1、Page*胸腔积液胸腔积液 教学查房教学查房 海南省人民医院呼吸内科海南省人民医院呼吸内科 董董 文文 教学要求教学要求 教学目的教学目的 教学重点教学重点 教学难点教学难点 1.熟悉胸腔积液的病因与发病机制；2.掌握胸腔积液的诊断步骤；3.掌握渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断。1.胸腔积液的诊断步骤；2.渗出液及漏出液的鉴别要点 3.渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断 1.良恶性胸腔积液的鉴别；2.新进展内科胸腔镜的临床应用 实习医师汇报病例 病史、症状、体征、辅助检查、初步诊断和治疗情况 管床医师补充 Case ReportCase Report 病史特点 入院情况 诊治思路 中年男性，
2、41岁；主诉“咳嗽、胸痛1个月”现病史：患者1个月前无明显诱因出现干咳，平卧及右侧卧位明显。伴左侧胸痛，深呼吸及咳嗽时明显，不剧烈，无放射痛。无午后低热、盗汗、乏力。无咯血,无胸闷、气促。在当地诊所给予“青霉素及先锋”抗感染治疗5天，症状无好转。体重？。既往史：10余年前患“肺结核”，服用中药治疗约2个月。嗜烟20余年，1包/天。Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊断及治疗思路 查体 T:37.2，P:20次/分，HR:70 次/分，BP:114/65 mmHg，意识清。全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸廓较右侧饱满，左肺呼吸运动较右侧减弱，左下肺叩诊浊音，右肺叩
3、诊清音，双肺未闻及明显干湿罗音。心、腹查体无异常。Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 辅助检查 2016-7-22 澄迈县人民医院胸部CT:左肺结节、条索状阴影，部分钙化，心包少量积液，左侧胸腔中等量积液，部分包裹。Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 初步诊断 左侧胸腔积液查因 治疗思路 第一步第一步：确定有无胸腔积液 第二步第二步是分析积液为漏出液还是渗出液 诊断性穿刺抽液 Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 胸膜穿刺术胸膜穿刺术 禁忌症禁忌症 出血性疾病及体质衰弱、病情危
4、重，难于出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。耐受操作者应慎用。血常规，凝血功能血常规，凝血功能 知情告知与器械准备知情告知与器械准备 穿刺点定位：穿刺点定位：肩胛下角线肩胛下角线79肋间。腋后线肋间。腋后线79肋间。腋中线肋间。腋中线67肋间。肋间。腋前线腋前线56肋肋间。间。包裹性胸腔积液，可结合包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位线及超声波定位进行穿刺进行穿刺 病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部可取半坐卧位，患侧
5、前臂置于枕部 左侧胸腔肩胛线至腋后线第7-10肋间可探及液性暗区，最大前后径约85mm，内见压缩的肺组织 胸水应做哪些检查 10 漏出液漏出液渗出液渗出液外观淡黄色、透明、偶可含有少量血液色较深，透明、微混、混浊、血性比重1.018凝固不凝自凝白细胞500?06/L多形核粒细胞50%红细胞5?09/L可呈淡红色Rivalta 反应阴性阳性蛋白定量30g/L蛋白胸液/血清0.5葡萄糖与血糖相似常不同程度降低PH值7.4不定乳酸脱氢酶LDH200IU/LLDH胸液/血清0.6胸膜活检不做诊断不明时细胞学以间皮细胞和淋巴细胞为主急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主常见疾病充血性心力衰竭、肝硬
6、化和肾病伴低蛋白血症炎症、肿瘤、结核渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别胸水常规 胸水生化：蛋白、ADA、LDH 胸水细胞学 目前认为，用用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达准确率可高达99。该标准包括：（1）胸液蛋白/血清蛋白0.5；（2）胸液LDH/血清LDH0.6；（3）胸液LDH血清正常高限的2/3，只要符合其中一项即可诊断渗出液。注意事项：注意事项：1.该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性胸液鉴别无实际意义。2、该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和L
7、DH的比值。Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 胸水检查结果胸水检查结果 1.透明度 微浊 2.李凡他氏试验(蛋白定性)阳性 3.蛋白定量 49.70 g/L 4.RBC 2700 10E6/L、WBC 3100 10E6/L 5.葡萄糖(GLU)5.42 mmol/L 6.腺苷脱氨酶：65.90 U/L。7.乳酸脱氢酶测定：382.0 U/L。(109-245)血液检查结果血液检查结果 1.乳酸脱氢酶 149.0 U/L 2.血清蛋白 62g/L Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 第二步第二步是分析积液为漏出液
8、还是渗出液 胸液蛋白胸液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.5；胸液胸液LDH/血清血清LDH0.6；胸液胸液LDH血清正常高限的血清正常高限的2/3 渗出液渗出液 Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 问题一 假设抽液或抽气过程中出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细考虑什么原因？如何处理？胸膜反应 1.立即停止胸穿取平卧位 2.注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化 3.症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。4.对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。5.必要时皮下注射11000肾上腺素0.30.5mL,防止休克 Case report
9、Case report 病史特点 入院情况 诊治思路 第三步第三步寻找病因寻找病因 1、结核性胸膜炎？2、类肺炎性胸腔积液？3、恶性胸腔积液？Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 结核性胸腔积液的临床依据结核性胸腔积液的临床依据 血沉、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检 类肺炎性胸腔积液的临床依据类肺炎性胸腔积液的临床依据 血常规、CRP、PCT、胸部CT 恶性胸腔积液的临床依据恶性胸腔积液的临床依据 胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CT Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治
10、思路 问题二 结核菌素试验判断结果的时间是 A:12小时 B:24小时 C:48小时 D:72小时 Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 问题三 结核菌素试验结果判断的标准有哪些结果判断的标准有哪些 1.1.直径小于直径小于5mm5mm，为阴性（一），为阴性（一）2.2.直径在直径在59mm59mm之间，为弱阳性（之间，为弱阳性（+）3.3.直径在直径在1019mm1019mm之间，为阳性（之间，为阳性（+）4.4.直径直径20mm20mm以上或局部有水泡、坏死，为以上或局部有水泡、坏死，为强阳性（强阳性（+）Case reportCase report
11、病史特点 入院情况 诊治思路 问题四:结核菌素试验与与r-干扰素试验比较 在活动性结核病中的诊断意义在活动性结核病中的诊断意义 1.1.敏感性敏感性8686-94%94%，特异性，特异性8989-99%99%2.2.在肝移植术后、艾滋病、血液肿瘤等免疫抑制在肝移植术后、艾滋病、血液肿瘤等免疫抑制患者中，患者中，T T-SPOTSPOT-TBTB阳性率略低于免疫正常组，但阳性率略低于免疫正常组，但仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。3.3.在肺外结核患者诊断中的，敏感性优于结核菌在肺外结核患者诊断中的，敏感性优于结核菌素试验。素试验。4.4.对小于对小
12、于4 4岁儿童，与结核菌素实验比较敏感性岁儿童，与结核菌素实验比较敏感性无优势，美国无优势，美国CDCCDC更推荐结核菌素实验。更推荐结核菌素实验。Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 结核性胸腔积液的临床依据结核性胸腔积液的临床依据 血沉、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检 类肺炎性胸腔积液的临床依据类肺炎性胸腔积液的临床依据 血常规、CRP、PCT、胸部CT 恶性胸腔积液的临床依据恶性胸腔积液的临床依据 胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CT Case reportCase report Case repo
13、rtCase report Case reportCase report Case reportCase report Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 第三步第三步寻找病因寻找病因 1、结核性胸膜炎？2、类肺炎性胸腔积液？3、恶性胸腔积液？Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 胸膜活检 方法 1.非引导闭式胸膜活检术（盲检）2.CT或者B超引导下胸膜活检术 3.内科胸腔镜下胸膜活检术 4.电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery，VATS)下胸膜活检术 5.外科开胸胸膜活检
14、术 Case reportCase report 内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查+胸膜活检术胸膜活检术 问题五 穿刺抽液 内科胸腔镜吸引抽液 抽液 闭式 无气体进入胸腔 胸腔镜 开放 气体可进入胸腔 胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序 胸腔积液胸腔积液 都不符合都不符合：漏出液：漏出液 诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及测胸水蛋白及LDH 符合符合1条及以上条及以上：渗出液：渗出液 治疗原发病：心衰、肾病等治疗原发病：心衰、肾病等 1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.5 2 胸水胸水/血清血清LDH0.6 3 胸水胸水LDH2/3血清血清LDH 查体、胸片、查体、胸片、CT、B超等超等
15、进一步检查进一步检查 胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序 渗出液渗出液 测胸水淀粉测胸水淀粉酶酶、Glu、细胞细胞学、细胞分类、培养、染色学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查检查、结核标志物检查 Glu60mg/dl 恶性胸水恶性胸水 细菌感染细菌感染 类风湿性类风湿性 淀粉酶升高淀粉酶升高 食管破裂食管破裂 胰腺炎性胰腺炎性 恶性胸水恶性胸水 不能诊断不能诊断?考虑肺栓塞考虑肺栓塞（CT、灌注扫描检查灌注扫描检查）否否 治疗肺栓塞治疗肺栓塞 否否 结核标志物结核标志物 抗结核治疗抗结核治疗 症状是否改善症状是否改善 考虑行胸腔镜检查考虑行胸腔镜检查 或开胸胸膜活检或开胸胸膜活检 观观 察察（）（）（）（）是是 是是 复习思考题 1.胸腔积液发生机理有哪些 2.结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别要点？3.结核性胸膜炎使用糖皮质激素的适应证及其原理？4.类肺炎性胸腔积液的处理原则 李绍修主编李绍修主编 张杰主编 感谢聆听！感谢聆听！
