每日，放液不宜过多过快。每日，放液不宜过多过快。2、疼痛护理：、疼痛护理：中心静脉导管一个重要的特点是置入后一般中心静脉导管一个重要的特点是置入后一般不会引起疼痛，但由于始终有导管插入自己的身体，患者害不会引起疼痛，但由于始终有导管插入自己的身体，患者害怕翻身，咳嗽，可以指导患者在翻身、咳嗽是采取半卧位用怕翻身，咳嗽，可以指导患者在翻身、咳嗽是采取半卧位用手掌轻轻按压穿刺处皮肤，有部分疼痛较敏感的患者，可以手掌轻轻按压穿刺处皮肤，有部分疼痛较敏感的患者，可以通过腹式呼吸减少胸部的活动度，看书、看报、与家人交谈通
7、过腹式呼吸减少胸部的活动度，看书、看报、与家人交谈等物理方法缓解不适，无需作其他处理。必要时给予止痛药。等物理方法缓解不适，无需作其他处理。必要时给予止痛药。胸腔穿刺术后护理胸腔穿刺术后护理 3、引流期间护理：、引流期间护理：防止导管滑脱防止导管滑脱：指导患者在翻：指导患者在翻身活动、更换衣服时要特别小心，防止不慎牵扯将身活动、更换衣服时要特别小心，防止不慎牵扯将导管拔出，平时未进行放液下床活动时，可用扣针导管拔出，平时未进行放液下床活动时，可用扣针将引流袋挂于腰间，防止因重力原因将导管滑脱。将引流袋挂于腰间，防止因重力原因将导管滑脱。置管期间将导管末端置管期间将导管末端u型妥善固定。中心静脉
8、导管型妥善固定。中心静脉导管末端的肝素帽固定在适当的位置，避免睡眠时压迫末端的肝素帽固定在适当的位置，避免睡眠时压迫引起疼痛。引起疼痛。防止导管阻塞防止导管阻塞：中心静脉导管虽然组：中心静脉导管虽然组织相容性好、管壁内光滑、不易发生阻塞、但由于织相容性好、管壁内光滑、不易发生阻塞、但由于其管径小，且恶性胸水比重高、蛋白含量高，也有其管径小，且恶性胸水比重高、蛋白含量高，也有可能发生堵管，因此我们应当在每次放液的末尾，可能发生堵管，因此我们应当在每次放液的末尾，用手从近心端远端挤压导管、防止絮状物太多堵管，用手从近心端远端挤压导管、防止絮状物太多堵管，一旦发生阻塞，可以用生理盐水挤压冲洗。一旦发
9、生阻塞，可以用生理盐水挤压冲洗。胸腔穿刺术后护理胸腔穿刺术后护理 防止继发感染防止继发感染：定时观察穿刺处有无红肿、疼痛、：定时观察穿刺处有无红肿、疼痛、皮温升高等感染迹象，每周更换一次敷料，并于更皮温升高等感染迹象，每周更换一次敷料，并于更换时常规碘伏以穿刺点未中心消毒周围皮肤，范围换时常规碘伏以穿刺点未中心消毒周围皮肤，范围在在10cm以上，在引流时，要始终保持引流袋低于以上，在引流时，要始终保持引流袋低于穿刺点；引流完毕时，要立即扣上滑扣，防止发生穿刺点；引流完毕时，要立即扣上滑扣，防止发生逆行感染。逆行感染。4、饮食护理：由于大量的蛋白质等营养物质通过、饮食护理：由于大量的蛋白质等营养
10、物质通过胸水流失，应指导患者进食高蛋白、高维生素、高胸水流失，应指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量，易消化食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、水热量，易消化食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、水果等，以增强抵抗力及机体修复力。果等，以增强抵抗力及机体修复力。小小问题小小问题 1、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过600ml-1000ml?胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。多见于一次性大量胸腔积液的引流、气胸的闭式引流的初期。2、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、
11、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5m1，或静脉注射葡萄糖液。3、胸腔穿刺时出现胸膜反应的机理 1）生理因素：统计数据表明：）生理因素：统计数据表明：年轻患者年轻患者对刺激的反应敏对刺激的反应敏感感,胸膜反应的发生率明显升高。在胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态空腹状态下行胸腔穿下行胸腔穿刺刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖偏血糖偏低低,机体不易耐受各种刺激有关。机体不易耐受各种刺激有关。2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在）心理因素：由于患
12、者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再紧张和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者。次胸穿者。3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应。准确，反复穿刺常导致胸膜反应。4）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高。况良好者发病率高。5）局麻因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳。）局麻因素：皮肤及
13、壁层胸膜麻醉效果欠佳。4、胸腔穿刺有哪些并发症？除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤等。胸腔闭式引流术 胸腔闭式引流术 1、近年来逐渐在临床广泛使用，部分取代胸腔穿刺。2、可避免对患者反复进行穿刺，减少患者痛苦。可反复胸腔注射药物。3、可快速引流胸腔内液体、气体，减少患者住院时间。4、创伤比胸腔穿刺稍大。胸腔闭式引流（粗管）优点 1、管腔比较粗，不易阻塞，可充分引流。2、适合冲洗、注射药物方便。3、适合结核性、化脓性胸膜炎患者。缺点 手术相对复杂（需要肋间切开、分离及缝合）。创伤、风险较大 胸腔闭式引流（细管）优点 1、操作简单易行。2、创伤小
14、。3、适合恶性胸腔积液患者。缺点 1、管腔较细，容易阻塞。2、不利于胸腔冲洗、注射药物。深静脉置管包（单管）胸腔闭式引流能排除 胸腔内液体或气体，维持 胸膜腔的负压，使肺保持 膨胀状态，使纵隔处在正 常位置。11-36 胸腔闭式引流术的原理胸腔闭式引流术的原理 1、将胸膜腔的气体或液体排出，重建胸膜腔内负压，促使肺复张 2、平衡胸腔两侧的压力，预防纵隔移位及肺萎陷 3、观察引流液的性质、颜色、量，为临床治疗提供依据 胸腔闭式引流术适应症胸腔闭式引流术适应症 1、自发性气胸，肺压缩大于50%者。2、外伤性血、气胸。3、大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者。4、脓胸早期彻底引流
15、，有利于炎症消散和促进肺复张。5、开胸术后引流。胸腔闭式引流方法胸腔闭式引流方法1 1 一一 正压连续排气法：正压连续排气法：将胸腔引流管连接于床旁的单腔水封瓶。将胸腔引流管连接于床旁的单腔水封瓶。适用于闭合性和张力性气胸。适用于闭合性和张力性气胸。二二 持续负压排气法：持续负压排气法：胸腔引流管连接于负压连续排气装置使胸腔内压力胸腔引流管连接于负压连续排气装置使胸腔内压力 保持负压水平（以保持负压水平（以-8 8-12cm12cm水柱为宜）。本方法可水柱为宜）。本方法可 迅速排气，引流胸腔积脓，促使肺复张，使裂口早迅速排气，引流胸腔积脓，促使肺复张，使裂口早 日愈合。日愈合。适用于胸膜腔内压
16、不高而肺仍未复张的气适用于胸膜腔内压不高而肺仍未复张的气 胸，尤其是慢性气胸和多发性气胸。胸，尤其是慢性气胸和多发性气胸。引流装置类型 引流装置引流装置1 1 引流装置引流装置2 2 30304545半卧位，以利半卧位，以利呼吸与引流呼吸与引流 。保持无菌保持无菌,敷料清洁干燥，敷料清洁干燥，一旦渗湿，应立即更换。一旦渗湿，应立即更换。引流瓶应低于胸壁引流口引流瓶应低于胸壁引流口平面平面6060100cm100cm，以防瓶，以防瓶内液体逆流入胸膜腔，造内液体逆流入胸膜腔，造成逆行感染。妥善放置引成逆行感染。妥善放置引流瓶，防止被踢倒。流瓶，防止被踢倒。按规定时间更换引流瓶按规定时间更换引流瓶(24h)(24h)胸腔闭式引流术后护理胸腔闭式引流术后护理1 1 更换或倾倒时更换或倾倒时放无菌生理盐放无菌生理盐水水500ml500ml，并，并作好标记。作好标记。更换或倾倒更换或倾倒时放无菌生时放无菌生理盐水理盐水500ml500ml。做做好好标标记记 做做好好标标记记 保持引流管通畅：保持引流管通畅：半坐卧位 水柱波动 定时挤压 深呼吸运动 翻身活动防止受压、打折、扭曲、脱出。胸腔闭式引流术
